Como identificar e tratar a má absorção?

A má absorção é uma condição complexa e multifacetada caracterizada pela passagem defeituosa de nutrientes para a corrente sanguínea e linfática. A sua causa pode ser dividida em anormalidades:

·       Pré-mucosas (digestão Intraluminal deficiente));

·       Da mucosa (danos ou disfunções na superfície de absorção que levam à má absorção);

·       Por defeitos intracelulares ou pós-celulares mucosos (mecanismos de transporte dentro dos enterócitos)

·       Pós mucosa (do transporte vascular e linfático para o corpo).

A síndrome de má absorção é determinada pelo tipo e quantidade dos substratos mal absorvidos, pela deficiência dos nutrientes, pela doença subjacente e pelas consequências do acúmulo do substrato mal absorvido no lúmen do trato gastrointestinal.

Os distúrbios apresentam um amplo espectro clínico, desde apresentações sutis até clínicas dominadas por manifestações extraintestinais.

·       Sintomas típicos: Perda de peso, desnutrição ou falha de crescimento (em crianças), desidratação, esteatorreia e diarreia crônica.

·       Outras manifestações: Hipoproteinemia, anemia, desequilíbrios eletrolíticos, sintomas abdominais como inchaço, alteração dos hábitos intestinais e dor abdominal. A anemia por deficiência de ferro (IDA) e a anemia megaloblástica são sinais comuns que indicam a necessidade de rastreamento para doenças mal absortivas, incluindo a doença celíaca.

·       Manifestações extraintestinais: Em alguns casos, sintomas extra-abdominais podem ser proeminentes, como distúrbios menstruais, atraso no crescimento em crianças, alterações neurológicas, aborto espontâneo ou infertilidade.

Existem diversas causas para a má absorção, como:

·       Congênita (defeitos primários de proteínas transportadoras da mucosa);

·       Secundária a procedimentos cirúrgicos;

·       Causadas por doenças ou condições que se originam ou afetam o intestino delgado, pâncreas, fígado, trato biliar e estômago. Exemplos incluem fibrose cística, insuficiência pancreática exócrina (IPE), doença celíaca (DC), intolerância à lactose, supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), gastrite atrófica autoimune, doença de Crohn e ressecções gástricas ou do intestino delgado.

Não existe um teste diagnóstico universal para a má absorção. A sua identificação deve ser estabelecida por evidências clínicas e laboratoriais de deficiência de micronutrientes ou macronutrientes em um paciente com hábitos alimentares adequados, e pela evidência de uma condição médica ou cirúrgica que leve à má absorção.

A abordagem diagnóstica deve ser sistemática e baseada na história detalhada do paciente, exame físico e resultados de exames laboratoriais.

Avaliação Inicial:

·       História clínica detalhada: Inclui histórico médico, cirúrgico e uso de medicamentos, além de histórico familiar para identificar fatores de risco.

·       Exame físico: Ajuda a levantar a suspeita de má absorção e sua etiologia.

·       Testes laboratoriais de rastreamento: Úteis para documentar deficiências e suas sequelas. Exames de rotina podem incluir hemograma, ferritina, albumina e tempo de protrombina.

·       Ultrassom abdominal: Pode ser útil em pacientes selecionados.

·               ▪ Medição de substratos nas fezes:

        ▪ Gordura fecal quantitativa: Considerado o método de referência para estimar a má absorção de gordura, embora sua aplicação seja desafiadora devido à coleta de fezes de 72 horas.

        ▪ Esteatócrito fecal: Uma alternativa para avaliação semiquantitativa da excreção de gordura fecal.

        ▪ Elastase pancreática fecal-1: Um marcador específico para insuficiência pancreática exócrina (IPE).

        ▪ Alfa-1 antitripsina fecal: Pode indicar enteropatia perdedora de proteínas.

        ▪ Calprotectina fecal: Útil para levantar a suspeita de inflamação intestinal.

·       Testes Respiratórios:

        ▪ Testes respiratórios de hidrogênio e metano: Utilizados para avaliar a má absorção de carboidratos (como lactose e frutose).

        ▪ Teste respiratório de triglicerídeos mistos 13C: Alternativa para medições quantitativas de gordura fecal e para detectar IPE com alta sensibilidade e especificidade (80-90%) em adultos. Também pode ser usado para monitorar a eficácia da terapia de substituição enzimática pancreática.

