Complejidad psicosomática y transdisciplina

“Complejidad psicosomática y transdisciplina" de Felipe Arturo Rilova Salazar

Fragmento del libro

¿Quién cuida a los que cuidan?: “Desvitalización, alexitimia y burnout”

Felipe Rilova Salazar /Médico especialista  en psiquiatría. / M.N. 61.915

“Los derechos del enfermo están fuera de duda. De los derechos de quien lo cuida nadie habla. Nos enfermamos con la enfermedad del otro”  (Neuman, 2012)

H. Freudenberger (1974), hizo observaciones re- feridas a los estados físicos y psicológicos que tanto él como sus colegas sufrían al trabajar durante un período considerable de tiempo asistiendo a un alto número de pacientes de una clínica para toxicóma- nos. Ante una carga horaria excesiva, salarios bajos y una demanda muy exigente, la mayoría sus cole- gas sufrían una pérdida progresiva de energía, un estado de extrañamiento respecto de sí aunado a la pérdida de “sentido” del trabajo y con el tiempo experimentaban una convicción de incompetencia ligada a trastornos psicológicos, somáticos, crisis familiares y consumo de sustancias psicoactivas.

Ante la falta de criterios unánimes para diagnosticar esta entidad, el consenso académico se demora en otorgar un lugar específico para este cuadro. Más allá de la renuencia a otorgar carta de ciudadanía al “burnout”, la psicóloga Christina Maslach desarrolló una encuesta auto-aplicada para detectar y medir la intensidad de este fenómeno que se reelaboró en distintas ediciones (Maslach y Leiter, 1996). Consta de 22 preguntas clásicas divididas en tres subescalas orientadas a evaluar:

a) El grado de agotamiento emocional
b) El sentimiento de realización en el trabajo
c) El nivel de despersonalización, sub-escala que algunos prefieren definir como el “grado de cinismo” (Shirom,2009) de los trabajadores quemados.

La identificación con la angustia del enfermo o la reactivación de conflictos no resueltos, son los factores que se invocan con mayor frecuencia para explicar los motivos de este cuadro.

Hay coincidencia entre los rasgos descriptos por los autores mentados y los que consigna el psicoanalista argentino David Maldavsky cuando se refiere a los cuadros de desvitalización que sobrevienen a la desestimación de los propios sentimientos(1994). Maldavsky precisó, además, la retórica de los diferentes “lenguajes del erotismo” (1999), no dudando en afirmar que las personas que desestiman el registro de sus propios afectos son proclives a contraer padecimientos somáticos, sufrir accidentes o consumir estupefacientes, coincidiendo también con (Shirom, 2009) al afirmar que el discurso “cínico” - caracterizado por la tendencia a desalentar todo proyecto vital, propio o ajeno -es una de las modalidades retóricas típicas de estos pacientes, a lo que añadió la figura del “apego desconectado”, para describir el tipo de vínculo que suelen establecer estas personas con sus semejantes (vínculo similar al están llamados a establecer los profesionales de salud con sus pacientes, en cumplimiento con las prescripciones no explícitas del paradigma médico vigente).

En términos del filósofo Hans Gadamer (1996): “Por un lado, está el diagnóstico, que requiere hoy de una técnica tan especializada que – por lo general - al médico no le queda otra salida que exponer al paciente al anonimato de la tecnología clínica”...... “Todo esto, es decir, lo que antes convertía al médico de la casa en amigo de la familia, señala elementos de la efectividad médica que hoy han dejado un vacío doloroso”.

A este vacío se añade la escasez de tiempo impuesta por el tercero pagador, situación que se transmuda en los estados de furia que hacen lugar al alarmante incremento de las agresiones físicas que las familias de los pacientes perpetran sobre los agentes de salud. (Travetto, et. al. 2015).

El impacto que producen los profesionales que- mados en sus asistidos y las secuelas del burnout pueden ser muy graves (Hernández y Cols. 2005) en orden a lo cual: “Se recomienda que la vigilancia de la salud del personal sanitario debe incluir necesariamente la búsqueda del Síndrome de Bur- nout, debido a las consecuencias incapacitantes que están descritos en la literatura” (Gomero R. et al. 2005).

El único espacio institucional previsto para la expresión de los agentes de salud son los ateneos clínicos. Orientados a vertir opiniones frente a ca- sos complejos, quienes participan más activamente en los ateneos son los profesionales que han asi- milado un mayor caudal de datos científicos para fundamentar mejor las opiniones que expresan. Sin desestimar el inestimable valor de los datos científicos en medicina, los ERA no se orientan a incrementar este tipo de datos, sino a priorizar la habilitación interpersonal de contenidos de otra índole. “La plenitud de la vida humana- afirma Berra J.P (2016)- requiere alcanzar el mayor nivel de comunicación profunda con uno mismo y con los demás”.

