Comparacion de síntomas en pacientes con sindrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal crónico funcional que afecta entre un 9.4% y 21.8% de la población de los EE.UU. Los pacientes refieren dolor abdominal crónico o recurrente y malestar en asociación con alteración en el ritmo defecatorio: diarrea, constipación o ambos. Según predomine un trastorno u otro, los pacientes se subclasifican en SII con predominio de constipación (SII-C), de diarrea (SII-D) o alternante (SII-A). Aunque se considera que los individuos con SII comparten hallazgos fisiopatológicos comunes independientemente de las características de sus movimientos intestinales se han descrito algunas diferencias importantes entre los sujetos con SII-C y SII-D en términos de percepción, función autonómica y síntomas.

No obstante, la mayoría de los estudios esencialmente prestó atención a los subgrupos mejor definidos en virtud de que sus síntomas son más fáciles de distinguir respecto de aquellos que ocurren en sujetos con SII-A. Sin embargo, estos últimos pacientes representan un desafío médico especial, dado que la mayoría de las drogas aptas para los otros 2 grupos no suele ser útil en estos casos. Los criterios diagnósticos más recientes (Roma II) incluyen síntomas gastrointestinales específicos para clasificar a los pacientes con SII-C y SII-D pero no sugieren manifestaciones particulares para establecer el diagnóstico de SII-A, aun cuando este subgrupo representaría el 19% a 63% de los pacientes con SII.
El tratamiento tradicional de los pacientes incluyó el uso de fibras y laxantes para tratar la constipación y de agentes antidiarreicos para aliviar la diarrea. Este abordaje puede ser útil en pacientes con SII-A con períodos suficientemente prolongados de constipación o diarrea pero puede exacerbar las manifestaciones en aquellos individuos en quienes los síntomas fluctúan en forma más rápida. Por su parte, las drogas más nuevas -tegaserod (en SII-C) y alosetrón (SII-D)- presentan las mismas limitaciones. De allí la necesidad de poder identificar mejor los pacientes con SII-A y sus características, con la finalidad de optimizar el tratamiento.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo en 1 102 pacientes con SII (criterios Roma I) asistidos entre 1996 y 2002. Los participantes completaron un cuestionario específico que permitió conocer la gravedad y evolución de la enfermedad, los hábitos intestinales y los síntomas gastrointestinales. Los pacientes también respondieron la escala SCL-90 para identificar enfermedades psicológicas y se eligieron 4 dominios por su relevancia en el SII: somatización, depresión, ansiedad y un puntaje compuesto -el índice global de gravedad-. Los puntajes superiores a 63 se consideran marcadores de trastornos psiquiátricos.

Asimismo, los participantes completaron el cuestionario de calidad de vida SF-36, un instrumento validado que consiste en 8 dominios: funcionamiento físico, limitaciones de desempeño atribuibles a la salud física, dolor corporal, percepción de salud general, vitalidad, funcionamiento social, limitaciones de desempeño por problemas emocionales y salud mental. Se crearon puntajes integrados para salud mental y salud física y se consideraron las percepciones del paciente en el transcurso de la semana previa.

Las clasificaciones del SII-A se basaron en varios subgrupos sintomáticos -criterios Roma II, según el hábito intestinal predominante- y, por lo tanto, fue requisito al menos una manifestación sugestiva de diarrea y una de constipación pero no suficientes para establecer SII-D o SII-C, respectivamente; un subgrupo de criterios Roma II modificados y un tercer subgrupo de parámetros basado exclusivamente en la consistencia de la materia fecal.

Resultados

Se encontró una fuerte coincidencia entre los 3 grupos de criterios diagnósticos (kappa = 0.85, p < 0.001). Mediante la aplicación de cualquiera de los grupos de hábitos intestinales, aproximadamente en el 50% de los pacientes se estableció el diagnóstico de SII-D o SII-C. El resto de los sujetos correspondió a la categoría de SII-A. Si bien las diferencias entre los diferentes criterios diagnósticos fueron reducidas, en todos los pacientes con SII-A se aplicó el criterio de la consistencia de la materia fecal, dado que el mismo fue el más específico y aquel con la menor probabilidad de incluir sujetos con constipación o diarrea como formas puras.

En un subgrupo de 237 pacientes con alternancia de los hábitos intestinales al menos el 25% del tiempo en los últimos 3 meses, el 95% se clasificó en la categoría de SII-A según los criterios de consistencia de la materia fecal (grupo 3 de criterios), en comparación con el 88% de aquellos que reunían el primer grupo de criterios (Roma II) y el 75% definido por el segundo grupo de criterios (Roma II modificados). Sin embargo, señalan los expertos, estos últimos fueron más sensibles para incluir el subgrupo de pacientes que refería alternancia en los hábitos intestinales (88%), en comparación con los criterios de consistencia fecal (70%) y los criterios restantes (69%). No obstante, los criterios Roma II fueron menos específicos para detectar hábito intestinal alternante: permitió la inclusión de algunos pacientes que clínicamente se habrían clasificado como SII-D o SII-C.

La cohorte total de pacientes con SII, de 45.5 años en promedio, incluyó 31% de pacientes de sexo masculino. Se detectó una diferencia estadísticamente significativa en la edad promedio entre los sujetos con SII-A y aquellos con SII-C y SII-D (44.3, 47.6 y 46.3, respectivamente, p < 0.05). En el grupo de SII-A hubo menos mujeres que en el grupo SII-C pero se detectó predominancia de pacientes de sexo femenino respecto del subgrupo SII-D.

