La pancreatitis aguda (PA) es responsable por cerca de 300.000 admisiones anuales en los EEUU [1], y resulta en una inflamación locorregional que puede extenderse a una respuesta inflamatoria sistémica. Entre todos los pacientes con PA, el 15% al 20% desarrollará una pancreatitis aguda grave, con necrosis variable del parénquima pancreático y del tejido blando peripancreático retroperitoneal [2-4].
La pancreatitis necrotizante (PN) y el insulto inflamatorio sistémico asociado, se complica comúnmente con una falla orgánica multisistémica, infección y morbilidad significativa [5,6].
Esas complicaciones a menudo resultan en una estadía hospitalaria prolongada y la necesidad frecuente de intervención y readmisión [5]. Las tasas actuales de mortalidad en la PN permanecen en el 15% al 20% [3,6-8].
El curso de la enfermedad de la PN es frecuentemente percibido como dos fases discretas que se correlacionan con picos de mortalidad: una fase temprana y una fase tardía[9].
La fase temprana se extiende desde el comienzo de la PN hasta 1 o 2 semanas dentro del curso de la enfermedad, y la mortalidad es secundaria a falla orgánica múltiple, que resulta del insulto inflamatorio inducido por la inflamación pancreática [9].
La fase tardía, desde aproximadamente 2 semanas en adelante, se caracteriza por varios meses de larga recuperación, evolución de las complicaciones locales, desarrollo de complicaciones sistémicas, e infección [5,9,10].
La necrosis pancreática afecta a las estructuras vecinas, incluyendo el tejido blando peripancreático, colon, y mesocolon (Fig. 1A) [11]. El involucramiento del mesocolon puede comprometer el flujo sanguíneo colónico, conduciendo a la isquemia y las complicaciones de la isquemia, tales como una necrosis franca, perforación, y/o estenosis isquémica.
La extensión directa de la necrosis pancreática en el colon cercano (Fig. 1B) puede resultar en la formación de una fístula o de una estenosis. El frecuente requerimiento de terapia antibiótica hace a los pacientes con PN susceptibles de desarrollar una colitis por Clostridium difficile [12].
La evolución de la intervención en la PN ha visto un incremento en la colocación percutánea de drenajes [8,13-15], lo que puede alterar el entorno inflamatorio local que rodea el colon, o incluso lesionar directamente al colon.
Las complicaciones colónicas asociadas con la PN, incluyendo isquemia, perforación, estenosis, fístula, y colitis por C. difficile, requieren a menudo un manejo quirúrgico para su tratamiento. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento tempranos son imperativos para obtener resultados óptimos.
Figura 1: Imagen de corte transversal demostrando cómo la necrosis pancreática y peripancreática rodean a las estructuras intraabdominales vecinas (A). La necrosis peripancreática puede extenderse hacia abajo, ya sea por la gotera parietocólica o por la raíz del mesenterio del intestino delgado (B).
En su práctica sobre pancreatitis, los autores de este estudio han observado una incidencia significativa de compromiso colónico en los pacientes con PN. No obstante, la bibliografía disponible relacionada con el compromiso colónico en la PN está limitada a unos pocos reportes o series de casos con bajo volumen [16-18], y se sabe muy poco sobre los factores de riesgo específicos.
Por lo tanto, buscaron determinar la incidencia del compromiso colónico en una serie grande de pacientes y cuantificar su impacto sobre los resultados. Además, se buscó determinar los factores de riesgo potenciales para el desarrollo del compromiso del colon en los pacientes con PN.
Se hipotetizó que los pacientes con compromiso colónico que requieren intervención quirúrgica, en el escenario de una pancreatitis necrotizante, podrían tener peores resultados clínicos que aquellos pacientes con PN sin compromiso del colon.
Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board para una revisión retrospectiva de la base de datos institucional sobre PN, para identificar a todos los pacientes que desarrollaron una complicación colónica durante la PN. Esa base de datos incluye a todos los pacientes con PN tratados en el Indiana University Health University Hospital (IU-UH), entre 2005 y 2017.
Todos los pacientes con PN están incluidos, independientemente de su edad, etiología, o estrategia de tratamiento. Se eligió el punto de corte del 2017 para asegurar la captura de todas las complicaciones a largo plazo, tales como la estenosis colónica.
La pancreatitis aguda y la pancreatitis aguda grave, fueron definidas de acuerdo con la clasificación de Atlanta revisada [9]. La necrosis fue definida como una falta de realce del parénquima pancreático y/o hallazgos de necrosis peripancreática, tales como una colección necrótica aguda, o una necrosis amurallada en las imágenes transversales mejoradas con contraste [9].
El desarrollo de las complicaciones colónicas en todos los pacientes con PN fue evaluado mediante revisión manual retrospectiva, y fue definido basado en las observaciones clínicas de los médicos tratantes, registradas en las notas clínicas, reportes de diagnóstico, y descripción de los hallazgos por parte de los cirujanos al momento de la operación, reportados en los protocolos operatorios. Esas complicaciones incluyeron isquemia, perforación, fístula, estenosis/obstrucción, y colitis por C. difficile.
La perforación fue definida como una violación del espesor total de la pared del colon confinada a la cavidad abdominal, o controlada mediante un drenaje percutáneo colocado previamente. La fístula colocutánea fue definida como una violación del espesor total de la pared del colon con comunicación directa a través del tegumento. Además, se consultaron las notas operatorias para caracterizar el tipo de procedimiento inicial, el tipo de procedimiento en la reoperación, y la localización del compromiso del colon.
Las variables demográficas de interés fueron registradas prospectivamente, e incluyeron edad, sexo, comorbilidades, y etiología de la pancreatitis. Las variables clínicas de interés incluyeron falla orgánica, síndrome de desconexión del conducto pancreático, necrosis pancreática infectada, duración de la PN, readmisión, morbilidad y mortalidad.
La falla orgánica fue definida de acuerdo con el sistema de puntaje modificado de Marshall de disfunción orgánica [9,19].
El síndrome de desconexión del conducto pancreático fue sugerido radiográficamente, y confirmado clínicamente [20,21]. La morbilidad mayor fue definida como complicación de grado III o superior de la clasificación de Clavien-Dindo [22].
La evolución de la estrategia de tratamiento de la necrosis pancreática en la institución de los autores ha sido descrita en detalle en un reporte separado [8]; no obstante, han ocurrido varios cambios durante el período del estudio que merecen mención. En todos los pacientes con PN se utilizó un soporte médico máximo y nutrición enteral temprana, evitando la nutrición parenteral total, siempre que fuera posible.
Entre 2005 y 2006, se usaron antibióticos profilácticos, y esa práctica fue abandonada desde 2007 en adelante. Históricamente, el manejo de la necrosis pancreática fue primariamente quirúrgico. A partir de 2008, el abordaje a la necrosis pancreática evolucionó para aplicar más ampliamente las técnicas mínimamente invasivas, como el primer paso en la intervención para la necrosis.
La estrategia actual de tratamiento en el IU-UH refleja las guías basadas en evidencia publicadas en 2013 por la International Association of Pancreatology, y la American Pancreatic Association.
Se evaluaron las características clínicas para identificar los factores de riesgo, y los resultados fueron revisados para determinar el impacto del compromiso colónico sobre la morbilidad y mortalidad. Las estadísticas descriptivas fueron aplicadas para describir la cohorte de pacientes con complicaciones colónicas, incluyendo número (con porcentaje), media (con error estándar de la media [EEM]), y mediana (con rango).
