Como alinhar o manejo da dor lombar às diretrizes?

Globalmente, a dor lombar é altamente prevalente e uma das principais causas de incapacidade. As diretrizes de prática clínica são recursos importantes para melhorar a qualidade do atendimento, sintetizando e avaliando as evidências existentes e fornecendo recomendações para um manejo baseado em evidências.

Diretrizes internacionais apresentam recomendações centrais semelhantes para o manejo da dor lombar. Essas incluem fornecer educação/orientação aos pacientes, desencorajar o uso rotineiro de exames de imagem e reduzir o uso de analgésicos, como opioides. Além disso, elas estão mudando o foco de tratamentos analgésicos para não analgésicos devido à limitada eficácia e aos riscos associados a muitos desses fármacos. Apesar da consistência nas recomendações para o manejo da dor lombar, há variações no cuidado fornecido na prática.

Por isso, Zhao e colaboradores (2024) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar de forma abrangente a eficácia das estratégias de implementação para melhorar a adoção de uma ou mais de três recomendações de diretrizes para o manejo da dor lombar: fornecer educação/orientação, desencorajar o uso rotineiro de exames de imagem e/ou reduzir o uso de analgésicos.

Para isso, eles pesquisaram cinco bases de dados (incluindo MEDLINE, Embase, CINAHL, CENTRAL e PEDro) desde a sua criação até 22 de agosto de 2024. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram estratégias para promover o atendimento alinhado às diretrizes (fornecer educação/orientação, desencorajar o uso rotineiro de exames de imagem e/ou reduzir o uso de analgésicos) entre profissionais de saúde ou organizações. De forma independente, dois revisores realizaram a triagem, extração de dados e avaliação de risco de viés. O desfecho primário foi o atendimento alinhado às diretrizes no médio prazo (> 3 meses, mas < 12 meses).

No total, 27 estudos (incluindo 32 relatórios de estudos) com estratégias de implementação direcionadas a 7.796 profissionais de saúde (responsáveis por 34.890 pacientes com dor lombar) foram incluídos. Desses, 17 implementaram uma recomendação da diretriz (seis sobre fornecimento de educação/orientação, e 11 sobre desencorajamento do uso rotineiro de exames de imagem), nove duas e um todas as três recomendações. Ademais, vinte e quatro estudos implementaram diretrizes específicas, publicadas entre 1990 e 2018, enquanto três não especificaram a diretriz, mas implementaram cuidados que estavam alinhados com as recomendações de interesse.

As estratégias mais comumente utilizadas foram materiais educacionais (15/27), reuniões (14/27) e auditoria com feedback (9/27). Quase todos os estudos (24/27) usaram mais de um desses artifícios. A maioria (81%) utilizou estratégias de implementação em formato escrito, e 44% usaram formatos verbais. Os modos de entrega em 24 estudos (89%) foram baseados em papel, e em 16 (59%) foram presenciais. Os destinatários das estratégias de implementação foram médicos generalistas em 17 estudos (63%).

Estratégias de implementação focadas em educação (combinação de materiais e reuniões educacionais, entre outros) não melhoraram a taxa de fornecimento de educação/orientação no curto/médio prazo em comparação com nenhuma estratégia de implementação.

Nenhum estudo comparou uma estratégia de implementação a outra no médio prazo. No curto, estratégias multifacetadas não melhoraram a taxa de fornecimento de educação/orientação em comparação com uma única alternativa. No longo prazo, um estudo mostrou que uma estratégia de implementação (reuniões educacionais e intervenções personalizadas baseadas em barreiras e facilitadores) melhorou o fornecimento de educação/orientação em comparação com uma estratégia alternativa (distribuição de diretrizes de prática clínica).

Estratégias de implementação (como a combinação de materiais e reuniões educacionais) desencorajaram o uso rotineiro de exames de imagem por profissionais de saúde em comparação com nenhuma estratégia a médio prazo.

Na análise de subgrupos pré-especificada, estratégias de implementação não reduziram o uso rotineiro de raios-X ou de exames de ressonância magnética/tomografia computadorizada em comparação com nenhuma estratégia de implementação no médio prazo.

Ademais, as estratégias de implementação também não foram eficazes na redução do uso de analgésicos no médio prazo.

Em conclusão, a revisão demonstrou que estratégias de implementação desencorajaram o uso rotineiro de exames de imagem, mas não melhoraram o fornecimento de educação/orientação aos pacientes nem reduziram o uso de analgésicos em comparação com a ausência de estratégias de implementação no período de 3 a 12 meses. Estratégias de implementação desenvolvidas sistematicamente, que abordem barreiras multifacetadas, são necessárias para alcançar e manter a eficácia no cuidado alinhado às diretrizes para dor lombar.