Ninguna opinión abstracta tiene el peso de una experiencia, ni la estatura de un sentimiento o la dignidad que asiste a quien reconoce un límite y tiene el coraje de confesar una necesidad vinculada con ese limite personal. Quien se haya desenvuelto como residente de cualquier especialidad médica sabe lo que significa desplazarse de madrugada, después de jornadas de trabajo interminables, por decenas de camas ocupadas por personas desvalidas que solicitan asistencia con mayor o menor urgencia, a quienes una palabra amable les puede resolver muchos de los malestares que expresan. ¿Durante cuánto tiempo se puede mantener ese trato amable, sin contar con los espacios que les permitan a estos profesionales volver sobre sí? No resulta sensato exigir a un agente de salud que sea capaz de sostener una actitud asistencial de escucha atenta y considerada, cuando este no es nunca escuchado a su vez. Cuando el impacto personal que produce asistencia no encuentra espacios que propicien su registro, expresión y desahogo, se llega a estados de extenuación y de agotamiento de las energías de reserva que se reconocen con marcada frecuencia en los profesionales de salud.

Hacia 1973, Sifneos propuso el término “alexiti- mia” (del gr: sin palabras para verbalizar afectos), para describir la personalidad de pacientes que eran proclives a la contracción de padecimientos somáticos graves, tempranos y frecuentes. Al respecto, Sifneos hizo referencia a una alexitimia “primaria” para referirse a esta forma de analfabetismo emo- cional como rasgo estable, y “secundaria” cuando la alexitimia resultaba de sobrecargas extraordinarias que desbordaban la capacidad de elaboración de cualquier sujeto. De acuerdo con la amplia adhesión alcanzada por estas apreciaciones estamos autorizados a afirmar que, de acuerdo con la modalidad en que desarrolla su quehacer, la medicina actual es una práctica social alexitímica, que tiende a generar lo mismo que se propone tratar.

Estas páginas han sido desarrolladas en respaldo a los espacios que quien suscribe estas líneas tuvo la oportunidad de coordinar a razón de dos horas por semana, en tres ocasiones, a fin de prevenir o re- vertir el desgaste asistencial. En dos de esas tres ocasiones la experiencia se extendió por espacio de tres años y, en el tercer caso, la experiencia culminó en 8 meses.

Como psiquiatra y psicoanalista que completó en su momento su residencia en clínica médica, se me facilitó la coordinación de esos grupos – inte- grados por médicos, enfermeras y otros auxiliares de la salud – orientados a fomentar al registro y la expresión del impacto personal dependiente de algunas situaciones vinculadas con su labor. Si se quiere operar trasformaciones no alcanza con proveerse de distancia, sobre todo si esa distancia es la expresión de un pensamiento que se forjó en realidades muy distantes de aquellas sobre las que se pretende actuar.

Los integrantes de aquellos grupos planteaban los problemas que se les presentaban con pacientes internados o con las familias de estos, y quienes resultaron ser claves para el desarrollo de la tarea eran los mismos integrantes de esos grupos, por ser quienes se veían obligados a arrostrar situaciones semejantes cotidianamente y contaban, por ello, con esa forma particular del “saber” que sólo se adquiere “en situación”.

Los compañeros de trabajo no se escogen, más de una vez la misma institución los coloca incluso como adversarios cuando existe una única vacante para un ascenso y son varios los aspirantes para ese cargo. No es necesario que quienes integren un ERA tengan expectativas favorables respecto a lo que pueden recibir de sus compañeros de labor. Quien tiene la sensatez de reconocer íntimamente sus fallos infiere esas mismas flaquezas en quienes lo rodean y no se equivoca. No obstante, la perio- dicidad de encuentros orientados a fomentar la escucha, compartir experiencias, comunicar sen- timientos y desnudar necesidades va generando lealtades, lo que coincide con una modificación cre- ciente del clima grupal.

Escuchar no es indagar; escuchar es ante todo una actitud que se trasunta en gestos que le hacen saber a otro que existe en nosotros un lugar exclu- sivo para él.

Los ERA procuraban profundizar la escucha re- cíproca a partir de:

a) Compartir el impacto personal de algunas ex- periencias asistenciales.

b) Habilitar algunos sentimientos ligados a ellas.

c) O desnudar alguna necesidad vinculada con el reconocimiento de una limitación personal para cumplir con ciertas imposiciones laborales.