·       Endoscopia com biópsias do intestino delgado:

        ▪ Doenças da mucosa: Requerida para a confirmação do diagnóstico em muitas doenças má absorção, como a doença celíaca, especialmente em adultos.

        ▪ Doença Celíaca (DC): Em caso de suspeita clínica sem causa aparente, a sorologia para doença celíaca (anti-transglutaminase tecidual IgA e IgA total sérica) deve ser avaliada. Biópsias duodenais são geralmente necessárias em adultos para confirmar o diagnóstico.

        ▪ Outras enteropatias: A avaliação da arquitetura intestinal pode ajudar a diferenciar outros tipos de enteropatias, cujas causas e características são listadas em uma tabela específica.

·       Testes de absorção intestinal:

        ▪ Teste de D-xilose: Embora tenha sido usado no passado para avaliar a função absortiva da mucosa do intestino delgado, sua utilidade clínica atual é limitada devido ao pequeno número de estudos, amostras pequenas, potenciais vieses e escassez de disponibilidade do substrato. Pode ser útil em contextos clínicos limitados, como no acompanhamento de pacientes com falência intestinal após transplante de intestino delgado.

    ▪ Exames de imagem radiológica: Úteis para fornecer um diagnóstico específico em certas circunstâncias clínicas, como ultrassom abdominal, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) para o diagnóstico de doença inflamatória intestinal ou de pancreatite crônica.

    ▪ Estudo genético CFTR e teste de cloreto no suor: Recomendados em pacientes jovens com IPE e suspeita de fibrose cística.

Pacientes com sintomas e condições de alto risco, incluindo anemia ferropriva, anemia megaloblástica, diarreia crônica, diabetes mellitus tipo 1, dermatite herpetiforme, hipertransaminasemia criptogênica e baixa estatura ou retardo no crescimento em crianças, osteoporose prematura ou em homens, ou infertilidade inexplicada, devem ser rastreados para doença celíaca ou outros distúrbios de má absorção.

> Doença celíaca (DC):

Em crianças, queixas comuns incluem má absorção, diarreia e atraso no crescimento. Adultos frequentemente apresentam anemia, dor abdominal e hipertransaminasemia. Outros sintomas incluem alterações de humor, estomatite aftosa, baixa estatura e puberdade tardia.

A DC é mais prevalente em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, distúrbios de pele como dermatite herpetiforme e alopecia, deficiência de imunoglobulina A, osteoporose (especialmente em mulheres pré-menopáusicas e homens), hipertransaminasemia críptica e hepatite autoimune.

> Má absorção de ácidos biliares (BAM):

Pacientes sintomáticos com ressecção do íleo terminal/hemicolectomia direita, colecistectomia, síndrome do intestino irritável com diarreia (SII-D) e diarreia funcional devem ser testados para BAM.

Além disso, a diarreia por BAM está associada à DC, colite microscópica e fibrose após radioterapia. Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID) também pode coexistir com BAM em pacientes submetidos à hemicolectomia direita/ressecção do íleo terminal.

> Insuficiência pancreática exócrina (IPE):

Pacientes com sintomas gastrointestinais e diabetes mellitus tipo 1 ou 2, síndrome metabólica, infecção por HIV e alto consumo de álcool devem ser rastreados para IPE, especialmente com queixas gastrointestinais. Além disso, a IPE pode estar associada à outras causas como: tabagismo crônico, ressecção/radioterapia/quimioterapia pancreática, adenocarcinoma pancreático, pancreatite crônica, neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPID), pancreatite aguda necrosante-hemorrágica ou autoimune e cirurgia derivativa biliopancreática.

> Enteropatia induzida por drogas e radioterapia pélvica:

  Pacientes com sintomas de má absorção após exposição a certas drogas, como olmesartana ou outros bloqueadores de receptores de angiotensina II (BRAs), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), micofenolato e inibidores de checkpoint imune, devem ser investigados.

Ademais, pacientes com sintomas gastrointestinais após radioterapia pélvica podem ter má absorção devido a intestino curto funcional, SCBID, deficiência de vitamina B12, insuficiência pancreática, má absorção de ácidos graxos ou de sais biliares.

> Crianças e adolescentes:

A má absorção sustentada pode ter efeitos duradouros na altura, circunferência da cabeça e desenvolvimento de habilidades cognitivas ou função imunológica em casos graves. A identificação e o manejo precoces são essenciais. O objetivo do tratamento é tratar a causa subjacente, promover a adaptação do intestino e suplementar deficiências de energia, macro e micronutrientes.