Para determinar las diferencias entre los grupos, se compararon las variables categóricas utilizando la prueba de chi cuadrado, y las variables continuas fueron comparadas usando la prueba t para muestras independientes. Para identificar los factores independientes de riesgo para el compromiso del colon en la PN, las variables identificadas en el análisis univariable con una P < 0,20 fueron incluidas en un análisis de regresión logística binaria.
Para evaluar el impacto independiente del compromiso colónico en la PN, se emplearon los análisis de regresión logística binaria y de regresión múltiple lineal para los resultados categóricos y continuos, respectivamente.
Las odds ratios (OR) fueron reportadas con intervalo de confianza (IC) del 95%, cuando fue apropiado. Los valores de P < 0,05 fueron aceptados como estadísticamente significativos. Los datos fueron registrados utilizando el programa Microsoft Excel 2018 (Microsoft Inc., Redmond, WA) y analizados con el programa IBM SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY).
> Incidencia, tipo y momento de la complicación
La incidencia de intervención quirúrgica por compromiso colónico en la PN fue del 11% (69/647). Las complicaciones colónicas incluyeron: isquemia (n = 29), perforación (n = 18), fístula (n = 12), estenosis inflamatoria (n = 7), y colitis fulminante por C. difficile (n = 3).
La mediana del tiempo desde el comienzo de la PN hasta la intervención quirúrgica por complicaciones colónicas fue de 44 días (rango: 8-466).
La isquemia, perforación y colitis fulminante por C. difficile, ocurrieron tempranamente en la curva de la enfermedad, mientras que la fístula y la estenosis inflamatoria se desarrollaron de manera retardada.
• Isquemia
La isquemia del colon complicó la PN en 29 pacientes. La mayoría (n = 18) fueron de sexo masculino. La etiología más común fueron la biliar (n = 20) y la alcohólica (n = 6). La isquemia involucró tanto al colon derecho como al izquierdo en 14 pacientes, el colon derecho solamente en 10, y el colon izquierdo solamente en 5 pacientes.
La falla orgánica previa al desarrollo de la isquemia colónica se vio en 21 pacientes. La falla respiratoria se desarrolló en 21 pacientes, la falla renal en 14 pacientes, y la falla cardiovascular en 11 pacientes. La falla sistémica multiorgánica se vio en 17 pacientes que desarrollaron isquemia colónica. En 10 pacientes, el empeoramiento de la insuficiencia cardiovascular fue la presentación clínica dominante de la isquemia colónica.
En los pacientes que desarrollaron isquemia del colon, la trombosis de la vena mesentérica se diagnosticó en 17 (59%). La incidencia de trombosis de la vena mesentérica fue significativamente más alta en pacientes con isquemia colónica, en comparación con los pacientes sin la misma (244/618; 39%; P = 0,04). La trombosis de la vena mesentérica se desarrolló en una media de 14,5 días (EEM: 14,8), antes del desarrollo de la isquemia del colon.
En 14 de 17 pacientes, el diagnóstico de trombosis de la vena mesentérica precedió a la isquemia. En los restantes 3 pacientes, la imagen transversal se realizó sin realce de contraste en el escenario de una lesión renal aguda; en todos esos casos, la trombosis de la vena mesentérica se diagnosticó en la primera imagen de sección transversa, después de la intervención quirúrgica por isquemia colónica.
• Perforación
En 18 pacientes que experimentaron perforación colónica, 9 (50%) tenían un drenaje colocado previamente por vía percutánea. El manejo de la necrosis previa a la perforación incluyó drenaje percutáneo solamente (n = 7), debridamiento pancreático solamente (n = 6), y ambos (n = 2).
Solo 3 pacientes no fueron sometidos a intervención por necrosis antes de la perforación colónica. Ninguno de los pacientes que desarrollaron perforación colónica fue manejado definitivamente de manera no operatoria o con abordajes mínimamente invasivos; todos los pacientes eventualmente fueron sometidos a una intervención quirúrgica.
• Fístula
La fístula colocutánea se desarrolló en 12 pacientes. Un paciente desarrolló una fístula colónica espontánea sin una intervención previa por necrosis; los restantes 11 pacientes fueron sometidos a una intervención por necrosis antes del desarrollo de la fístula.
Cinco pacientes fueron sometidos a drenaje percutáneo seguido de debridamiento pancreático abierto, y 3 pacientes sólo a drenaje percutáneo. Los otros 3 tratamientos fueron debridamientos pancreáticos abiertos seguidos por drenaje percutáneo (n = 1), drenaje percutáneo y posteriormente debridamiento retroperitoneal videoasistido (n =1), y sólo debridamiento pancreático abierto (n = 1).
Ninguno de los pacientes que desarrollaron una fístula colocutánea fue manejado definitivamente no operatoriamente, o con abordajes mínimamente invasivos: todos los pacientes eventualmente fueron sometidos a una intervención quirúrgica.
• Estenosis inflamatoria
La estenosis inflamatoria (Fig. 2) fue diagnosticada en 7 pacientes. En tratamiento fue operatorio en todos ellos. El colon izquierdo estuvo involucrado en 4 pacientes, y el colon derecho en 3 pacientes. Cinco pacientes desarrollaron obstrucción colónica requiriendo colectomía y debridamiento pancreático abierto concomitantemente.
La estenosis inflamatoria se desarrolló después de la colocación percutánea de un drenaje en 1 paciente, y después de un debridamiento pancreático abierto en 1 paciente. En todos los casos, la imagen preoperatoria demostró necrosis peripancreática rodeando el segmento colónico involucrado.
Figura 2: Enema de bario demostrando una estenosis inflamatoria de 11 cm en el colon descendente (flecha), en un paciente con pancreatitis necrotizante
• Colitis por Clostridium difficile
De los 647 pacientes examinados con PN, un total de 65 (10%) fue diagnosticado con una infección por C. difficile (ICD) durante el curso de su enfermedad. Tres pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica por colitis fulminante por C. difficile y 2 murieron secundariamente a una colitis fulminante por C. difficile después de una colectomía abdominal total.
En los 62 pacientes que no requirieron intervención quirúrgica por ICD, 5 fallecieron previo a la resolución de la PN, y esas muertes no fueron atribuibles a la ICD. EL tratamiento médico de la ICD requirió una media de 12,8 días (EEM: 0,6) de antibioticoterapia.
El tratamiento antibiótico fue generalmente oral con metronidazol (n = 30); otros regímenes incluyeron metronidazol oral y vancomicina oral (n = 17), metronidazol intravenoso y vancomicina oral (n = 10), vancomicina oral solamente (n = 4) o metronidazol intravenoso solamente (n = 4). Un análisis en profundidad de la ICD en la PN fue el foco de un análisis discreto que ha sido publicado previamente [12].
> Drenaje percutáneo
Durante el curso de la PN, 216 pacientes (33%) fueron sometidos a un drenaje percutáneo (DP) como el primer paso, o como el manejo definitivo de la necrosis pancreática. Treinta y seis (17%) de esos 216 pacientes sometidos a la colocación de un DP, desarrollaron posteriormente una complicación colónica.
En comparación, 33 de 431 pacientes (8%), que no fueron sometidos a la colocación de un DP, desarrollaron una complicación en el colon. La tasa aumentada de complicaciones colónicas en los pacientes con PN sometidos a la colocación de un DP fue estadísticamente significativa (P = 0,0007).
Los pacientes con PN sometidos a la colocación de un DP tuvieron un riesgo 2,4 veces aumentado de desarrollar una complicación colónica (OR 2,4; 95% IC: 1,5-4,0; P = 0,0007). La evidencia radiográfica u operatoria de que el DP causó una lesión directa en el colon fue evidente en 3 pacientes.