En esta última línea, se establecieron las consideraciones debidas a quienes después de un trabajo nocturno tenían que continuar la tarea del día siguiente sin haber descansado. Los encuen- tros regulares permitieron concertar acuerdos de respaldo recíproco que alcanzaron a tener un valor ritual frente a los paros cardíacos que no respon- dían a las maniobras de reanimación, situación que hizo lugar a reconocer la necesidad de un período de recogimiento, de por lo menos media hora, después de haber afrontado la reanimación infructuosa y la inmediata comunicación a los familiares de la per- sona que acababa de fallecer. En atención a que las guardias de residentes se realizan de a dos, cuando alguien se había visto obligado a arrostrar una de estas emergencias, su compañero lo cubría durante ese breve lapso ritual. Los ritos permiten cerrar una puerta y abrir otra. Para quien había estado a cargo de una reanimación infructuosa, durante esa media hora desaparecían las presiones y los plazos a cum- plir, permitiendo el recogimiento y unos minutos de silencio imprescindibles.

Si bien la prioridad de estos espacios se centraba en compartir experiencias, afectos y necesidades, también fue pertinente la exposición concomitante de una serie de contenidos teóricos que estaban in- tegrados a un temario preestablecido, algunos de los cuales se relacionaban con la psicología, otros con la bioética y otros se orientaban a considerar los esquemas epistemológicos en los que los mismos integrantes de esos espacios habían sido instruidos. La puesta en común de estos recono- cimientos epistemológicos permitía considerar el monto de intereses ajenos a la salud que procu- raron, a partir de un determinado momento de la historia, organizarse como paradigma médico que se propuso prescindir de toda consideración especí- ficamente humana en las apreciaciones vinculadas a la salud. Hay un componente inercial que procede del paradigma médico, que mueve a desenvolverse de acuerdo con ciertas prescripciones no explícitas que este paradigma propone. Para las mayorías no constituye una novedad si se afirma que los seres humanos necesitan descansar y alimentarse todos los días; pero esta afirmación básica no resulta tan obvia para los mismos médicos. Si no fuera así, a los encargados de organizar los servicios de salud no se les ocurriría imponer el cumplimiento de 2 a 3 guardias de 24 hs por semana a los médicos que cursan su primer año de residencia.

El prefijo “trans”: lo que atraviesa, no sólo se refiere a la articulación cooperativa de los distintos saberes transdisciplinarios que están llamados a colaborar en la asistencia, por cuanto ese mismo prefijo también alude a los factores que atraviesan los guardapolvos afectando la subjetividad de ejercen tareas asistenciales. En este punto siempre fue necesario reflexionar sobre las fronteras de la ayuda médico asistencial; la escucha, en tanto “actitud”, es la que puede llegar a acortar distancias en forma transitoria para alcanzar momentos transitorios de implicación intersubjetiva que permitan comprender mejor a cada paciente, pero sin promover ni una sobre-subjetivación desestructurante, ni tampoco incurrir en al extremo opuesto, ocupado por quien se desenvuelve como mero gerenciador de técnicas diagnósticas y prescripciones terapéuticas en térmi- nos estrictamente objetivantes.

Al comenzar cada encuentro – los grupos estuvieron integrados por 8, 13 y 17 personas - cada integrante iba comunicando a su turno, en forma concisa, las experiencias más gratas o incómodas que había registrado en los últimos días en orden a su labor, quedando a cargo del coordinador aplazar la actividad prevista para demorarse en la consideración de lo vertido por alguno de los integrantes ese mismo día, o proseguir con la serie de seminarios integrados al temario preestablecido. En la esfera de las revisiones epistemológicas, nadie fue invitado a denostar a su marco de pertenencia teórica. El paradigma médico vigente siguió siendo el esquema de referencia que permitía dirimir las cuestiones materiales inherentes a las patologías, pero la revisión de ese modelo favoreció “la reinserción del sujeto en la asistencia”, empezando por considerar la subjetividad de los mismos agentes de salud.

La consigna era otorgar tiempos similares a quienes, a su turno, decidían habilitar contenidos vinculados los tres niveles consignados (experiencias, sentimientos y necesidades) partiendo de un acuerdo de férrea confidencialidad, donde todo lo que se compartía en esos espacios debía quedar allí. Vale subrayar que los ERA no guardan relación alguna con los grupos Balint; en ningún caso se proponía a sus integrantes que plantearan interpretaciones o señalamientos psicológicos a sus pacientes somáticos. La propuesta se centraba en la recuperación emocional de los agentes de salud, sin promover aventuras psicoterapéuticas temerarias frente a los enfermos que asistían.