En el grupo de sujetos con SII-A se registró una variación en la frecuencia de diarrea respecto de constipación. Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII-A presentó, con igual frecuencia, cada uno de estos hábitos; el 20% mostró constipación más del 75% del tiempo y el 30% indicó diarrea la misma cantidad de tiempo. La mayor frecuencia de defecación (65%) fue más común que la menor frecuencia (35%). La distensión, urgencia y evacuación incompleta fueron síntomas referidos por el 80% de los pacientes. El 51% manifestó pérdida de moco con los movimientos intestinales.

La variación en la consistencia de la materia fecal osciló en el transcurso de 24 horas en el 39.4%, en el lapso de días en el 32.6% y en el 8.6% en semanas. En el 17.7% no existió un patrón definido. La variación rápida (en menos de una semana, 24 horas o unos pocos días) fue significativamente más común que la alternancia lenta (en semanas, p < 0.001) o a la ausencia de oscilación.

En relación con la duración de los síntomas de exacerbaciones de SII, aquellas que duraron menos de una semana fueron más comunes que las que se prolongaron por más tiempo (más de una semana, p < 0.001). Las crisis cortas se produjeron en el 81% de los pacientes y sólo el 19% refirió exacerbaciones de más de una semana. Una gran mayoría refirió un corto período relativamente libre de síntomas, de remisión. Las remisiones de menos de 1 semana fueron más frecuentes que las remisiones más duraderas. El patrón oscilante (exacerbaciones rápidas y remisiones) fue semejante en todos los subgrupos de pacientes con SII.

El hábito intestinal irregular fue el síntoma más molesto en todos los pacientes con SII. Por su parte, los sujetos con SII-A refirieron con mayor frecuencia dolor abdominal y sensación de urgencia y con menos frecuencia presentaron evacuación incompleta. Además, los individuos con SII-A muy comúnmente manifestaron sensación de plenitud y distensión abdominal. El 36% de los pacientes con SII-A indicó manifestaciones moderadas y el 55%, síntomas graves, porcentajes semejantes a las registradas en otros subgrupos. No obstante, la intensidad del dolor abdominal fue mayor en pacientes con SII-A.

No se observaron diferencias en términos de síntomas psicológicos entre sujetos con SII-C y SII-A. Empero, estos últimos presentaron puntajes más altos que los pacientes con SII-D en el dominio de somatización, depresión e índice global de gravedad. Específicamente, los individuos con SII-A mostraron mayor riesgo de presentar síntomas psicológicos, con un alto índice de somatización en comparación con los otros 2 subgrupos. No existió correlación entre el sexo, la edad, la somatización o los índices globales de gravedad.

Con mayor frecuencia, los pacientes con SII-A (respecto de aquellos con SII-D) refirieron problemas sexuales en relación con los síntomas intestinales, urgencia urinaria y frecuencia, dolor articular y muscular, entre otras manifestaciones. No existieron diferencias en estos parámetros entre individuos con SII-A y SII-C. Luego del control según somatización, la urgencia urinaria fue la única manifestación que contribuyó con variancia significativa adicional. El componente de salud mental del cuestionario de calidad de vida fue similar en pacientes con SII-C y SII-A, aunque en éstos fue inferior respecto de los sujetos con SII-D.

Discusión

En coincidencia con trabajos anteriores, el hábito alternante de movimientos intestinales fue el tipo más común de SII. Los hallazgos del estudio actual indicaron que la consistencia de las heces representa el criterio más sensible y específico para caracterizar a los sujetos con SII-A. Estos pacientes muestran una oscilación rápida de movimientos intestinales y un ciclo corto de remisiones y exacerbaciones, fenómeno de máxima importancia para establecer la terapia más apropiada. La mayoría de los pacientes (50%) presenta heces duras y blandas con la misma frecuencia.

En conjunto, la gravedad de los síntomas fue semejante en todos los subgrupos pero los individuos con SII-A indicaron más dolor abdominal y, respecto de los pacientes con SII-C, presentaron más síntomas extraintestinales y psicológicos y mayor compromiso de la calidad de vida.
La clasificación de este subgrupo particular de pacientes tiene trascendencia fundamental, en especial en trabajos clínicos, cuando se intenta establecer la eficacia de una determinada terapia. Los 3 criterios utilizados en este trabajo mostraron una coincidencia firme, pero la elección de la consistencia de las heces se asociaría con mayor especificidad en la identificación de SII con alternancia de los hábitos intestinales.

Se constató que los pacientes con SII-A presentaron ciclos rápidos de diarrea y constipación; por este motivo, los fármacos destinados a normalizar los hábitos intestinales deben tener un rápido comienzo de acción pero deben asociarse con un efecto corto. Para establecer estrategias óptimas de terapia, este subgrupo de pacientes debe analizarse en forma individual en trabajos clínicos.

En términos de dolor abdominal, síntomas somáticos extaintestinales, manifestaciones psicológicas y calidad de vida, los pacientes con SII-A tendieron a presentar un compromiso más marcado que los pacientes con SII-D aunque similar al de sujetos con SII-C. Los puntajes de distrés psicológico fueron compatibles con enfermedad psiquiátrica en sujetos con SII-A, en especial en comparación con aquellos con SII-D. Asimismo, los sujetos con SII-A tendieron a presentar más molestias extraintestinales, aparentemente por somatización. En individuos con SII-A debe considerarse el tratamiento con ciertos agentes de acción central y las intervenciones psicológicas; ambas alternativas son beneficiosas para las manifestaciones intestinales y para los síntomas extraintestinales.

Resumen

Los pacientes con SII-A representan la mayoría de sujetos con SII; muestran oscilaciones rápidas en los hábitos intestinales, con períodos cortos de exacerbaciones y remisiones. Al analizar un determinado fármaco, debe prestarse especial atención a este subgrupo de pacientes para que la terapia sea óptima, concluyen los autores.