Complicaciones tras una hepatectomía

El impacto quirúrgico en el pronóstico a largo plazo y las complicaciones afectan negativamente los resultados oncológicos. La morbilidad oscila entre el 15 y el 50 %. Las complicaciones posoperatorias (CP) aumentan las tasas de mortalidad y la recurrencia tumoral. La gran variación de esta incidencia puede explicarse por características del paciente y del procedimiento.

Puede esperarse un aumento de la morbilidad entre pacientes mayores que hayan tenido procedimientos preoperatorios. La localización tumoral difícil es un problema que puede aumentar la dificultad quirúrgica y comprometer los resultados.

La morbilidad puede dividirse en cuanto a las complicaciones más preocupantes. La fístula biliar y la insuficiencia hepática poshepatectomía (IHPH) son las principales causas de complicaciones que requieren reoperación en pacientes con metástasis hepática colorrectal.

La fuga biliar es una causa importante de morbilidad que suele requerir estudios diagnósticos, intervenciones e internación prolongada. El International Study Group of Liver Surgery propuso una definición y una clasificación internacionales consensuadas, tras una extensa investigación retrospectiva.

La fístula biliar posoperatoria (FBPO) puede expresarse como una descarga de líquido intraabdominal en o después del tercer día posoperatorio, o como la necesidad de nueva laparotomía o cualquier intervención para evacuar colecciones biliares. El aumento del nivel de bilirrubina en estos líquidos se define como una concentración al menos tres veces el nivel de bilirrubina sérica (BS) medida al mismo tiempo.

La FBPO puede clasificarse según su gravedad en:

• Grado A: Fuga biliar que requiere ningún o poco cambio en el manejo.

• Grado B: Fuga biliar que dura más de 1 semana o requiere un cambio en el manejo (procedimientos diagnósticos o intervencionistas adicionales), pero no reoperación.

• Grado C: Fuga biliar que requiere reoperación.

Existen muchas otras definiciones de FBPO. La controversia sobre los valores de corte de los niveles de bilirrubina, el volumen del líquido y los intervalos de tiempo tras la cirugía son la base de opiniones discordantes.

Diferentes series reportaron variadas incidencias de FBPO revelando que, además de la gravedad, las estrategias de tratamiento, las indicaciones de reoperación y la atención preoperatoria pueden influir en su verdadera incidencia. Además, se identificaron quimioterapias previas, intervención biliar preoperatoria, hepatectomía mayor y anastomosis bilio-digestiva como factores de riesgo que apoyan el mayor riesgo de FBPO.

La colocación rutinaria de drenajes abdominales está destinada a minimizar las consecuencias de una FBPO. Algunos sostienen que los drenajes evitarían colecciones intraabdominales, controlarían las fugas biliares, desviarían la ascitis de la herida y proporcionarían un diagnóstico precoz de hemorragia. Esta estrategia ampliamente usada parece más basada en la experiencia que en la evidencia.

Bekki y colaboradores defienden que los predictores clínicos pueden ser útiles para el uso selectivo de drenajes abdominales. En este estudio, el drenaje profiláctico tuvo como objetivo identificar si la fístula o hemorragia biliar fue exitosa en pacientes con fuga biliar intraoperatoria, tiempo de operación prolongado (360 min), o pérdida de sangre superior a 650 ml.

Un estudio multicéntrico de Brooke-Smith y col. indicó que el riesgo de intervención por CP no cambiaba con la colocación rutinaria de drenajes abdominales. En esta serie se observó la necesidad de intervenciones radiológicas para tratar un biloma en el 9,2 % de pacientes con drenaje intraoperatorio frente al 5,8 % de los pacientes sin drenaje. En esta cohorte, la colocación de drenaje intraoperatorio y la pérdida de sangre intraoperatoria fueron factores independientes asociados con la FPBO.

Existe una considerable heterogeneidad en los estudios que se centran en este tema. Con frecuencia se abordan diversas definiciones de FPBO, tipos de resección hepática, etiología del tumor primario y reconstrucción biliar concomitante, lo que debilita las revisiones sistemáticas y los metanálisis posteriores.

Squires y col. se centraron en el valor del drenaje abdominal preventivo tras una hepatectomía mayor. En esta serie, el drenaje rutinario se asoció con un mayor riesgo de FPBO y tasas de reingreso hospitalario a 30 días.

Otros autores relacionaron la incidencia de fugas ascíticas con el uso de drenajes abdominales, sugiriendo que su uso rutinario puede no estar justificado. 

La definición de IHPH también ha sido controvertida. Su incidencia oscila entre el 1 y el 34 %. El aumento del nivel de BS y el tiempo de protrombina (TP) prolongado sirvieron como marcadores pronósticos, ya que el primero es menos probable que esté sesgado tras la resección hepática y el segundo es un indicador fiable de la función hepática.