Cuando un miembro habilitaba al grupo el impacto de una experiencia asistencial, la consigna no era interpretar ni opinar, sino limitar la actividad grupal a escuchar sin interrumpir lo que alguien planteaba en 10 o 15 minutos. La premisa era escuchar, registrar y eventualmente comparir lo registrado procurando alcanzar expresiones genuinas, en las que la subjetividad de los asistentes apareciera representada en su propio decir. Esa era la vía por la que se operaba la recuperación de la energía que consumía la asistencia. Sentir los propios sentimientos, y sentirse sentido por los demás, era el camino a través del cual se reencontraba la fuente de la propia tensión vital.

Los espacios orientados a expresar la angustia o la cólera que generan los pacientes manipuladores o las familias “difíciles” sin ser juzgados ni interpretados, tampoco convertía a estos espacios en psicoterapias de grupo, por lo menos en términos convencionales, porque la convocatoria era com- partir lo que se relacionaba estrictamente con la actividad laboral. En una ocasión, uno de los participantes tuvo el coraje de habilitar grupalmente los sentimientos que reconocía al verse obligado a asistir a un paciente que había intentado suicidarse, haciendo saber que su abuela se había quitado la vida poco tiempo antes. Aquella comunicación no hizo lugar a consuelos ni a la expresión de opiniones por parte del grupo que se limitó a escucharlo receptivamente. La palabra, cuando es plena, genera comunidad.

El burnout resulta del encuentro entre un monto excesivo de demandas y la ausencia de un entorno que favorezca la ligadura de los propios afectos con esas solicitudes, donde la abulia y el extrañamiento de sí resulta de no haber sentido los propios senti- mientos durante períodos demasiado extensos. De llegar a operarse la ligadura entre el sufrimiento de los otros y su repercusión personal, se pueden aquilatar las energías de esas experiencias como resultado de su asimilación.

El número de los factores que interfieren con la posibilidad de registrar el impacto de la tarea asistencial determinan que el burnout y sus conse- cuencias se reconozcan hoy en términos crecientes, sin conciencia social suficiente respecto a las secue- las de este cuadro, sobre todo por los ideales que el desenvolvimiento laboral deficitario traiciona cuando se ejerce una profesión de ayuda.

Leonardo Wender (1965) escribe un trabajo psicoanalítico que constituye una referencia obligada para quienes se interesan por los móviles inconscientes de la vocación médica, señalando el alto número de quienes se inclinan por esta profesión cuando las personas más significativas de su entorno de desarrollo temprano han padecido enfermedades angustiantes.

“La vocación, psicoanalíticamente hablando, puede entenderse como el impulso a la expresión coherente y adecuada de los requerimientos reparatorios, surgidos como respuesta a la percepción inconsciente de un objeto interno dañado. Dicho proceso, se inicia tempranamente y tiene su raíz de origen en la elaboración de las ansiedades corres- pondientes a la posición depresiva”......“En este sentido, podemos redefinir vocación, diciendo que es la percepción del llamado o reclamo del objeto internalizado que puede pedir, exigir, reclamar, suplicar, etc.; atención, cuidado, reconstrucción, reparación...por los daños, descuidos o manejos de los que ha sido objeto” (Pag.70)

Si la vocación por asistir a personas desvalidas suele ser la respuesta a un llamado inconsciente por confortar a otros, acaso lejanos, que nos han consti- tuido por habernos amado, descubrir nuestro trato displicente hacia ellos puede hacer lugar a afectos de consecuencias imprevisibles, por imperio de la culpa que depende de esa constatación.

Tal como lo afirma C.F. von Weiszaeker (1956) “La insuficiencia de las ciencias naturales no es- triba en lo que afirman sino en lo que silencian” y entre los aspectos silenciados se incluyen todas las evidencias que marcan la necesidad de establecer una articulación cooperativa entre las ciencias de la naturaleza y las ciencias humanas a la hora de asis- tir a otros que, a la hora del dolor, requieren una consideración integral y ocupan el mismo lugar que nosotros mismos habremos de ocupar alguna vez.

Corolario

El impacto personal dependiente de la multiplici- dad de demandas que plantea la asistencia médica, ante todo debe registrarse para llegar eventualmente a desahogarse en encuentros regulares, desarrollados en un espacio de expresión común marcado por la horizontalidad a partir de un acuerdo previo e inapelable de discresión y férrea confidencialidad.

