¿Cómo tomamos decisiones en situaciones de emergencia?

Introducción

La toma de decisiones clínicas es un proceso cognitivo complejo, basado en la recolección de evidencia semiótica y empírica, que permite la formulación de un diagnóstico y la posterior selección de tratamientos específicos. Cada caso médico puede implicar una cantidad crítica de incertidumbre con respecto a su resultado y, como tal, implica un componente de toma de riesgo putativo.

Los investigadores, junto con los formuladores de políticas, han intentado mejorar y estandarizar el proceso de toma de decisiones clínicas mediante la implementación de un conjunto de reglas capturadas bajo el término general de “medicina basada en evidencia” (MBE). Desde su introducción, se ha elaborado un compendio de guías de MBE para formalizar los diferentes procedimientos médicos.

El componente emocional que afecta la toma de decisiones clínicas también podría comprender la gravedad percibida de la situación clínica del paciente. En un estudio reciente, Martínez-Sanz y colegas investigaron el proceso de toma de decisiones clínicas durante la pandemia de COVID-19. Demostraron que la heterogeneidad de las decisiones terapéuticas aumentaba a medida que empeoraba el escenario clínico, lo que indica que la gravedad clínica atenúa la tolerancia del médico a la incertidumbre y afecta el proceso de toma de decisiones.

Un creciente cuerpo de evidencia indica que el proceso de toma de decisiones también está influenciado por la capacidad de percibir las señales viscerales, que se define como "interocepción". De acuerdo con la hipótesis del marcador somático, las señales interoceptivas (por ejemplo, frecuencia cardíaca elevada y sudoración) pueden servir para guiar la toma de decisiones de manera eficiente, advirtiendo a los participantes sobre posibles resultados.

De hecho, las respuestas corporales generadas automáticamente (es decir, señales somáticas) dirigen la atención del sujeto hacia "el resultado negativo al que una acción determinada puede conducir, y funcionan como una señal de alarma automatizada que dice: "Tenga cuidado con el peligro que se avecina si elige la opción que conduce a este resultado”.

Por lo tanto, los individuos con una interocepción precisa se desempeñarían significativamente mejor que aquellos con niveles más bajos de interocepción en las pruebas que exploran la asunción de riesgos en condiciones de incertidumbre. Fundamentalmente, la evidencia sobre la relación entre la toma de decisiones y la interocepción entre los proveedores de atención médica es escasa.

Payne utilizó la respuesta de conductancia de la piel para obtener un índice fisiológico en diferentes muestras durante una tarea de toma de decisiones clínicas. Específicamente, los autores presentaron varios escenarios clínicos generados por computadora a enfermeras experimentadas y estudiantes de enfermería. Descubrieron que el primer grupo tomó mejores decisiones clínicas y también presentó una respuesta de conductancia cutánea más alta.

La evidencia científica juega un papel importante en el proceso de toma de decisiones terapéuticas.

¿Qué sucede cuando los médicos se ven obligados a tomar decisiones terapéuticas en condiciones de incertidumbre?

Los estudios existentes han investigado principalmente la toma de decisiones clínicas en el marco de escenarios médicos comunes. Existe evidencia limitada sobre la toma de decisiones médicas durante una emergencia, cuando los médicos se ven obligados a actuar en condiciones de incertidumbre. De hecho, en tales situaciones, es posible que no se disponga de enfoques fiables basados ​​en la evidencia, lo que puede aumentar la importancia de la orientación individual en la toma de decisiones.

Este fue el caso del reciente brote de COVID-19. La falta de recursos y tratamientos médicos adecuados y la abrumadora y contradictoria información sobre la eficacia de los medicamentos durante esta crisis sanitaria ha obligado a los profesionales sanitarios a afrontar situaciones críticas y les ha empujado a tomar decisiones rápidas y cruciales sobre el tratamiento de los pacientes. Los médicos se han visto obligados a tomar decisiones con respecto a la asignación de recursos y los tratamientos en una situación excepcional en ausencia de enfoques terapéuticos basados ​​en la evidencia para los pacientes con COVID-19.

