Colitis microscópica

La colitis microscópica (CM) es una causa común de diarrea acuosa crónica. Característicamente la imagen endoscópica del colon es normal, requiriendo para su diagnóstico de la anatomía patológica.

Existen dos subtipos de CM, colágena y linfocítica, diferenciadas a través de la histología por el engrosamiento de la banda colágena subepitelial. Debido a que no se conoce exactamente la fisiopatología de esta enfermedad, el tratamiento apunta al manejo de los síntomas.

Epidemiología:

La CM es causa del 4 a 13% de las diarreas crónicas. En Europa, la colitis colágena presenta una incidencia de 0.6 a 2.3 por cada 100.000 habitantes y una prevalencia de 10 a 15.7 por cada 100.000 habitantes. Con respecto a la colitis linfocítica, la incidencia es de 3.1 por cada 100.000 habitantes y la prevalencia de 14.4 por cada 100.000 habitantes. No hay datos epidemiológicos americanos.

La edad de presentación suele ser en la sexta o séptima década, aunque se han descripto casos pediátricos.
No existe asociación entre CM y cáncer de colon, aunque se necesitarían estudios con seguimiento mas prolongado para confirmar esta observación.

Clínica:

La CM se caracteriza por diarrea acuosa crónica o intermitente, que puede incluir deposiciones nocturnas. La diarrea puede variar desde leve y autolimitada hasta severa y refractaria a la medicación, requiriendo resolución quirúrgica. Otros síntomas relacionados pueden ser el dolor abdominal y la pérdida de peso, que suele ser leve. Es muy rara la deshidratación como presentación de la enfermedad y como evolución de la misma. La presencia de fiebre, vómitos o hematoquezia debe hacer pensar en un diagnóstico alternativo.

Con respecto al laboratorio, la materia fecal puede presentar leucocitos y esteatorrea leve. Se han reportado casos de enteropatía perdedora de proteínas asociada. La eritrosedimentación puede estar aumentada y los autoanticuerpos como el FAN (factor antinucleo) pueden ser positivos.

La evaluación endoscópica y radiológica es normal, pueden verse cambios leves como eritema y edema en la endoscopía. Pueden verse úlceras colónicas, aunque son poco comunes y suelen estar realcionadas con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos.  

Varias condiciones autoinmunes se han descripto en pacientes con CM, disfunciones tiroideas, artritis reumatoidea, DBT, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca. Esta última presenta particular interés debido a que los pacientes con diagnóstico definido de enfermedad celíaca, pueden presentar cambios en el colon similares a los de CM. Por otro lado, la prevalencia de cambios en intestino delgado similares a la enfermedad celíaca en pacientes con CM es del 2 al 40%; sin embargo estudios con cohortes de pacientes mas largas, reportan un índice mas bajo (2-8%).

Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio fueron positivos en 5 a 17% y en 2 a 4% de los pacientes con CM, respectivamente. Estos títulos fueron mas bajos que los que se presentan habitualmente en enfermedad celíaca. Por lo dicho anteriormente, La asociación entre enfermedad celíaca y CM debe ser tenida en cuenta sobre todo cuando la última se presenta como refractaria al tratamiento.

Se han descripto casos de CM que desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal (EII), también casos de EII que luego desarrollan colitis colágena. Pero hay que tener en cuenta que la CM puede incluir un episodio de colitis activa inicial, dando un potencial error diagnóstico.

Histopatología:

El hallazgo mas distintivo es el aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE), que es mas característico en el epitelio superficial que en las criptas. Los pacientes con colitis linfocítica típicamente presentan mas de 10 LIE por cada 100 células epiteliales, frecuentemente mas de 20 (normal hasta 5). Además hay un infiltrado inflamatorio mixto  en lámina propia, compuesto principalmente por linfocitos y células plasmáticas que predominan sobre eosinófilos y neutrófilos.
Pueden presentarse focos de criptitis hasta en un 41% en la colitis linfocítica y un 29% en la colágena.

Estos cambios inflamatorios van acompañados de daño epitelial difuso o localizado.

La diferencia entre la colitis colágena y la linfocítica esta dada por el engrosaamiento de la banda colágena subepitelial que presenta la primera. Normalmente esta banda mide de 5 a7 micrones, en la colitis colágena puede llegar hasta los 80 micrones. Otro hallazgo característico es la presencia de células inflamatorias y eritrocitos atrapados en esta banda. Característicamente la membrana basal está indemne.

Los hallazgos previamente descriptos se hacen menos evidentes a medida que nos alejamos del ciego y nos acercamos al recto. Se han descripto en algunas series una pérdida de diagnóstico del 11 al 40% con la rectosigmoideoscopía. Si nos encontramos ante un caso similar y la sospecha clínica es alta, se debe indicar una videocolonoscopía total  con biopsias proximales para descartar la enfermedad.

La anatomía patológica no es específica de esta enfermedad. Cambios similares a la colitis linfocítica se han descripto en sujetos normales sin diarrea, pacientes HIV+ con diarrea acuosa y enfermedad de Crohn. Cambios similares a la colitis colágena se han visto en enfermedad de Crohn, infección por Clostridium difficile, cáncer de colon, diarrea carcinoide, By pass yeyuno ileal, pólipos hiperplásicos, constipación e incluso en personas normales; aunque suele ser mas fina y no contiene células atrapadas.

* El Dr. Olmos es editor responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.