> Localización y manejo
Entre toda la patología colónica, el colon derecho estuvo involucrado en 27 pacientes (39%), y el colon izquierdo en 23 (33%). Todo el colon estuvo involucrado en 18 pacientes (26%). Un paciente (1%) tuvo un compromiso aislado del colon sigmoides.
El manejo quirúrgico inicial de la patología colónica se muestra en la Figura 3. Seis pacientes fueron sometidos a una resección adicional del colon durante la reoperación.
La intervención colónica fue concomitante con el debridamiento pancreático en 39 pacientes (57%), y después del debridamiento pancreático inicial en 25 pacientes (36%).
Cinco pacientes (7%) no requirieron debridamiento pancreático; en ellos, la intervención para la necrosis incluyó sólo DP (n = 3), y tratamiento médico solamente (n = 2).
Aquellos pacientes con PN con compromiso colónico requirieron una media de 5,6 (EEM: 0,5) procedimientos, comparado con 2,3 (EEM: 0,1) procedimientos en los pacientes sin compromiso del colon (P < 0,0001).
El tiempo desde el comienzo de la PN hasta la primera intervención por necrosis, en los pacientes con compromiso colónico, tuvo una media de 35,7 días (EEM: 3,8), y fue significativamente más corto que en los pacientes sin compromiso colónico (94,3 días; EEM: 5,6: P = 0,001).
Figura 3: Operación inicial para el compromiso colónico en la pancreatitis necrotizante
Cuarenta y ocho pacientes (70%) fueron sometidos a una ostomía de derivación. La ostomía fue revertida en 27 pacientes (56%); en 13 pacientes no se hizo la reversión durante el período de seguimiento, y 1 paciente fue sometido a un trasplante multivisceral. La reversión de la ostomía se efectuó a una media de 248,1 días (EEM: 30,2) después de la operación inicial del colon.
> Factores de riesgo
Los factores independientes de riesgo asociados con el compromiso colónico en la PN, en el análisis multivariable incluyeron: tabaquismo (OR 2,0; 95% IC: 1,2-3,4; P = 0,009), enfermedad arterial coronaria (OR 1,9; 95% IC: 1,1-3,7; P = 0,04), e insuficiencia respiratoria (OR 4,7; 95% IC: 1,1-26,3; P = 0,049).
Los pacientes con PN derivados al IU-UH tuvieron 2,3 veces una probabilidad mayor de desarrollar complicaciones colónicas (95% IC: 1,1-5,0; P 0,04), cuando se compararon con los pacientes admitidos directamente.
La falla respiratoria y renal fueron casi 2 veces más comunes en los pacientes con compromiso colónico, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso. La falla cardiovascular fue 3 veces más común en los pacientes con compromiso del colon, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso.
Las complicaciones colónicas se desarrollaron a una media de 56,3 días (EEM: 9,3) después del comienzo de la falla orgánica inicial.
Las fallas respiratoria, renal, y cardiovascular, precedieron al compromiso colónico por una media de 57,7 días (EEM: 5,9), 49,1 días (EEM: 4,8), y 41,9 días (EEM: 12,9), respectivamente. Al momento del diagnóstico de la patología colónica, la falla orgánica estaba presente en 27 pacientes (39%), e incluyó falla respiratoria en 25 (36%), falla renal en 16 (23%), y falla cardiovascular en 12 (17%) pacientes.
> Necrosis infectada
La infección de la necrosis se desarrollo en el 80% de los pacientes con compromiso colónico (n = 55). La necrosis infectada se diagnosticó a una media de 30,8 días (EEM: 6,8) antes del diagnóstico del compromiso del colon. La necrosis infectada se diagnosticó > 24 horas antes del compromiso colónico en 30 pacientes (55%), dentro de las 24 horas en 22 pacientes (40%), y después del compromiso colónico en sólo 3 pacientes (5%).
> Morbilidad
Los pacientes con PN con compromiso colónico tuvieron una morbilidad significativamente aumentada, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso. Tuvieron tasas aumentadas de necrosis infectada, readmisión, y falla orgánica, duración más prolongada de la estadía hospitalaria, mayor cantidad de procedimientos, readmisiones más frecuentes, morbilidad mayor aumentada, y duración más larga de la enfermedad.
En el análisis multivariable, el compromiso colónico en la PN estuvo independientemente asociado con tasas aumentadas de necrosis infectada y readmisión, y mayor cantidad de procedimientos, de readmisiones, de duración de la estadía y de duración de la enfermedad.
> Mortalidad
La mortalidad global en los pacientes con PN con complicación colónica fue del 19% (13 de 69) y estuvo significativamente aumentada cuando se la comparó con los pacientes con PN sin compromiso del colon (44 de 578 pacientes, 8%; P = 0,002).
En el análisis multivariable, el compromiso colónico en la PN no fue un factor independiente de riesgo para la mortalidad (P = 0,29). Se observó mortalidad en 9 pacientes con colitis isquémica (9/29, 31%), 2 pacientes con perforación colónica (2/18, 11%), y 2 pacientes con colitis fulminante por C. difficile (2/3, 67%).
No se observó mortalidad en pacientes con fistula o estenosis inflamatoria del colon. Las causas de mortalidad en los pacientes con PN con compromiso colónico incluyeron falla sistémica multiorgánica atribuible a la patología del colon (n = 6), falla sistémica multiorgánica atribuible a la necrosis pancreática infectada (n = 4), evento cardiopulmonar después del egreso (n = 2), y atrofia fisiológica progresiva con atención hospitalaria (n = 1).
Pocos estudios en la bibliografía pancreática han evaluado las complicaciones colónicas en la PN y, hasta la fecha, ninguna serie de gran volumen ha evaluado la incidencia, tipo, y resultados de esas complicaciones colónicas. El mayor hallazgo de esta serie observacional grande es que la incidencia del compromiso colónico en la PN es sustancial (11%).
Los factores de riesgo para la patología colónica incluyen los antecedentes de tabaquismo y de enfermedad arterial coronaria; aquellos pacientes que desarrollaron falla respiratoria tuvieron el riesgo más alto para el compromiso colónico en la PN.
El involucramiento del colon se distribuyó eventualmente entre el derecho, izquierdo y todo el colon, y más comúnmente consistió en isquemia o perforación. El manejo quirúrgico de las complicaciones colónicas en la PN resultó en un aumento de la morbilidad (96%) y mortalidad (19%).
La patología colónica originándose en la PN ha sido reportada previamente en series de pequeño volumen. Nagpal y col. [16], revisaron retrospectivamente 8 pacientes que requirieron colectomía por compromiso colónico en la PN.
Todas esas operaciones fueron realizadas por isquemia y subsiguiente perforación, y sólo falleció 1 paciente en esa cohorte. Van Minnen y col. [17], reportaron 14 pacientes que fueron sometidos a colectomía por perforación abierta, resultando en una tasa de mortalidad del 78%. El estudio más grande hasta el presente, reportado por Meyer y col. [18], en 1990, examinó 159 pacientes con PN sobre un período de 2 años.
En esa población, la incidencia de compromiso del colon en la PN fue del 6,3%, y sólo 1 paciente sobrevivió. Ninguna de esas pequeñas series de casos fue capaz de brindar detalles tales como el momento o los factores de riesgo para las complicaciones colónicas en la PN.
Los datos del presente estudio sugieren que el compromiso colónico en la PN puede ser sustancialmente más prevalente (11%) que lo que previamente se pensaba. La patología del colon debe ser una consideración clínica en los pacientes con PN, particularmente en aquellos con deterioro clínico.
El momento de las complicaciones colónicas fue variable y dependió del tipo de compromiso del colon en la PN. Por ejemplo, la colitis fulminante por C. difficile, isquemia, y perforación, ocurren tempranamente después del comienzo de la PN, típicamente dentro del primer mes.