Durante los primeros meses de la pandemia, a pesar de la falta de una guía estructurada con respecto a su eficacia, se propuso el uso de muchos fármacos no aprobados para tratar los síntomas del COVID-19. Por ejemplo, uno de los fármacos más conocidos y más aplicados en el ámbito clínico es la hidroxicloroquina (HCQ), un fármaco antipalúdico, que previamente había demostrado ser muy eficaz contra la influenza aviar y el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SRAS -CoV) in vitro. A pesar de estos hallazgos, muchos estudios posteriores, como el ensayo RECOVERY, demostraron que en los pacientes hospitalizados con COVID-19, los que recibieron HCQ no tuvieron una menor incidencia de muerte a los 28 días en comparación con los que recibieron la atención habitual.

A pesar de la falta de una alternativa adecuada basada en la evidencia, estos tratamientos se han aplicado ampliamente a los pacientes con COVID-19. Parece que la pandemia, por su carácter excepcional, podría haber modulado la legitimidad percibida de la aplicación de enfoques terapéuticos no basados ​​en evidencias. En este caso, factores contextuales inesperados como la emergencia y características individuales como la interocepción podrían jugar un papel más importante que las guías científicas externas (es decir, MBE) en la toma de decisiones terapéuticas.

Para probar esta hipótesis, contratamos una muestra de 64 médicos italianos que enfrentaban la pandemia en su inicio y evaluamos sus percepciones sobre la legitimidad de prescribir varios tratamientos posibles en varios escenarios a través de un cuestionario en línea ad hoc que formaba parte de una encuesta más extensa.

Después de completar una encuesta sociodemográfica, los participantes indicaron si estaban de acuerdo con el uso de varias terapias off-label para pacientes en tres tipos de escenarios (Normalidad, Emergencia y COVID-19). También completaron la Evaluación multidimensional de la conciencia interoceptiva (MAIA) [29] como medida de interocepción. Finalmente, recopilamos una variedad de información que podría haber influido en la toma de decisiones y la interocepción, como el nivel de ansiedad y la gravedad percibida de la enfermedad.

Esperábamos que los médicos mostraran un mayor nivel de acuerdo con el uso de medicamentos no aprobados durante el escenario COVID-19 en comparación con los escenarios Emergencia y Normal. Además, planteamos la hipótesis de que la legitimidad percibida de los medicamentos no aprobados estaría modulada por la capacidad de los médicos para detectar señales viscerales.

Basándonos en evidencia previa de que una mayor sensibilidad interoceptiva predice un comportamiento de toma de riesgo más conservador cuando un cuerpo humano está involucrado en la decisión, esperábamos que los médicos con mayor competencia interoceptiva mostraran una menor asunción de riesgos al recetar medicamentos no aprobados. Por último, esperábamos que los niveles más altos de ansiedad, impulsados por una mayor gravedad percibida de la pandemia, junto con factores personales como tener conocidos infectados, influirían en la relación entre la interocepción y la legitimidad percibida de los medicamentos no aprobados que se usan en el país.

El panel de la izquierda muestra la distribución de las puntuaciones brutas en las tres condiciones. El panel derecho muestra los resultados del análisis de regresión entre la subescala del MAIA (Confianza) y los valores delta del índice de legitimidad (diferencia entre los puntajes de legitimidad percibida en los escenarios COVID-19 y Normalidad).  

Discusión

Los proveedores de atención médica toman decisiones clínicas continuamente, ya sea para el diagnóstico o para el tratamiento. La evidencia científica es un contribuyente importante a este proceso, ya que reduce la incertidumbre sobre los posibles resultados. Sin embargo, la evidencia científica confiable no siempre está disponible o no se comunica de manera adecuada, como ocurrió durante el brote de COVID-19 a principios de 2020 en Italia, que también ha planteado muchos desafíos para los servicios nacionales de salud en todo el mundo.

Esta situación excepcional obligó a las instituciones médicas y los médicos a tomar decisiones críticas sobre la asignación de recursos ya limitados. Además, la falta de un tratamiento médico eficaz del virus favoreció los tratamientos no aprobados y no basados ​​en pruebas. En este estudio, investigamos si diferentes escenarios médicos modulaban la legitimidad percibida de los enfoques terapéuticos no basados ​​en evidencia. Además, probamos la influencia de factores biológicos y psicológicos en dicho comportamiento.

Nuestros hallazgos demostraron que la pandemia de COVID-19 y, en general, los escenarios de emergencia médica empujaron a los médicos a considerar los tratamientos no basados ​​en evidencia como posibilidades legítimas. Especulamos que las respuestas de los médicos fueron influenciadas por diferentes descripciones semánticas del mismo tema en alineación con el llamado "efecto marco", según el cual las personas tienden a tomar decisiones basadas en su percepción de las pérdidas y ganancias potenciales en lugar de que en el resultado en sí.