Em caso de Doença de Crohn nessa população, recomenda-se realizar o exame de anti-transglutaminase IgA tecidual e IgA sérica total. Biópsias duodenais podem ser omitidas se os níveis do primeiro forem > 10 vezes o limite superior do normal, juntamente com IgA anti-endomísio positiva. Entretanto, em crianças com títulos baixos ou com diabetes tipo 1, onde os níveis de IgA podem ser baixos ou flutuantes, as biópsias ainda são necessárias.

A má absorção de carboidratos em crianças e adolescentes pode ser causada por deficiência enzimática (má digestão) ou sobrecarga de sistemas de transporte no intestino delgado (má absorção). Os principais sintomas são dor abdominal, náuseas, inchaço, flatulência, aumento da motilidade intestinal e diarreia. Sintomas extraintestinais como dor de cabeça, vertigem, comprometimento da memória e letargia ocorrem em menos de 20% dos pacientes.

Pode ser causada por deficiência de lactase (congênita ou tipo adulto), deficiência congênita de sacarase-isomaltase (CSID) e má absorção de glicose-galactose. O diagnóstico é feito por teste genético, teste respiratório de hidrogênio ou teste de sintomas validado. O tratamento geralmente envolve restrição dietética. Suplementação de cálcio é recomendada para dietas com restrição de lactose.

 Em casos de IPE nessa população, a função pancreática exócrina deve ser avaliada com a medição da elastase fecal. As causas incluem estimulação pancreática insuficiente (por exemplo, na doença de Crohn), síntese reduzida de sucos pancreáticos (por exemplo, na fibrose cística ou pancreatite crônica) e obstrução do ducto pancreático. O monitoramento regular dos níveis de vitaminas lipossolúveis e micronutrientes, e a suplementação quando necessário, são recomendados.

Além disso, a desnutrição é uma condição comum na doença inflamatória intestinal (DII) em crianças e adolescentes, especialmente na DC. Sugere-se o rastreamento e a prevenção da desnutrição e deficiências de micronutrientes, prevenção da osteoporose e promoção do crescimento e desenvolvimento ideais. O tratamento com nutrição enteral exclusiva é recomendado como primeira linha para induzir a remissão em crianças e adolescentes com doença de Crhon ativa leve, melhorando o estado nutricional e reduzindo os efeitos deletérios dos corticosteroides. Suplementos nutricionais orais ou nutrição enteral podem ser recomendados para pacientes em remissão, se a desnutrição não puder ser tratada suficientemente com aconselhamento dietético.

Por fim, outra condição em que a desnutrição é uma complicação comum é na colestase e cirrose. Inicialmente, pode ser devido à má digestão e má absorção de nutrientes, juntamente com o aumento da demanda metabólica. Deficiências de proteínas, ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis são frequentes. O suporte nutricional pode ser otimizado com óleo de triglicerídeos de cadeia média (TCM), alimentação por sonda nasogástrica ou nutrição parenteral total, além de suplementação de micronutrientes.

> Indivíduos idosos:

Idosos são mais propensos a desenvolver doenças (IPE, enteropatias induzidas por drogas, isquemia do intestino delgado, diabetes, má absorção de lactose, doença de Whipple) e a usar medicamentos ou passar por cirurgias que podem causar má absorção.

Os sintomas podem ser inespecíficos e sutis (anorexia, náuseas, diarreia, dor abdominal, inchaço, flatulência excessiva), o que pode levar a um atraso no diagnóstico. As causas mais comuns incluem má absorção de lactose, IPE e DC, contribuindo cada uma para até 30% dos casos.

> Deficiência de vitamina B12 e folato:

Em relação à deficiência de vitamina B12, as causas mais comuns são a má absorção de cobalamina ligada a alimentos (>60% dos casos) e a gastrite atrófica autoimune, que leva à deficiência de fator intrínseco. O rastreamento é importante, pois algumas anormalidades neurológicas podem ser revertidas com a suplementação.

Ademais, a deficiência de folato é comum devido à má absorção (relacionada à hipocloridria) e baixa ingestão alimentar. Pode causar sintomas neurológicos como comprometimento cognitivo leve, demência, depressão e anemia macrocítica.