Algunos autores indicaron que, tras una hepatectomía, estas tasas se inclinaron hacia valores normales al 5to día postquirúrgico. En cambio, la persistencia de un TP <50 % (o razón internacional normalizada [RIN] 1,7) y BS <50 μmol/l (3 mg/dl) al 5to día postquirúrgico proporcionó un riesgo de mortalidad temprana del 59 % por CP. Este concepto, conocido como "criterio 50–50", se consideró un predictor consistente de IHPH.

Mullen y col. revisaron datos de 1059 hepatectomías mayores de pacientes con un nivel basal normal de bilirrubina en tres centros. Centrándose en las tasas de bilirrubina posoperatorias, un análisis multivariable evidenció que un nivel máximo de bilirrubina > 7,0 mg/dl era un predictor independiente y confiable de mortalidad relacionada con el hígado a los 90 días.

Por lo tanto, la IHPH es una pérdida posoperatoria adquirida de la capacidad del hígado para mantener funciones sintéticas, excretoras y desintoxicantes en ausencia de otras causas para este deterioro clínico y bioquímico. Este daño se caracteriza por un aumento de los valores de RIN y una hiperbilirrubinemia simultánea en o después del día 5 posquirúrgico.

Estos autores también propusieron un sistema de calificación simplificado:

• IHPH grado A: Hallazgos de laboratorio anormales que no requieren cambios.

• IHPH grado B: Desviación del manejo clínico habitual sin tratamiento invasivo.

• IHPH grado C: Desviación del manejo clínico habitual y requerimiento de tratamiento invasivo.

La etiología de la IHPH suele relacionarse con el paciente (diabetes, obesidad, colangitis y desnutrición), la cirugía (hemorragia, remanente hepático futuro estimado [RFE] insuficiente, hepatectomía mayor y transfusión) y la función hepática previa (esteatosis, lesión sinusoidal, lesión asociada a quimioterapia e hiperbilirrubinemia).

La lesión hepática asociada a quimioterapia es un factor de riesgo único de insuficiencia hepática. La dilatación sinusoidal severa debida a tratamientos a base de oxaliplatino está implicada en un aumento de la morbilidad posoperatoria. La asociación del bevacizumab con estos tratamientos parece minimizar estos efectos. La esteatohepatitis, principalmente vinculada al irinotecán, también se relacionó con un aumento de las CP.

La selección y planificación de los pacientes es fundamental para mitigar la IHPH. Los sistemas predictivos de puntuación, como Child-Pugh y el Modelo para la Enfermedad Hepática en Fase Terminal, son útiles en el entorno preoperatorio, pero no están validados para predecir la falla postoperatoria.

Mediante la volumetría hepática, se considera seguro un RFE del 20 % para resecciones hepáticas en pacientes con hígado sano. En cambio, se requiere un RFE del 30 % para quienes recibieron quimioterapia extensa previa y del 40 % para pacientes cirróticos. 

El drenaje profiláctico no impide una FPBO ni la hemorragia. Cuando está colocado, no hay consenso sobre el momento de retirarlo. El manejo percutáneo de las fugas de bilis se considera un enfoque seguro.

Cuando el drenaje por sí solo falla, el paciente corre riesgo de sepsis y muerte. El tratamiento endoscópico con esfinterotomía y colocación de stent puede ser útil para pacientes con fístulas persistentes o de alta salida y conducto biliar común intacto. La fuga por lesiones aisladas de los conductos biliares segmentarios puede requerir un tratamiento quirúrgico.

Una IHPH implica riesgo de mortalidad y tiene opciones de tratamiento de apoyo limitadas. La prevención debe ser la práctica estándar. Se debe prestar atención a pacientes obesos, diabéticos y que reciben más de seis ciclos de quimioterapia sistémica. La embolización de la vena porta puede ser necesaria en pacientes con fístulas pequeñas.

Existen pocas opciones quirúrgicas para evitar la IHPH. La modulación intraoperatoria es útil cuando la presión venosa portal supera los 20 mmHg. El preacondicionamiento isquémico es otra alternativa que previene la muerte de las células hepáticas por lesiones de isquemia-reperfusión.

La fístula biliar y la insuficiencia hepática son las principales complicaciones tras la resección hepática por cáncer colorrectal metastásico. Un drenaje profiláctico no previene las fístulas ni las hemorragias. El drenaje junto con intervención endoscópica y/o cirugía puede ser necesario para las fístulas de grado B y C. La insuficiencia hepática es una complicación potencialmente letal con pocas opciones terapéuticas. La selección del paciente y la atención preoperatoria son cruciales para su prevención.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo