Las neoplasias de la glándula parótida comprenden un subgrupo diverso dentro de la patología de cabeza y cuello. Hasta 4 de cada 5 neoplasias de la parótida son benignas, siendo los más comunes el adenoma pleomórfico y los tumores de Warthin.

La malignidad de la parótida es poco común y comprende el 20 % de los tumores parotídeos y el 3-6 % de todas las neoplasias malignas de cabeza y cuello. Sin embargo, los niveles elevados de exposición a la luz ultravioleta solar conducen a una tasa elevada de malignidad cutánea, lo que aumenta la frecuencia de lesiones metastásicas de la parótida, como el carcinoma de células escamosas.

La ubicación de la glándula parótida dentro de las complejas regiones anatómicas del cuello y la cara y su proximidad a importantes estructuras neurovasculares, incluido el nervio facial, justifican una técnica quirúrgica cuidadosa para minimizar las complicaciones.

A pesar de esta complejidad y riesgos, la parotidectomía continúa siendo un pilar del tratamiento, tanto para la enfermedad benigna como para la maligna. También continúa siendo de particular importancia para el tratamiento de la enfermedad benigna secundaria al riesgo de transformación maligna de las lesiones, incluidos el adenoma pleomórfico y los tumores de Warthin. 

Ningún procedimiento está exento de riesgos y las presentaciones y complicaciones después de la cirugía de la parótida, tanto las comunes como las raras, están bien documentadas en la literatura. 

De las glándulas salivales mayores, las parótidas son las más grandes. Son responsables del 20 % del flujo de saliva no estimulado y más del 50 % del flujo estimulado.

La parótida está ubicada dentro del espacio parotídeo, un compartimento en la profundidad de la parte lateral del cuello y la cara. Por arriba limita con el cigoma, en la parte posterosuperior con el meato auditivo externo y en el extremo posteroinferior con el proceso estiloides. En la parte inferior, la cola de la glándula cubre el ángulo de la mandíbula.

La glándula comprende 2 lóbulos separados por el nervio facial y sus ramas: un lóbulo superficial y uno profundo. El superficial se encuentra sobre el masetero, mientras que el profundo está ubicado bajo la rama de la mandíbula.

El conducto de Stenon, el principal conducto excretor de la parótida, se origina en el lóbulo superficial y discurre superficialmente sobre el masetero hasta perforar el buccinador y emerger en la cavidad oral, opuesta al segundo molar superior.  

Después de una parotidectomía y en ausencia de complicaciones, lo habitual es que los pacientes queden hospitalizados al menos 2 noches. El drenaje quirúrgico se deja un mínimo de 48 horas y luego se retira, siempre que se recojan < 20-30 ml en un período de 24 horas.

Cuando el paciente está hospitalizado, se evalúa clínicamente la función del nervio facial y se anotan los problemas de la herida. Después del alta hospitalaria, el monitoreo se hará en el ámbito ambulatorio, a los 7 y 10 días de la operación. 

Si el cierre de la piel se realizó con suturas no absorbibles, en esta visita se retiran las suturas y también se revisa la función del nervio facial y el estado de la herida. Los resultados de la histología tendrán un papel adicional en la determinación del tipo de seguimiento. En el caso de tumores benignos completamente extirpados con márgenes limpios, generalmente se recomienda un seguimiento no urgente, varios meses después del procedimiento.

Dependiendo del tipo de masa benigna, el paciente aún podría recibir vigilancia a partir de entonces o ser dado de alta y derivado a su médico de cabecera. En el caso de tumores malignos, los pacientes suelen ser examinados en una reunión del equipo multidisciplinario de cabeza y cuello para orientar el tratamiento y el seguimiento, lo que incluirá una revisión regular con una frecuencia de al menos 3 meses. 