>  Gestação e infertilidade

Mulheres com histórico de cirurgia bariátrica devem ser rastreadas para deficiências nutricionais antes, durante e após a gravidez. Recomenda-se planejar a gravidez pelo menos um ano após a cirurgia bariátrica para reduzir o risco de desfechos adversos. Os micronutrientes podem ser esgotados durante a gravidez, exigindo suplementação.

Por fim, mulheres com infertilidade e complicações obstétricas de causa aparentemente desconhecida devem ser rastreadas para DC, deficiência de vitamina B12 e gastrite atrófica autoimune. Níveis baixos de vitamina B12 e hiper-homocisteinemia são fatores de risco para aborto espontâneo precoce. A DC pode não estar relacionada apenas à infertilidade, mas também a desfechos adversos na gravidez, como aborto espontâneo, retardo de crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer, natimorto e parto prematuro. A introdução de uma dieta sem glúten pode reverter os efeitos negativos da DC não tratada.

A gestão da má absorção envolve uma abordagem multifacetada que inclui suplementação nutricional, definição de metas de tratamento e implementação de cuidados de suporte médico ou cirúrgico. O objetivo principal é melhorar o estado nutricional do paciente e, consequentemente, sua qualidade de vida.

Pacientes com má absorção podem apresentar graus variados de comprometimento absortivo. Muitos conseguem gerir suas necessidades nutricionais através de alimentação oral ou enteral, caracterizando a insuficiência intestinal. No entanto, em casos mais graves, ocorre a falência intestinal (FI), definida como uma redução da função intestinal que impede a manutenção da saúde e/ou crescimento, exigindo suplementação intravenosa de macronutrientes, micronutrientes, água e eletrólitos.

O suporte nutricional é essencial para pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição. Essa abordagem pode ocorrer em etapas:

• Aconselhamento dietético: É o ponto de partida, visando otimizar a ingestão de nutrientes a partir de alimentos comuns. Pacientes com má absorção geralmente necessitam de uma dieta rica em proteínas e calorias, com teor de gordura modificado para minimizar a esteatorreia.

• Suplementos nutricionais orais (SNOs): São a primeira linha de terapia nutricional médica quando o aconselhamento dietético é insuficiente, desde que o paciente consiga engolir com segurança e o trato gastrointestinal seja funcional. Em relação as fórmulas, as poliméricas são geralmente preferidas devido à sua menor osmolaridade e melhor palatabilidade em comparação com as oligoméricas. Contudo, em casos de má absorção mais severa que exijam alguma hidrólise dos macronutrientes, essas segundas podem ser mais apropriadas.

• Nutrição enteral (NE): Deve ser considerada quando a alimentação oral é insuficiente. A escolha do tipo de sonda (nasoenteral ou ostomia de alimentação) e da via (gástrica ou jejunal) depende da situação clínica específica. Para suporte enteral de curto prazo (4-6 semanas), uma sonda nasogástrica ou nasojejunal pode ser preferida. Para períodos mais longos, uma ostomia de alimentação (gastrostomia) é recomendada.

• Nutrição parenteral (NP): É reservada para pacientes com falência intestinal que não podem ser gerenciados apenas pela via oral ou enteral. A sua composição deve ser personalizada para evitar complicações metabólicas.

Pacientes com síndromes de má absorção frequentemente desenvolvem deficiências de micronutrientes, cuja natureza e gravidade dependem do mecanismo fisiopatológico e do segmento do trato gastrointestinal afetado. É fundamental rastreá-las e corrigi-las.

> Vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K): Devem ser monitoradas e suplementadas regularmente em distúrbios associados à má absorção de gordura, como fibrose cística, IPE, síndrome do intestino curto (SIS), linfangiectasia intestinal congênita, abetalipoproteinemia e após cirurgia bariátrica.

> Vitaminas do Complexo B (folato e B12):

A cobalamina deve ser monitorada em pacientes com absorção comprometida devido à deficiência de fator intrínseco (por exemplo, gastrectomia total, gastrite atrófica autoimune) ou doença ileal distal (como, doença de Crohn, ressecção ileal prévia). A deficiência de B12 é comum em idosos, principalmente devido à gastrite atrófica autoimune e à má absorção de cobalamina ligada a alimentos. A suplementação pode ser oral, sublingual ou intramuscular.

Ademias, em idosos, a má absorção de folato é comum, muitas vezes relacionada à hipocloridria e baixa ingestão dietética. A sua suplementação pode ser oral, sublingual ou intramuscular.