La patología más indolente, como la estenosis inflamatoria o la fístula, se presentan de una manera retardada, varios meses dentro del proceso patológico. La mayoría de los pacientes es sometida a colectomía, derivación fecal, y debridamiento pancreático, en la actualidad. No obstante, vale la pena mencionar un subgrupo de pacientes que fracasan en mejorar clínicamente después de intentarse un manejo mínimamente invasivo de la necrosis pancreática con drenaje percutáneo.
En muchos de esos pacientes, se identificó el compromiso del colon en el momento de la "intensificación" del desbridamiento pancreático, y probablemente contribuyó a la mejoría clínica estancada.
Esta visión retrospectiva impide la identificación del DP como un factor de riesgo para las complicaciones colónicas en la PN; sin embargo, las intervenciones mínimamente invasivas para la necrosis no están exentas de riesgo. En el ensayo PANTER, el 14% de los pacientes con PN en la rama de intensificación, fue sometido a una intervención adicional por fístula enterocutánea o perforación [13].
Dado que el campo se mueve hacia un mayor manejo mínimamente invasivo de la necrosis pancreática, las complicaciones colónicas pueden ser más difíciles de identificar, puesto que no siempre son fácilmente evaluadas en las imágenes de corte transverso. Un conocimiento mejorado de los factores de riesgo y el momento de las complicaciones colónicas relacionado con el inicio de la PN, puede ayudar al médico aumentado la sospecha clínica y guiando la evaluación diagnóstica.
Se identificaron varios factores importantes de riesgo para el desarrollo del compromiso colónico en la PN. Los antecedentes de consumo de tabaco o la enfermedad arterial coronaria y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria fueron los que estuvieron más fuertemente asociados con las complicaciones colónicas. El uso de tabaco resulta en cambios microvasculares significativos [23], y la enfermedad arterial coronaria se asocia con enfermedad vascular en otros lugares [24].
Esa información podría sugerir que las complicaciones colónicas están relacionadas con el flujo sanguíneo mesentérico durante la PN, que puede verse interrumpido aún más por la inflamación sistémica y la falla orgánica.
Interesantemente, con esa información se podría predecir que las áreas divisorias del colon se verán más comúnmente afectadas.
No obstante, la isquemia colónica se distribuyó a través de todo el colon; por lo tanto, las colopatías isquémicas probablemente tengan una patogénesis más compleja que el simple estado de bajo flujo.
Otros factores contribuyentes incluyen probablemente una respuesta inflamatoria profunda asociada con la PN, intervenciones previas, trombosis venosa mesentérica, y patrones específicos de necrosis. Un hallazgo interesante es que la incidencia de trombosis de la vena mesentérica fue más alta en los pacientes que desarrollaron isquemia del colon.
El número pequeño de pacientes con trombosis de la vena mesentérica e isquemia colónica en este estudio, impide la posibilidad de recomendar cambios a la estrategia actual de tratamiento de la trombosis de la vena mesentérica en la PN, y la decisión de anticoagular debería hacerse sobre la base de caso por caso.
Los resultados de este estudio documentan una morbilidad mucho más alta en aquellos pacientes con compromiso del colon en la PN, y se asociaron con el doble de incidencia de falla orgánica, mayor tiempo hasta la resolución, readmisiones hospitalarias más frecuentes, mayor cantidad de procedimientos, y duración más prolongada de la enfermedad.
Esta observación lleva a preguntar si la mayor morbilidad vista en los pacientes con PN con compromiso del colon es atribuible a la complicación colónica, o si los pacientes con una PN más grave desarrollan una complicación colónica.
Probablemente ambas manifestaciones son ciertas. La tasa de mortalidad del 19% en los pacientes con PN que desarrollaron complicaciones colónicas es más del doble que la de los pacientes sin compromiso del colon, y resalta la necesidad crítica de un diagnóstico y tratamiento tempranos.
El manejo de la patología del colon en la PN es complejo y depende de cada paciente y el tipo de compromiso colónico. La isquemia, la infección fulminante por C. difficile, y la perforación con peritonitis, demandan una intervención quirúrgica urgente/emergente. Cualquier duda sobre la viabilidad intestinal justifica una operación planificada de “second look”.
El manejo de la fístula colónica requiere un juicio clínico maduro para determinar el momento y tipo de intervención.
De manera similar a la diverticulitis perforada o a la fístula enterocutánea por otras patologías [25-28], los pacientes con PN hemodinámicamente estables, en ausencia de una peritonitis difusa y sepsis, pueden ser tratados inicialmente con antibióticos y/o DP.
Sin embargo, una diferencia importante en los pacientes con PN comprendida en la práctica clínica y destacada en esta serie, es que no es posible el tratamiento definitivo de la perforación o fístula colónica sólo con abordajes mínimamente invasivos. Eso se debe muy probablemente a una combinación de factores, incluyendo la inflamación locorregional y sistémica, mal estado nutricional, perfusión alterada, y la necesidad de debridamiento para la necrosis pancreática, como co-factores en el algoritmo de tratamiento.
La estenosis del colon puede requerir una derivación previamente a la resección definitiva. La evaluación longitudinal del estado clínico del paciente ayudará a determinar a mejor “ventana” para la operación, y debe considerar la optimización nutricional, rehabilitación física, y el momento de la intervención en relación con el manejo de la necrosis.
Sería ideal evaluar la relación entre el compromiso del colon en la PN y el uso de antibióticos o la anticoagulación profiláctica. Dada la naturaleza heterogénea de la PN, el curso prolongado de la enfermedad, las múltiples admisiones hospitalarias, y el frecuente requerimiento de admisión a una institución subaguda, la evaluación del tipo y momento de los antibióticos y de la anticoagulación profiláctica, demostró ser poco práctica retrospectivamente.
Las complicaciones infecciosas se desarrollan frecuentemente, a menudo muchas veces a lo largo del curso de la enfermedad, y la profilaxis del tromboembolismo venoso durante el curso de la PN es altamente dependiente de múltiples factores propios de cada paciente (función renal, complicaciones hemorrágicas, intervención, servicio médico y agudeza, disposición al egreso, etc.).
Esa cantidad de variación entre los sujetos de investigación, prohíbe cualquier análisis estadístico significativo sobre el impacto del uso de antibióticos o la anticoagulación profiláctica en las complicaciones del colon. El momento de la afectación del colon en la PN en relación con los factores de riesgo identificados y los resultados es difícil de precisar con exactitud.
Los registros clínicos, informes radiográficos, y protocolos quirúrgicos, fueron utilizados para identificar a los pacientes con patología colónica en la PN; por lo tanto, los pacientes que desarrollaron patología colónica pero que estuvieron asintomáticos, pueden no haber sido capturados.
Adicionalmente, los pacientes con un rápido deterioro clínico y muerte, en los que no se realizó una intervención quirúrgica, pueden haber tenido una complicación colónica no diagnosticada, tal como una colitis isquémica, una colitis fulminante por C. difficile, o una perforación.
La enema de bario sólo se realizó en los pacientes con síntomas relacionados con estenosis colónica, y es posible que aquellos con una estenosis mínimamente sintomática no fueran identificados en este estudio. La mayor fortaleza de este estudio es el tamaño de la población de pacientes y la habilidad para estimar la incidencia y brindar los potenciales factores de riesgo.
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Conclusión
Los médicos deben ser conscientes de que la afectación del colon en la pancreatitis necrotizante es más común que lo que sugiere la bibliografía actual, y deben sospecharla en los pacientes con deterioro clínico.
Con una alta sospecha, esas complicaciones pueden ser diagnosticadas y tratadas tempranamente, y eso puede mejorar la significativa morbilidad y mortalidad asociadas con el compromiso colónico en las PN.
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Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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Publicado el 28 de marzo de 2022
Incidencia, factores de riesgo y resultados
Compromiso del colon en la pancreatitis necrotizante
Incidencia del compromiso colónico en una serie grande de pacientes y su impacto sobre los resultados.
Autor/a: Maatman TK, Nicolas ME, Roch AM, Lewellen KA, Al-Azzawi HH, Ceppa EP, House MG, Nakeeb A, Schmidt CM, Zyromski NJ
Fuente: Ann Surg 2022; 275(3): 568-575
La pancreatitis aguda (PA) es responsable por cerca de 300.000 admisiones anuales en los EEUU [1], y resulta en una inflamación locorregional que puede extenderse a una respuesta inflamatoria sistémica. Entre todos los pacientes con PA, el 15% al 20% desarrollará una pancreatitis aguda grave, con necrosis variable del parénquima pancreático y del tejido blando peripancreático retroperitoneal [2-4].
Esas complicaciones a menudo resultan en una estadía hospitalaria prolongada y la necesidad frecuente de intervención y readmisión [5]. Las tasas actuales de mortalidad en la PN permanecen en el 15% al 20% [3,6-8].
El curso de la enfermedad de la PN es frecuentemente percibido como dos fases discretas que se correlacionan con picos de mortalidad: una fase temprana y una fase tardía[9].
La fase temprana se extiende desde el comienzo de la PN hasta 1 o 2 semanas dentro del curso de la enfermedad, y la mortalidad es secundaria a falla orgánica múltiple, que resulta del insulto inflamatorio inducido por la inflamación pancreática [9].
La fase tardía, desde aproximadamente 2 semanas en adelante, se caracteriza por varios meses de larga recuperación, evolución de las complicaciones locales, desarrollo de complicaciones sistémicas, e infección [5,9,10].
La necrosis pancreática afecta a las estructuras vecinas, incluyendo el tejido blando peripancreático, colon, y mesocolon (Fig. 1A) [11]. El involucramiento del mesocolon puede comprometer el flujo sanguíneo colónico, conduciendo a la isquemia y las complicaciones de la isquemia, tales como una necrosis franca, perforación, y/o estenosis isquémica.
La extensión directa de la necrosis pancreática en el colon cercano (Fig. 1B) puede resultar en la formación de una fístula o de una estenosis. El frecuente requerimiento de terapia antibiótica hace a los pacientes con PN susceptibles de desarrollar una colitis por Clostridium difficile [12].
La evolución de la intervención en la PN ha visto un incremento en la colocación percutánea de drenajes [8,13-15], lo que puede alterar el entorno inflamatorio local que rodea el colon, o incluso lesionar directamente al colon.
Las complicaciones colónicas asociadas con la PN, incluyendo isquemia, perforación, estenosis, fístula, y colitis por C. difficile, requieren a menudo un manejo quirúrgico para su tratamiento. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento tempranos son imperativos para obtener resultados óptimos.
Figura 1: Imagen de corte transversal demostrando cómo la necrosis pancreática y peripancreática rodean a las estructuras intraabdominales vecinas (A). La necrosis peripancreática puede extenderse hacia abajo, ya sea por la gotera parietocólica o por la raíz del mesenterio del intestino delgado (B).
En su práctica sobre pancreatitis, los autores de este estudio han observado una incidencia significativa de compromiso colónico en los pacientes con PN. No obstante, la bibliografía disponible relacionada con el compromiso colónico en la PN está limitada a unos pocos reportes o series de casos con bajo volumen [16-18], y se sabe muy poco sobre los factores de riesgo específicos.
Por lo tanto, buscaron determinar la incidencia del compromiso colónico en una serie grande de pacientes y cuantificar su impacto sobre los resultados. Además, se buscó determinar los factores de riesgo potenciales para el desarrollo del compromiso del colon en los pacientes con PN.
Se hipotetizó que los pacientes con compromiso colónico que requieren intervención quirúrgica, en el escenario de una pancreatitis necrotizante, podrían tener peores resultados clínicos que aquellos pacientes con PN sin compromiso del colon.
Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board para una revisión retrospectiva de la base de datos institucional sobre PN, para identificar a todos los pacientes que desarrollaron una complicación colónica durante la PN. Esa base de datos incluye a todos los pacientes con PN tratados en el Indiana University Health University Hospital (IU-UH), entre 2005 y 2017.
Todos los pacientes con PN están incluidos, independientemente de su edad, etiología, o estrategia de tratamiento. Se eligió el punto de corte del 2017 para asegurar la captura de todas las complicaciones a largo plazo, tales como la estenosis colónica.
La pancreatitis aguda y la pancreatitis aguda grave, fueron definidas de acuerdo con la clasificación de Atlanta revisada [9]. La necrosis fue definida como una falta de realce del parénquima pancreático y/o hallazgos de necrosis peripancreática, tales como una colección necrótica aguda, o una necrosis amurallada en las imágenes transversales mejoradas con contraste [9].
El desarrollo de las complicaciones colónicas en todos los pacientes con PN fue evaluado mediante revisión manual retrospectiva, y fue definido basado en las observaciones clínicas de los médicos tratantes, registradas en las notas clínicas, reportes de diagnóstico, y descripción de los hallazgos por parte de los cirujanos al momento de la operación, reportados en los protocolos operatorios. Esas complicaciones incluyeron isquemia, perforación, fístula, estenosis/obstrucción, y colitis por C. difficile.
La perforación fue definida como una violación del espesor total de la pared del colon confinada a la cavidad abdominal, o controlada mediante un drenaje percutáneo colocado previamente. La fístula colocutánea fue definida como una violación del espesor total de la pared del colon con comunicación directa a través del tegumento. Además, se consultaron las notas operatorias para caracterizar el tipo de procedimiento inicial, el tipo de procedimiento en la reoperación, y la localización del compromiso del colon.
Las variables demográficas de interés fueron registradas prospectivamente, e incluyeron edad, sexo, comorbilidades, y etiología de la pancreatitis. Las variables clínicas de interés incluyeron falla orgánica, síndrome de desconexión del conducto pancreático, necrosis pancreática infectada, duración de la PN, readmisión, morbilidad y mortalidad.
La falla orgánica fue definida de acuerdo con el sistema de puntaje modificado de Marshall de disfunción orgánica [9,19].
El síndrome de desconexión del conducto pancreático fue sugerido radiográficamente, y confirmado clínicamente [20,21]. La morbilidad mayor fue definida como complicación de grado III o superior de la clasificación de Clavien-Dindo [22].
La evolución de la estrategia de tratamiento de la necrosis pancreática en la institución de los autores ha sido descrita en detalle en un reporte separado [8]; no obstante, han ocurrido varios cambios durante el período del estudio que merecen mención. En todos los pacientes con PN se utilizó un soporte médico máximo y nutrición enteral temprana, evitando la nutrición parenteral total, siempre que fuera posible.
Entre 2005 y 2006, se usaron antibióticos profilácticos, y esa práctica fue abandonada desde 2007 en adelante. Históricamente, el manejo de la necrosis pancreática fue primariamente quirúrgico. A partir de 2008, el abordaje a la necrosis pancreática evolucionó para aplicar más ampliamente las técnicas mínimamente invasivas, como el primer paso en la intervención para la necrosis.
Se evaluaron las características clínicas para identificar los factores de riesgo, y los resultados fueron revisados para determinar el impacto del compromiso colónico sobre la morbilidad y mortalidad. Las estadísticas descriptivas fueron aplicadas para describir la cohorte de pacientes con complicaciones colónicas, incluyendo número (con porcentaje), media (con error estándar de la media [EEM]), y mediana (con rango).
Para determinar las diferencias entre los grupos, se compararon las variables categóricas utilizando la prueba de chi cuadrado, y las variables continuas fueron comparadas usando la prueba t para muestras independientes. Para identificar los factores independientes de riesgo para el compromiso del colon en la PN, las variables identificadas en el análisis univariable con una P < 0,20 fueron incluidas en un análisis de regresión logística binaria.
Para evaluar el impacto independiente del compromiso colónico en la PN, se emplearon los análisis de regresión logística binaria y de regresión múltiple lineal para los resultados categóricos y continuos, respectivamente.
Las odds ratios (OR) fueron reportadas con intervalo de confianza (IC) del 95%, cuando fue apropiado. Los valores de P < 0,05 fueron aceptados como estadísticamente significativos. Los datos fueron registrados utilizando el programa Microsoft Excel 2018 (Microsoft Inc., Redmond, WA) y analizados con el programa IBM SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY).
> Incidencia, tipo y momento de la complicación
La incidencia de intervención quirúrgica por compromiso colónico en la PN fue del 11% (69/647). Las complicaciones colónicas incluyeron: isquemia (n = 29), perforación (n = 18), fístula (n = 12), estenosis inflamatoria (n = 7), y colitis fulminante por C. difficile (n = 3).
La mediana del tiempo desde el comienzo de la PN hasta la intervención quirúrgica por complicaciones colónicas fue de 44 días (rango: 8-466).
La isquemia, perforación y colitis fulminante por C. difficile, ocurrieron tempranamente en la curva de la enfermedad, mientras que la fístula y la estenosis inflamatoria se desarrollaron de manera retardada.
• Isquemia
La isquemia del colon complicó la PN en 29 pacientes. La mayoría (n = 18) fueron de sexo masculino. La etiología más común fueron la biliar (n = 20) y la alcohólica (n = 6). La isquemia involucró tanto al colon derecho como al izquierdo en 14 pacientes, el colon derecho solamente en 10, y el colon izquierdo solamente en 5 pacientes.
La falla orgánica previa al desarrollo de la isquemia colónica se vio en 21 pacientes. La falla respiratoria se desarrolló en 21 pacientes, la falla renal en 14 pacientes, y la falla cardiovascular en 11 pacientes. La falla sistémica multiorgánica se vio en 17 pacientes que desarrollaron isquemia colónica. En 10 pacientes, el empeoramiento de la insuficiencia cardiovascular fue la presentación clínica dominante de la isquemia colónica.
En los pacientes que desarrollaron isquemia del colon, la trombosis de la vena mesentérica se diagnosticó en 17 (59%). La incidencia de trombosis de la vena mesentérica fue significativamente más alta en pacientes con isquemia colónica, en comparación con los pacientes sin la misma (244/618; 39%; P = 0,04). La trombosis de la vena mesentérica se desarrolló en una media de 14,5 días (EEM: 14,8), antes del desarrollo de la isquemia del colon.
En 14 de 17 pacientes, el diagnóstico de trombosis de la vena mesentérica precedió a la isquemia. En los restantes 3 pacientes, la imagen transversal se realizó sin realce de contraste en el escenario de una lesión renal aguda; en todos esos casos, la trombosis de la vena mesentérica se diagnosticó en la primera imagen de sección transversa, después de la intervención quirúrgica por isquemia colónica.
• Perforación
En 18 pacientes que experimentaron perforación colónica, 9 (50%) tenían un drenaje colocado previamente por vía percutánea. El manejo de la necrosis previa a la perforación incluyó drenaje percutáneo solamente (n = 7), debridamiento pancreático solamente (n = 6), y ambos (n = 2).
Solo 3 pacientes no fueron sometidos a intervención por necrosis antes de la perforación colónica. Ninguno de los pacientes que desarrollaron perforación colónica fue manejado definitivamente de manera no operatoria o con abordajes mínimamente invasivos; todos los pacientes eventualmente fueron sometidos a una intervención quirúrgica.
• Fístula
La fístula colocutánea se desarrolló en 12 pacientes. Un paciente desarrolló una fístula colónica espontánea sin una intervención previa por necrosis; los restantes 11 pacientes fueron sometidos a una intervención por necrosis antes del desarrollo de la fístula.
Cinco pacientes fueron sometidos a drenaje percutáneo seguido de debridamiento pancreático abierto, y 3 pacientes sólo a drenaje percutáneo. Los otros 3 tratamientos fueron debridamientos pancreáticos abiertos seguidos por drenaje percutáneo (n = 1), drenaje percutáneo y posteriormente debridamiento retroperitoneal videoasistido (n =1), y sólo debridamiento pancreático abierto (n = 1).
Ninguno de los pacientes que desarrollaron una fístula colocutánea fue manejado definitivamente no operatoriamente, o con abordajes mínimamente invasivos: todos los pacientes eventualmente fueron sometidos a una intervención quirúrgica.
• Estenosis inflamatoria
La estenosis inflamatoria (Fig. 2) fue diagnosticada en 7 pacientes. En tratamiento fue operatorio en todos ellos. El colon izquierdo estuvo involucrado en 4 pacientes, y el colon derecho en 3 pacientes. Cinco pacientes desarrollaron obstrucción colónica requiriendo colectomía y debridamiento pancreático abierto concomitantemente.
La estenosis inflamatoria se desarrolló después de la colocación percutánea de un drenaje en 1 paciente, y después de un debridamiento pancreático abierto en 1 paciente. En todos los casos, la imagen preoperatoria demostró necrosis peripancreática rodeando el segmento colónico involucrado.
Figura 2: Enema de bario demostrando una estenosis inflamatoria de 11 cm en el colon descendente (flecha), en un paciente con pancreatitis necrotizante
• Colitis por Clostridium difficile
De los 647 pacientes examinados con PN, un total de 65 (10%) fue diagnosticado con una infección por C. difficile (ICD) durante el curso de su enfermedad. Tres pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica por colitis fulminante por C. difficile y 2 murieron secundariamente a una colitis fulminante por C. difficile después de una colectomía abdominal total.
En los 62 pacientes que no requirieron intervención quirúrgica por ICD, 5 fallecieron previo a la resolución de la PN, y esas muertes no fueron atribuibles a la ICD. EL tratamiento médico de la ICD requirió una media de 12,8 días (EEM: 0,6) de antibioticoterapia.
El tratamiento antibiótico fue generalmente oral con metronidazol (n = 30); otros regímenes incluyeron metronidazol oral y vancomicina oral (n = 17), metronidazol intravenoso y vancomicina oral (n = 10), vancomicina oral solamente (n = 4) o metronidazol intravenoso solamente (n = 4). Un análisis en profundidad de la ICD en la PN fue el foco de un análisis discreto que ha sido publicado previamente [12].
> Drenaje percutáneo
Durante el curso de la PN, 216 pacientes (33%) fueron sometidos a un drenaje percutáneo (DP) como el primer paso, o como el manejo definitivo de la necrosis pancreática. Treinta y seis (17%) de esos 216 pacientes sometidos a la colocación de un DP, desarrollaron posteriormente una complicación colónica.
En comparación, 33 de 431 pacientes (8%), que no fueron sometidos a la colocación de un DP, desarrollaron una complicación en el colon. La tasa aumentada de complicaciones colónicas en los pacientes con PN sometidos a la colocación de un DP fue estadísticamente significativa (P = 0,0007).
Los pacientes con PN sometidos a la colocación de un DP tuvieron un riesgo 2,4 veces aumentado de desarrollar una complicación colónica (OR 2,4; 95% IC: 1,5-4,0; P = 0,0007). La evidencia radiográfica u operatoria de que el DP causó una lesión directa en el colon fue evidente en 3 pacientes.