La debilidad del músculo facial es uno de los riesgos de la cirugía parotídea. La lesión del nervio facial se asocia con asimetría de la cara en el posoperatorio inmediato, dependiendo de las ramas nerviosas afectadas. Por lo tanto, es importante monitorear clínicamente la función del nervio en forma periódica. No es infrecuente que durante la operación se produzca la tracción del mismo; en particular, si el tumor comprime el nervio, provocando una neuropraxia, que se suele resolver dentro de las 4–6 semanas después de la cirugía.

Se debe tranquilizar a los pacientes, informándoles que esto será temporario. La persistencia de debilidad y asimetría, y las sincinesias, podrían ser un signo de lesión permanente del nervio facial.

Cualquier debilidad del músculo facial que provoque el cierre ocular incompleto, en cualquier momento después de la cirugía, debe tratarse mediante el uso regular de gotas lubricantes, además de la protección del ojo por la noche. La persistencia del mal cierre ocular motivará la derivación al oftalmólogo para una posible tarsorrafia o el implante en el párpado.

Antes de derivar al paciente al cirujano plástico, se puede indicar la reanimación facial, dependiendo del tipo de cirugía parotídea realizada y la ramas del nervio facial afectadas. Se recomienda derivar a un cirujano o servicio especializado.  

Un síntoma común después de la parotidectomía es la alteración de la sensibilidad de la cara, el cuello y el oído. El nervio auricular mayor provee sensibilidad a la piel de la oreja y de la zona inferior. De rutina, el nervio auricular mayor se sacrifica durante la parotidectomía para facilitar el acceso quirúrgico y ayudar a la disección.

Los pacientes en los que esto ha ocurrido serán notificados por su cirujano y deben esperar una hipoestesia de por vida en la distribución sensorial de dicho nervio. Aunque esto suele ser muy notorio en el período posoperatorio inmediato, los pacientes generalmente se acostumbrarán con el tiempo.

La interrupción de los nervios cutáneos en el sitio de la incisión también es común y se espera un área de hipoestesia que con el tiempo disminuye en tamaño y gravedad. Sin embargo, la cicatriz quirúrgica permanecerá insensible. Asimismo, se puede esperar una alteración de la sensibilidad en la distribución del nervio auriculotemporal, dada su relación anatómica con la parótida. 

Es de esperar que todos los pacientes presenten dolor en el sitio operatorio y en la herida después de la cirugía. Generalmente, se controla con analgesia simple regular. Esto debería desaparecer unos 14 días después de la cirugía.

Cualquier dolor que sea persistente o desproporcionado con respecto a la incisión quirúrgica o el estado de la herida es poco común y se debe consultar al cirujano tratante para un manejo adicional.

La presencia de dolor facial y espasmo en la región parotídea en el primer bocado de una comida, que disminuye con los bocados subsiguientes, puede ser indicativo del síndrome del primer bocado, que se asocia con la cirugía del lóbulo profundo de la parótida. La incidencia puede ser tan elevada como el 10 % y, en general, se presenta dentro de los primeros 3 meses después de la cirugía.

En primera instancia, se puede hacer tratamiento conservador con analgesia simple y modificación de la conducta, con revisión de la patología del habla y seguimiento quirúrgico a mediano o largo plazo. Esto no debe confundirse con el trismo, que puede surgir de la inflamación maseterina y es leve y se autolimita con ejercicios mandibulares. El trismo infeccioso es más preocupante, pues puede deberse a una infección del espacio profundo del cuello, por lo que es necesario intensificar la atención de inmediato.

El síndrome de Frey o sudoración gustativa es un fenómeno que surge posteriormente a la alteración de la inervación secretomotora parasimpática de la glándula parótida con la inervación cutánea autónoma de la cara.

Está documentado que surge hasta en un 25 % a 60 % de los pacientes, con un tiempo medio de presentación de 11 meses después de la cirugía. Cursa con enrojecimiento y sudoración, coincidiendo con las comidas. Los pacientes con síndrome de Frey deben ser derivados a su cirujano tratante para considerar el tratamiento con toxina botulínica. 