Um dos objetivos primários do tratamento de pacientes com doenças de má absorção é manter ou melhorar o estado nutricional. Para adultos, essas incluem prevenir a perda de peso, melhorar o IMC e/ou aumentar a massa muscular. Para crianças, deve garantir o crescimento e desenvolvimento normais.

A sarcopenia é comum em pacientes com doença inflamatória intestinal e é um alvo importante no manejo. A massa muscular deve ser avaliada por técnicas validadas como bioimpedância elétrica, Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), tomografia computadorizada ou ultrassom muscular, ou por medidas antropométricas como circunferência da panturrilha ou do braço, utilizando valores de corte específicos para etnia e gênero.

O estado nutricional deve ser monitorado regularmente, incluindo peso, altura, IMC, massa e função muscular, e exames laboratoriais aplicáveis.

Além da suplementação nutricional, diversas terapias médicas e cirúrgicas podem ser apropriadas para dar suporte aos pacientes:

>Fármacos antimotilidade: Podem ser úteis em pacientes com má absorção grave, como insuficiência intestinal, para reduzir a perda de fluidos gastrointestinais. A loperamida é preferível à difenoxilato por não apresentar efeitos no sistema nervoso central. A dose deve ser ajustada para o máximo benefício. Em casos refratários, o octreotida pode ser considerado devido aos seus efeitos antimotilidade e antisecretório.

>Probióticos e prebióticos: Atualmente, há dados insuficientes para recomendar o uso rotineiro de probióticos e prebióticos para induzir ou manter a remissão em pacientes com doença de Crohn ou para tratar outras causas de má absorção. No entanto, a suplementação com butirato pode ter um efeito benéfico em pacientes com DII.

>Terapia de reidratação oral (TRO): Em pacientes com SIS e alta produção fecal, fluidos ricos em sódio podem melhorar a absorção intestinal. É recomendado que os pacientes com SIS agudo e alto débito fecal consumam fluidos salinos, bebendo-os lentamente e separadamente da ingestão de sólidos.

>Antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prótons (IBP): Podem ser eficazes na redução do peso fecal úmido e da excreção de sódio em pacientes com SIS, especialmente nos primeiros 6 meses após a cirurgia, para combater a hipersecreção gástrica. O tratamento a longo prazo deve ser avaliado individualmente devido a potenciais riscos como deficiência de B12, hipomagnesemia e hipocalemia.

>Análogos do peptídeo 2 semelhantes ao glucagon (GLP-2): A teduglutida é recomendada para pacientes com FI devido a SIS que necessitam de fluidos ou nutrientes parenterais após o período de adaptação intestinal (geralmente 12-24 meses após a última ressecção intestinal), visando reduzir ou suspender o suporte parenteral e melhorar a qualidade de vida. Este tratamento exige monitoramento cuidadoso devido aos potenciais benefícios e riscos, incluindo o risco de neoplasias intestinais.

>Tratamentos Cirúrgicos:

    ◦ Restabelecimento da continuidade intestinal: Sempre que possível, em pacientes com ostomia, para reduzir a dependência da NP.

    ◦ Procedimentos de alongamento intestinal: Podem ser considerados em pacientes selecionados com SIS para aumentar a área da superfície da mucosa. Isso inclui técnicas como o alongamento e afinamento longitudinal intestinal (LILT) e a enteroplastia transversal seriada (STEP).

    ◦ Estricturoplastia: Em pacientes com DC que desenvolvem estenoses, é preferível à ressecção intestinal para evitar o intestino curto.

    ◦ Transplante de intestino delgado ou multivisceral: É uma opção para casos muito graves e refratários de SIS e FI, mas apresenta limitações significativas devido à necessidade de imunossupressão a longo prazo, dificuldades técnicas e complicações potenciais.

Em conclusão, a má absorção é um desafio clínico em constante evolução que envolve diversas especialidades médicas, com gastroenterologistas e clínicos gerais geralmente no centro do atendimento médico. O paradigma diagnóstico da má absorção mudou drasticamente ao longo do último século, especialmente devido à disponibilidade de testes específicos para doenças, em vez de testes que buscam a má absorção em si. No entanto, a identificação precoce da má absorção como uma entidade ainda permanece imperativa na prática clínica, a fim de evitar graves consequências clínicas.