Los espacios de respaldo asistencial son instancias de psicoprofiláxis para quienes asisten a quienes se encuentran en una situación de desvalimiento, donde la prioridad es crear el clima que permita la expresión de quienes están llamados a tener una actitud empática y receptiva con terceros, sin contar con un entorno empático y receptivo para sí. El recogimiento y la escucha de sí favorece la ligazón entre los propios afectos y el contenido de ciertas demandas cuyo cumplimiento real puede ser muchas veces incumplible. Cuando las demandas del entorno sobrepasan la capacidad emocional de los asistentes, el reencuentro de estos con su propia afectividad inaugura la progresiva recuperación de esa forma particular de energía que consume la tarea asistencial.

Frente a la convocatoria para coordinar un espacio de respaldo asistencial (ERA), lo indicado es hacer un relevamiento previo, orientado descartar que el malestar de los profesionales no dependa de una desorganización institucional grave (contexto de aplicación de la actividad) por cuanto tal situación amerita la intervención de un experto en el analisis de instituciones y su reversión depende del compromiso que las autoridades del lugar asuman con quienes vayan a llevar a cabo este análisis. También cabe añadir que, si bien el registro de los malestares que se comparten puede guardar relación con las remuneraciones bajas o con las cargas horarias excesivas, importa subrayar desde el principio que los ERA no suplen funciones sindicales, existiendo ámbitos específicos vinculados a ese fin.

Se considera que la posibilidad de propiciar mejoras asistenciales no depende de abultar los programas teóricos – de por sí bastante extensos – de los agentes de salud, sino de propiciar espacios concretos donde los trabajadores quemados puedan desahogarse y reencontrarse con el deseo que los llevó elegir su profesión. Revertir la extenuación laboral puede demandar tiempos variables, pero la aparición del burnout y el grado en que se presenta alcanza una intensidad mucho menor, cuando se es- tablecen encuentros regulares orientados al registro de la propia subjetividad en un ámbito de expresión común orientado al cuidado de los que cuidan.

Bibliografía

1. Berra, Juan Pablo (2016 a) “Los 7 niveles de la comunicación” 4ta Edi- ción, Agape, Buenos Aires. Pag. 16
2. Center C, Davis M, Detre T, et al. Confronting Depression and Suicide in Physicians: A Consensus Statement. JAMA. 2003;289(23):3161– 3166. doi:https://doi.org/10.1001/jama.289.23.3161
3. Freudenberger, H. J. (1974) Staff burn-out Journal of Social Issues, 30(1), 159-165
4. Gadamer, Hans (1996 ) El estado oculto de la salud Edit Gedisa, Bar- celona, España Pags 34 y 33
5. Gomero, R. et. al. (2005) Burnout Syndrome in Health workers at the Southern Perú Copper Corporation Mining company Hospital Rev. Med. Hered. 2005;16:233-238).
6. Hernádez – Vargas y Cols.(2005) Rev. Enferm. IMSS 2005; 13(3): 125-131 Laín Entralgo, P. (1969) El médico y el enfermo Ed. Guadarrama. Pag. 126
7. Maslach, C. y Leiter, M.P. (1996) Maslach Burnout Inventory Third Edition. Palo Alto,CA: Consulting Psychologist Press.
8. Maldavsky, David, (1994 a) Pesadillas en Vigilia Sobre neurosis tóxicas y traumáticas Amorrortu Edit. Argentina.
9. Maldavsky, David, (1999 b) Leguajes de erotismo Nueva Visión. Buenos Aires.
10. Neuman, Andrés (2012) Hablar solos Buenos Aires Alfaguara Pag 21 Schernhammer E. (2005) Taking their own lives –the high rate of physician Suicide. N Engl J Med 2005;352:2473-6
11. Shirom, A. (2009) Acerca de la validez del constructo, predictores y consecuencias del burnout en el lugar de trabajo. Ciencia y Trabajo, 11(32), 44-54.
12. Sifneos, P. (1973) The prevalence of alexithymic characteristics in psycho-somatic patients Psychoterapic and Psychosomatics, 22: 255-262.
13. Travetto C, et al. (2015) Agresiones hacia profesionales en el ámbito de la salud Rev Panam Salud Publica. 2015;38(4):307–15
14. Von Weiszaeker C. F. (1956) El hombre enfermo Miracle Barcelona 1956. Pag 5
15. Wender, Leonardo (1965) Psicoanálisis de la vocación Rev. de Psicoanal. N 1-2, Tomo XXII, Buenos Aires, Pag 70

Ediciones Ricardo Vergara/ Bs. As. 2020