La hinchazón del cuello se observa con mayor frecuencia en el período posoperatorio inmediato. La hinchazón del cuello nueva y de rápida progresión con o sin presencia de sangrado es poco común y debe tratarse con compresión y derivación oportuna al departamento de emergencias local. 

La infección, incluida la presencia de una acumulación, también es poco común y puede presentarse con hinchazón del cuello, además de eritema suprayacente e induración en el sitio. El paciente también puede presentar características sistémicas de infección.

Una infección superficial menor puede ser susceptible de tratamiento con antibióticos orales, pero, en general, debe derivarse de manera temprana al departamento de emergencias local o al equipo de tratamiento para considerar la realización de imágenes transversales, antibioticoterapia intravenosa e intervención quirúrgica.

La presentación de una fuga de líquido seroso sobre la piel, que aumenta con las comidas, podría ser la manifestación de una fístula parotídea. El hallazgo adicional de una hinchazón quística móvil que crece lentamente en ausencia de signos infecciosos podría ser compatible con la formación de sialocele o seroma (menos común).

Inicialmente, es útil la evaluación ecográfica. Estas complicaciones se asocian con problemas de cicatrización de la herida y deben ser remitidas de manera temprana al cirujano tratante para una mayor investigación y manejo. 

Una complicación menos frecuente es la formación de un neuroma a partir del extremo libre amputado del nervio auricular mayor. Puede presentarse primero como una tumoración dolorosa y sensible, hasta 10 años después de la operación. El dolor también puede irradiarse a la cara y el cuello y el tratamiento suele ser mediante escisión.

Sin embargo, cualquier tumoración nueva en el campo quirúrgico o el cuello después de la operación debe investigarse como una posible recurrencia de la enfermedad y remitirse de manera apropiada hasta que se demuestre lo contrario. 

En el transcurso de los meses, el desarrollo de una tumoración nueva en el campo quirúrgico, con o sin linfadenopatía asociada, es preocupante por la recurrencia y debe evaluarse con ecografía más imágenes transversales y remitirse de manera temprana al cirujano tratante para su revisión.  

Se espera un cierto grado de cicatrización en todos los pacientes después de la operación, con una probabilidad menor (4 %) de cicatrices hipertróficas y queloides en individuos predispuestos. En primera instancia, se debe tranquilizar a los pacientes diciéndoles que las cicatrices suelen desaparecer con el tiempo y que esto se puede solucionar con medidas conservadoras, como masajes de cicatrices y cremas con vitamina E.

Cualquier solicitud de intervención adicional, como inyección de esteroides o revisión de cicatrices, debe remitirse al cirujano tratante.

La necrosis del colgajo, caracterizada por decoloración y desvitalización del colgajo de tejido blando utilizado para cerrar la herida, debe reconocerse de manera temprana y remitirse al servicio de urgencias local. La dehiscencia de la sutura debe cubrirse con un vendaje oclusivo y remitirse al equipo tratante para una revisión temprana.

Después de la operación, es de esperar una asimetría del contorno facial en el lado operado, debido a la pérdida de masa tisular. Esto suele presentarse como una depresión o ahuecamiento de la cara en el sitio quirúrgico, que madura con el tiempo, y se debe brindar tranquilidad. 

Las presentaciones posteriores a la parotidectomía pueden ser diversas e idiosincrásicas. Las quejas comunes relacionadas con la función nerviosa y la herida, a menudo, se pueden tratar y monitorear de manera conservadora en el ámbito de la atención primaria.

Aunque menos frecuentes, las presentaciones más agudas (hematomas, necrosis e infección) no se pueden pasar por alto y justifican un tratamiento temprano efectivo. En algunos casos, con el servicio de urgencias, sobre todo, cuando existe ambigüedad o una nueva preocupación con respecto al estado del paciente. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti