Comentario del caso clínico: Floricienta

XXII CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA DE APSA
MAR DEL PLATA, 27 AL 30 DE ABRIL DE 2006

SIMPOSIO DE LA WPA- World Psychiatric Association-  PIP SECTION
ASPECTOS PSICOANALÍTICOS DE LA CONSULTA PSIQUIÁTRICA
LA CUESTIÓN DE LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

COMENTARIO DEL CASO CLÍNICO: FLORICIENTA
Presentado por la Dra. Graciela Onofrio

Por Dr. Mario Kelman

Podríamos introducir el comentario con la pregunta acerca de lo que ocurre cada vez que se abre la puerta de un consultorio y se produce el encuentro entre un paciente y un partenaire que acepta escuchar su sufrimiento; hecho que no por reiterado no merezca su interrogación. Entonces habremos de interrogar lo obvio.
Cada vez que se traspone el umbral de un consultorio y se sostiene la función de escucha se produce un borde que introduce un espacio topológico y un tiempo necesario que convoca a la palabra.

Vale entender que no se trata de un detalle superfluo sino de un hecho fundante que posibilita el acto de la palabra; dimensión que se pone particularmente de manifiesto en el tratamiento de las urgencias subjetivas, que se caracterizan precisamente por la abolición del espacio y del tiempo del sujeto, ocasionando la consiguiente precipitación en el pasaje al acto.

Entonces, la entrevista implica la escena de un encuentro sostenido por la función de escucha, que introduce el advenimiento de la palabra bajo transferencia en la dimensión de una verdad particular de un sujeto. La palabra permite cernir lo insoportable de la estructura que se manifiesta a través del síntoma o del fenómeno.
En conclusión, la entrevista implica un espacio y un tiempo de alojamiento del sujeto, en el cuál el terapeuta –lo sepa o lo desconozca- está profundamente implicado y el presente caso lo ilustra acabadamente.
La paciente se presenta con varios antecedentes de diagnósticos y de tratamientos previos que habían fracasado.

Una frase de la segunda entrevista explica las razones del fracaso y sitúa el problema “Mi padre le hace sentir culpa al otro y entonces yo tengo que estar medicada…” Lo cual equivale a  decir que ella acarrea con el síntoma y los tratamientos  mientras que la cuestión reside en un padre en posición perversa.
Por lo tanto rechaza la medicación y los tratamientos en tanto que con el rechazo denuncia que en realidad la enfermedad no está en ella sino en un Otro gozador cuyo abuso sostenido se extiende más allá de lo episódico del ASI.
El sujeto perverso busca la división subjetiva del partenaire –en este caso la propia hija- busca su angustia y su culpa, dispuesto como instrumento al servicio de un goce prohibido; con lo cual puede suponerse que deniega la función paterna y que el lazo filiatorio está gravemente afectado.

La posición paterna se confirma cuando le dice a Flor en una entrevista “Si a vos te hace bien, yo te pido disculpas.” Pedido de disculpas que en realidad constituye un juicio irónico que porta agresividad, deseo de muerte dirigido al sujeto y que sitúa al padre como ajeno al sentimiento de culpa y a las disculpas pretendidas. Allí se advierte, el abuso continúa.
Por el lado materno tampoco el sujeto encuentra un lazo que aloje, por el contrario se trata de alguien que la deja caer. A su decir, tanto su madre como el nuevo partenaire de ésta son siniestros. Freud define lo siniestro como lo familiar que deja de serlo y deviene  extraño.  El juicio de Flor es pertinente. Donde se esperaría una función afín a los cuidados maternos se presenta alguien que mantiene reiteradamente relaciones sexuales sin preservar su intimidad ni a su hija, imbuida de un goce excesivo que “inunda y ensucia” que seguramente retorna en la hija a través de los síntomas de una serie supuestamente obsesiva de limpieza. Se evidencia del lado materno el rechazo de un orden familiar a partir de lo simbólico que Lacan subsume en la noción del Nombre del Padre, que se constata también en el hermano de la paciente que padece reiteradas crisis que permiten la conjetura de una psicosis también en él.  

Madre que ante la presencia de la hija expresa que “sus huesos le dan asco”. Juicio que bajo el afecto del asco expresa un rechazo del sujeto y la caída del lazo filiatorio.
Mirada materna que sólo ve huesos en una hija reducida a la osamenta, lo cual revela el punto irreductible de la pulsión de muerte.
Del lado del Sujeto y siguiendo una indicación clínica precisa de Lacan, sabemos que  la anoréxica no es que no come nada, sino que come, precisamente come “nada”. Intento de la anoréxica a expensas de su organismo de localizar un-nada, haciendo un uso del cuerpo mediante la incorporación del vacío que ingiere como modo de inscribir una falta, correlato necesario de su existencia que le confiere valor en tanto le hace falta al Otro.
La posición materna como Otro primordial que rechaza y deja caer a la hija se redobla en la oferta hecha de ir a un orfanato que administra, si la situación familiar le resultaba gravosa. 

Precisamente la presencia de la médica psiquiatra y sus intervenciones llevaron la impronta de un alojamiento en el curso de las entrevistas, alojamiento incluso puesto a prueba en reiteradas oportunidades, testimoniando una posición terapéutica decidida y firme de no dejar caer al sujeto, incluso cuando la terapeuta individual había claudicado.
Finalmente el caso se resuelve al menos por el momento, cuando la paciente decide establecerse en otro país donde el lazo con una tía que la recibe le permite hallar “su lugar en el mundo”.

Se confirma el lazo y la transferencia con la médica psiquiatra que posibilita un primer alojamiento cuando una vez establecida en otro país, Flor le habla por teléfono, con la necesidad de asegurarse de su presencia y del lazo, lo cual quizás se reitere periódicamente en el futuro.
Volviendo al principio, previo al encuentro del paciente se manifiesta que de su psiquiatra se espera que la medique, lo cual ya constituye un primer punto de interés que ubica un orden de demanda de medicación exterior a la demanda de la paciente, que la médica psiquiatra relativiza en el contexto de la cura.

Lacan en una conferencia  subraya este hecho mencionando que la práctica médica está confrontada a múltiples demandas exteriores a su campo y que pese a ello, el destino de la función médica como arte de curar  está ligado a privilegiar y a conservar la posición clínica ante la demanda del paciente -nunca simple ni lineal- por encima de toda otra demanda.
Obviamente de ningún modo se trata de oponerse al uso del medicamento, pero sí de interrogar el fundamento clínico y la dimensión ética de su uso. En el caso presentado el uso del fármaco se inscribe claramente en la perspectiva de un cuidado del sujeto.

En otra conferencia pronunciada en Ginebra, lejos de oponer psiquiatría y psicoanálisis, parte de reconocer que la clínica psicoanalítica es deudora de la clínica psiquiátrica -que produce inicialmente una clínica de las psicosis- e inclusive llama al psicoanálisis la última flor de la medicina.
Lacan especifica que el psicoanálisis continúa la clínica médica pero reintroduciendo la dimensión del sujeto singular rechazado por las formalizaciones que reducen el valor de verdad particular del síntoma a un signo capaz de ser elevado a una categoría diagnóstica universal solidaria de la prevalencia de una terapéutica concebida como respuestas igualmente  universales.

La práctica muestra la hiancia que se produce usualmente entre los síntomas y el diagnóstico, lo cual conduce a poner en cuestión y relativizar la perspectiva de la clínica que involucra la idea de un Manual Diagnóstico donde coinciden y armonizan síndromes y diagnóstico constituyendo una base para la aplicación de técnicas terapéuticas automáticas y estandarizadas.

En el caso se refieren ideaciones y rituales obsesivos pero ¿podría afirmarse que se trata de una neurosis obsesiva o de un trastorno obsesivo compulsivo? Evidentemente, no.
Si se toma con seriedad la prevalencia de la clínica y la vía singular del síntoma –espíritu propio de los pioneros de la clínica psiquiátrica- necesariamente se arriba a la necesidad de una rediscusión de la lógica clasificatoria de las nosografías y un debate crítico sobre  la perspectiva de una clínica inspirada en el Ideal del Manual o Ideal Enciclopédico.
La clínica de la psiquiatría se modifica a partir de la invención de los psicofármacos ganando peso gradualmente una tendencia terapéutica despojada y en antinomia con la clínica. La clínica del fármaco conduce a la disolución del afán clínico de los primeros psiquiatras.

La defensa de la clínica es el tema relevante que debiera causar el diálogo entre psicoanalistas y psiquiatras.
Volviendo al caso, se evidencia lo decisivo que puede resultar una intervención, entre la vida y la muerte donde se juega su destino. La entrevista constituye un espacio de alojamiento, de cuidados del sujeto y de advenimiento de una palabra bajo transferencia que nombra un sujeto singular.

La función terapéutica sostenida por la médica psiquiatra en forma decidida permitió el paso del “despojo de huesos” o de la “víctima de abuso por “exceso de cariño””  a Floricienta, una Cenicienta marcada por la orfandad en la que se cifra su florecimiento.
Floricienta, nombre del sujeto que adviene desde un Otro lugar que introduce algo del orden del amor que le permite una existencia; y por qué no, introduce al sujeto a la escritura de la poesía  posible de su propia vida.