> Localización y manejo
Entre toda la patología colónica, el colon derecho estuvo involucrado en 27 pacientes (39%), y el colon izquierdo en 23 (33%). Todo el colon estuvo involucrado en 18 pacientes (26%). Un paciente (1%) tuvo un compromiso aislado del colon sigmoides.
El manejo quirúrgico inicial de la patología colónica se muestra en la Figura 3. Seis pacientes fueron sometidos a una resección adicional del colon durante la reoperación.
La intervención colónica fue concomitante con el debridamiento pancreático en 39 pacientes (57%), y después del debridamiento pancreático inicial en 25 pacientes (36%).
Cinco pacientes (7%) no requirieron debridamiento pancreático; en ellos, la intervención para la necrosis incluyó sólo DP (n = 3), y tratamiento médico solamente (n = 2).
Aquellos pacientes con PN con compromiso colónico requirieron una media de 5,6 (EEM: 0,5) procedimientos, comparado con 2,3 (EEM: 0,1) procedimientos en los pacientes sin compromiso del colon (P < 0,0001).
El tiempo desde el comienzo de la PN hasta la primera intervención por necrosis, en los pacientes con compromiso colónico, tuvo una media de 35,7 días (EEM: 3,8), y fue significativamente más corto que en los pacientes sin compromiso colónico (94,3 días; EEM: 5,6: P = 0,001).
Figura 3: Operación inicial para el compromiso colónico en la pancreatitis necrotizante
Cuarenta y ocho pacientes (70%) fueron sometidos a una ostomía de derivación. La ostomía fue revertida en 27 pacientes (56%); en 13 pacientes no se hizo la reversión durante el período de seguimiento, y 1 paciente fue sometido a un trasplante multivisceral. La reversión de la ostomía se efectuó a una media de 248,1 días (EEM: 30,2) después de la operación inicial del colon.
> Factores de riesgo
Los factores independientes de riesgo asociados con el compromiso colónico en la PN, en el análisis multivariable incluyeron: tabaquismo (OR 2,0; 95% IC: 1,2-3,4; P = 0,009), enfermedad arterial coronaria (OR 1,9; 95% IC: 1,1-3,7; P = 0,04), e insuficiencia respiratoria (OR 4,7; 95% IC: 1,1-26,3; P = 0,049).
Los pacientes con PN derivados al IU-UH tuvieron 2,3 veces una probabilidad mayor de desarrollar complicaciones colónicas (95% IC: 1,1-5,0; P 0,04), cuando se compararon con los pacientes admitidos directamente.
La falla respiratoria y renal fueron casi 2 veces más comunes en los pacientes con compromiso colónico, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso. La falla cardiovascular fue 3 veces más común en los pacientes con compromiso del colon, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso.
Las fallas respiratoria, renal, y cardiovascular, precedieron al compromiso colónico por una media de 57,7 días (EEM: 5,9), 49,1 días (EEM: 4,8), y 41,9 días (EEM: 12,9), respectivamente. Al momento del diagnóstico de la patología colónica, la falla orgánica estaba presente en 27 pacientes (39%), e incluyó falla respiratoria en 25 (36%), falla renal en 16 (23%), y falla cardiovascular en 12 (17%) pacientes.
> Necrosis infectada
La infección de la necrosis se desarrollo en el 80% de los pacientes con compromiso colónico (n = 55). La necrosis infectada se diagnosticó a una media de 30,8 días (EEM: 6,8) antes del diagnóstico del compromiso del colon. La necrosis infectada se diagnosticó > 24 horas antes del compromiso colónico en 30 pacientes (55%), dentro de las 24 horas en 22 pacientes (40%), y después del compromiso colónico en sólo 3 pacientes (5%).
> Morbilidad
Los pacientes con PN con compromiso colónico tuvieron una morbilidad significativamente aumentada, cuando se los comparó con aquellos sin compromiso. Tuvieron tasas aumentadas de necrosis infectada, readmisión, y falla orgánica, duración más prolongada de la estadía hospitalaria, mayor cantidad de procedimientos, readmisiones más frecuentes, morbilidad mayor aumentada, y duración más larga de la enfermedad.
En el análisis multivariable, el compromiso colónico en la PN estuvo independientemente asociado con tasas aumentadas de necrosis infectada y readmisión, y mayor cantidad de procedimientos, de readmisiones, de duración de la estadía y de duración de la enfermedad.
> Mortalidad
La mortalidad global en los pacientes con PN con complicación colónica fue del 19% (13 de 69) y estuvo significativamente aumentada cuando se la comparó con los pacientes con PN sin compromiso del colon (44 de 578 pacientes, 8%; P = 0,002).
En el análisis multivariable, el compromiso colónico en la PN no fue un factor independiente de riesgo para la mortalidad (P = 0,29). Se observó mortalidad en 9 pacientes con colitis isquémica (9/29, 31%), 2 pacientes con perforación colónica (2/18, 11%), y 2 pacientes con colitis fulminante por C. difficile (2/3, 67%).
No se observó mortalidad en pacientes con fistula o estenosis inflamatoria del colon. Las causas de mortalidad en los pacientes con PN con compromiso colónico incluyeron falla sistémica multiorgánica atribuible a la patología del colon (n = 6), falla sistémica multiorgánica atribuible a la necrosis pancreática infectada (n = 4), evento cardiopulmonar después del egreso (n = 2), y atrofia fisiológica progresiva con atención hospitalaria (n = 1).
Pocos estudios en la bibliografía pancreática han evaluado las complicaciones colónicas en la PN y, hasta la fecha, ninguna serie de gran volumen ha evaluado la incidencia, tipo, y resultados de esas complicaciones colónicas. El mayor hallazgo de esta serie observacional grande es que la incidencia del compromiso colónico en la PN es sustancial (11%).
Los factores de riesgo para la patología colónica incluyen los antecedentes de tabaquismo y de enfermedad arterial coronaria; aquellos pacientes que desarrollaron falla respiratoria tuvieron el riesgo más alto para el compromiso colónico en la PN.
El involucramiento del colon se distribuyó eventualmente entre el derecho, izquierdo y todo el colon, y más comúnmente consistió en isquemia o perforación. El manejo quirúrgico de las complicaciones colónicas en la PN resultó en un aumento de la morbilidad (96%) y mortalidad (19%).
La patología colónica originándose en la PN ha sido reportada previamente en series de pequeño volumen. Nagpal y col. [16], revisaron retrospectivamente 8 pacientes que requirieron colectomía por compromiso colónico en la PN.
Todas esas operaciones fueron realizadas por isquemia y subsiguiente perforación, y sólo falleció 1 paciente en esa cohorte. Van Minnen y col. [17], reportaron 14 pacientes que fueron sometidos a colectomía por perforación abierta, resultando en una tasa de mortalidad del 78%. El estudio más grande hasta el presente, reportado por Meyer y col. [18], en 1990, examinó 159 pacientes con PN sobre un período de 2 años.
En esa población, la incidencia de compromiso del colon en la PN fue del 6,3%, y sólo 1 paciente sobrevivió. Ninguna de esas pequeñas series de casos fue capaz de brindar detalles tales como el momento o los factores de riesgo para las complicaciones colónicas en la PN.
Los datos del presente estudio sugieren que el compromiso colónico en la PN puede ser sustancialmente más prevalente (11%) que lo que previamente se pensaba. La patología del colon debe ser una consideración clínica en los pacientes con PN, particularmente en aquellos con deterioro clínico.