Al interpretar nuestros resultados, debido a la alta tasa de mortalidad causada por la pandemia, podría plantearse la hipótesis de que los médicos basaron sus decisiones en las pérdidas potenciales más que en las ganancias potenciales. En otras palabras, vieron el riesgo de prescribir tratamientos sin MBE de manera más favorable que el riesgo de no salvar la vida del paciente.

En la misma línea, en el ámbito clínico, estudios previos han demostrado que la tasa de prescripción depende de cómo se enmarca una decisión.

Más específicamente, los médicos del departamento de emergencias que consideraban que los antibióticos eran esencialmente inofensivos mostraron tasas más altas de prescripción de antibióticos para tratar la neumonía en comparación con los médicos que los consideraban potencialmente dañinos.

Teniendo en cuenta la pandemia de COVID-19, en un estudio reciente, se preguntó a los médicos qué tratamiento habrían aplicado para manejar cinco casos médicos cada vez más graves que presentaban síntomas congruentes con la infección por COVID-19. Los resultados mostraron que cuanto mayor es la gravedad clínica, mayor es el número de combinaciones de tratamientos elegidos, aunque la evidencia sobre la efectividad de tales estrategias terapéuticas ha sido escasa. De hecho, en los peores casos clínicos, esto resultó en la prescripción de hasta seis medicamentos diferentes, entre los cuales los autores identificaron HCQ y otros medicamentos no aprobados.

Nuestros resultados también demostraron que los médicos se basaron en señales internas para respaldar la toma de decisiones.

Contrariamente a nuestra hipótesis inicial, encontramos que cuanto mayor es la confianza del médico en sus señales corporales (como lo indica su puntaje en la subescala Confianza del MAIA), mayor es su propensión a considerar los medicamentos no aprobados como una opción terapéutica digna. La subescala Confianza refleja la tendencia del sujeto a considerar la percepción de las sensaciones corporales como útil para la toma de decisiones y la salud. De manera consistente, se ha correlacionado con medidas relacionadas con las habilidades de escucha corporal y autoconciencia que son útiles para guiar la toma de decisiones, como la subescala de comprensión auditiva del Cuestionario de capacidad de respuesta corporal.

Además, se ha asociado con la regulación y la conciencia de las emociones y con niveles bajos de ansiedad. Estos resultados llevan a la especulación de que cuando la toma de decisiones clínicas es obligatoria pero falta el conocimiento esencial, los médicos pueden depender de señales e información corporales internas para evaluar la situación y guiar su comportamiento.

Nuestros resultados también sugieren que el nivel de ansiedad o la gravedad percibida de la enfermedad no modulan la relación entre la interocepción y la legitimidad percibida de los medicamentos no aprobados. Este hallazgo puede ser específico de la categoría de la población que se estudió, es decir, los médicos, que podrían tener mejores estrategias que los no médicos para hacer frente a sus propios niveles de ansiedad. De hecho, las estrategias de afrontamiento pueden desempeñar un papel importante en la mediación de los resultados de eventos estresantes, como lo demuestran los estudios del brote de síndrome respiratorio agudo severo de 2003.

La asociación entre las señales corporales y la toma de decisiones clínicas ya se ha señalado en los proveedores de atención médica. Payne demostró que las enfermeras más experimentadas mostraban una respuesta de conductancia cutánea más alta que los estudiantes de enfermería al decidir un curso de tratamiento para casos clínicos. En consecuencia, el autor concluyó que los procesos fisiológicos podrían haber informado los procesos de toma de decisiones clínicas en esta tarea específica.

Para concluir, la incertidumbre clínica debida a situaciones inesperadas y peligrosas como la pandemia de COVID-19 puede aumentar la prevalencia de decisiones médicas divergentes. Esto parece estar relacionado con un conflicto entre la tendencia razonable a adaptarse a las pautas estándar (es decir, MBE) y las características biológicas individuales de las figuras profesionales (médicos), como la competencia interoceptiva.

Nuestros resultados, de hecho, demuestran que la confianza de los médicos en las señales internas apoyó la toma de decisiones.

Dado que estas características individuales pueden guiar sensatamente a los médicos y a otros proveedores de atención médica en la toma de decisiones, deben tenerse en cuenta al construir modelos para prevenir la aparición de errores médicos y el colapso de los sistemas de atención médica en casos de emergencia grave.