El momento de las complicaciones colónicas fue variable y dependió del tipo de compromiso del colon en la PN. Por ejemplo, la colitis fulminante por C. difficile, isquemia, y perforación, ocurren tempranamente después del comienzo de la PN, típicamente dentro del primer mes.
La patología más indolente, como la estenosis inflamatoria o la fístula, se presentan de una manera retardada, varios meses dentro del proceso patológico. La mayoría de los pacientes es sometida a colectomía, derivación fecal, y debridamiento pancreático, en la actualidad. No obstante, vale la pena mencionar un subgrupo de pacientes que fracasan en mejorar clínicamente después de intentarse un manejo mínimamente invasivo de la necrosis pancreática con drenaje percutáneo.
En muchos de esos pacientes, se identificó el compromiso del colon en el momento de la "intensificación" del desbridamiento pancreático, y probablemente contribuyó a la mejoría clínica estancada.
Esta visión retrospectiva impide la identificación del DP como un factor de riesgo para las complicaciones colónicas en la PN; sin embargo, las intervenciones mínimamente invasivas para la necrosis no están exentas de riesgo. En el ensayo PANTER, el 14% de los pacientes con PN en la rama de intensificación, fue sometido a una intervención adicional por fístula enterocutánea o perforación [13].
Dado que el campo se mueve hacia un mayor manejo mínimamente invasivo de la necrosis pancreática, las complicaciones colónicas pueden ser más difíciles de identificar, puesto que no siempre son fácilmente evaluadas en las imágenes de corte transverso. Un conocimiento mejorado de los factores de riesgo y el momento de las complicaciones colónicas relacionado con el inicio de la PN, puede ayudar al médico aumentado la sospecha clínica y guiando la evaluación diagnóstica.
Se identificaron varios factores importantes de riesgo para el desarrollo del compromiso colónico en la PN. Los antecedentes de consumo de tabaco o la enfermedad arterial coronaria y el desarrollo de una insuficiencia respiratoria fueron los que estuvieron más fuertemente asociados con las complicaciones colónicas. El uso de tabaco resulta en cambios microvasculares significativos [23], y la enfermedad arterial coronaria se asocia con enfermedad vascular en otros lugares [24].
Esa información podría sugerir que las complicaciones colónicas están relacionadas con el flujo sanguíneo mesentérico durante la PN, que puede verse interrumpido aún más por la inflamación sistémica y la falla orgánica.
Interesantemente, con esa información se podría predecir que las áreas divisorias del colon se verán más comúnmente afectadas.
Otros factores contribuyentes incluyen probablemente una respuesta inflamatoria profunda asociada con la PN, intervenciones previas, trombosis venosa mesentérica, y patrones específicos de necrosis. Un hallazgo interesante es que la incidencia de trombosis de la vena mesentérica fue más alta en los pacientes que desarrollaron isquemia del colon.
El número pequeño de pacientes con trombosis de la vena mesentérica e isquemia colónica en este estudio, impide la posibilidad de recomendar cambios a la estrategia actual de tratamiento de la trombosis de la vena mesentérica en la PN, y la decisión de anticoagular debería hacerse sobre la base de caso por caso.
Los resultados de este estudio documentan una morbilidad mucho más alta en aquellos pacientes con compromiso del colon en la PN, y se asociaron con el doble de incidencia de falla orgánica, mayor tiempo hasta la resolución, readmisiones hospitalarias más frecuentes, mayor cantidad de procedimientos, y duración más prolongada de la enfermedad.
Esta observación lleva a preguntar si la mayor morbilidad vista en los pacientes con PN con compromiso del colon es atribuible a la complicación colónica, o si los pacientes con una PN más grave desarrollan una complicación colónica.
Probablemente ambas manifestaciones son ciertas. La tasa de mortalidad del 19% en los pacientes con PN que desarrollaron complicaciones colónicas es más del doble que la de los pacientes sin compromiso del colon, y resalta la necesidad crítica de un diagnóstico y tratamiento tempranos.
El manejo de la patología del colon en la PN es complejo y depende de cada paciente y el tipo de compromiso colónico. La isquemia, la infección fulminante por C. difficile, y la perforación con peritonitis, demandan una intervención quirúrgica urgente/emergente. Cualquier duda sobre la viabilidad intestinal justifica una operación planificada de “second look”.
De manera similar a la diverticulitis perforada o a la fístula enterocutánea por otras patologías [25-28], los pacientes con PN hemodinámicamente estables, en ausencia de una peritonitis difusa y sepsis, pueden ser tratados inicialmente con antibióticos y/o DP.
Sin embargo, una diferencia importante en los pacientes con PN comprendida en la práctica clínica y destacada en esta serie, es que no es posible el tratamiento definitivo de la perforación o fístula colónica sólo con abordajes mínimamente invasivos. Eso se debe muy probablemente a una combinación de factores, incluyendo la inflamación locorregional y sistémica, mal estado nutricional, perfusión alterada, y la necesidad de debridamiento para la necrosis pancreática, como co-factores en el algoritmo de tratamiento.
La estenosis del colon puede requerir una derivación previamente a la resección definitiva. La evaluación longitudinal del estado clínico del paciente ayudará a determinar a mejor “ventana” para la operación, y debe considerar la optimización nutricional, rehabilitación física, y el momento de la intervención en relación con el manejo de la necrosis.
Sería ideal evaluar la relación entre el compromiso del colon en la PN y el uso de antibióticos o la anticoagulación profiláctica. Dada la naturaleza heterogénea de la PN, el curso prolongado de la enfermedad, las múltiples admisiones hospitalarias, y el frecuente requerimiento de admisión a una institución subaguda, la evaluación del tipo y momento de los antibióticos y de la anticoagulación profiláctica, demostró ser poco práctica retrospectivamente.
Las complicaciones infecciosas se desarrollan frecuentemente, a menudo muchas veces a lo largo del curso de la enfermedad, y la profilaxis del tromboembolismo venoso durante el curso de la PN es altamente dependiente de múltiples factores propios de cada paciente (función renal, complicaciones hemorrágicas, intervención, servicio médico y agudeza, disposición al egreso, etc.).
Esa cantidad de variación entre los sujetos de investigación, prohíbe cualquier análisis estadístico significativo sobre el impacto del uso de antibióticos o la anticoagulación profiláctica en las complicaciones del colon. El momento de la afectación del colon en la PN en relación con los factores de riesgo identificados y los resultados es difícil de precisar con exactitud.
Los registros clínicos, informes radiográficos, y protocolos quirúrgicos, fueron utilizados para identificar a los pacientes con patología colónica en la PN; por lo tanto, los pacientes que desarrollaron patología colónica pero que estuvieron asintomáticos, pueden no haber sido capturados.
Adicionalmente, los pacientes con un rápido deterioro clínico y muerte, en los que no se realizó una intervención quirúrgica, pueden haber tenido una complicación colónica no diagnosticada, tal como una colitis isquémica, una colitis fulminante por C. difficile, o una perforación.
La enema de bario sólo se realizó en los pacientes con síntomas relacionados con estenosis colónica, y es posible que aquellos con una estenosis mínimamente sintomática no fueran identificados en este estudio. La mayor fortaleza de este estudio es el tamaño de la población de pacientes y la habilidad para estimar la incidencia y brindar los potenciales factores de riesgo.
Conclusión
Los médicos deben ser conscientes de que la afectación del colon en la pancreatitis necrotizante es más común que lo que sugiere la bibliografía actual, y deben sospecharla en los pacientes con deterioro clínico.
Con una alta sospecha, esas complicaciones pueden ser diagnosticadas y tratadas tempranamente, y eso puede mejorar la significativa morbilidad y mortalidad asociadas con el compromiso colónico en las PN.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi