Colangitis biliar primaria: detección y estratificación de riesgo

La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática autoinmune crónica que causa la destrucción de los conductos biliares pequeños, alteración del flujo biliar y fibrosis biliar. El aumento de la gravedad de la fibrosis hepática se asocia con peor supervivencia y, si no se trata, el 40 % de los pacientes desarrolla cirrosis en los 10 años posteriores al diagnóstico.

La CBP suele afectar a mujeres de 40 a 60 años (90 %) y la prevalencia es de 40/100 000 en EE. UU. y de 18/100 000 a nivel mundial. Más del 90 % de los pacientes con CBP presentan anticuerpos antimitocondriales. Aproximadamente, el 50 % de los pacientes padecen otra enfermedad autoinmune, como hipotiroidismo, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, lupus o artritis reumatoidea.

Al menos el 50 % de los pacientes presentan CBP asintomática en etapa temprana, detectada por niveles elevados de fosfatasa alcalina (FA) en un análisis de laboratorio rutinario o mediante pruebas en individuos con enfermedades autoinmunes. Aproximadamente, el 80 % de los pacientes con CBP experimentan fatiga y prurito; otros síntomas incluyen complejo seco (ojos, boca y vagina secos), fenómeno de Raynaud, molestias abdominales, artralgias, confusión mental y alteración del sueño.

La CBP se diagnostica cuando al menos 2 de las siguientes 3 características están presentes en individuos sin otra enfermedad hepática:

1. Pruebas hepáticas colestásicas persistentemente anormales (FA elevada predominantemente, generalmente >1,5 veces el límite superior de la normalidad [LSN]).
2. Anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos.
3. Biopsia hepática que demuestra colangitis inflamatoria de conducto biliar pequeño.

La ecografía abdominal, realizada para descartar obstrucción biliar, suele ser normal, pero puede mostrar cirrosis e hipertensión portal (esplenomegalia). Entre los pacientes negativos para AMA (~10 %), el 50 % presenta reactividad de anticuerpos antinucleares específicos para CBP (anti-gp210, anti-sp100 o anticentrómero).

La combinación de colestasis inexplicable y un resultado positivo en la prueba de AMA (1:20 por inmunofluorescencia o en el enzimoinmunoensayo de adsorción) tiene un 95 % de valor predictivo positivo para el diagnóstico histológico de CBP. Se considera la biopsia hepática en pacientes con resultados negativos para AMA y/o anticuerpos antinucleares específicos de CBP, o para evaluar otras enfermedades hepáticas (p. ej., esteatosis, hepatitis autoinmune).

El tratamiento de primera línea para todos los pacientes con CBP es el ácido ursodesoxicólico (UDCA) (13–15 mg/kg/día), un ácido biliar hidrófilo que reemplaza los ácidos biliares hepatotóxicos en el reservorio de ácidos biliares, estimulando el flujo biliar. Aunque no todos los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el UDCA reduce las tasas de muerte o de trasplante hepático, un estudio de cohorte internacional de 3902 pacientes (mediana de seguimiento de 7,8 años) informó un seguimiento de 10 años.

La supervivencia libre de trasplante hepático acumulada fue del 79,7 % entre los pacientes tratados con UDCA y del 60,7 % entre los pacientes no tratados. El número necesario a tratar (NNT) con UDCA para prevenir un trasplante hepático o la muerte en un plazo de 5 años es de 11 (NNT de 4 para pacientes con cirrosis y NNT de 20 para pacientes sin cirrosis). Los efectos adversos comunes del UDCA incluyen malestar gastrointestinal leve, aumento de peso (1–2 kg) y pérdida de cabello, pero rara vez resultan en la interrupción del tratamiento.

El ácido obeticólico (OCA) es un agonista del receptor farnesoide X que reduce la FA al regular la síntesis, la conjugación y el transporte de ácidos biliares. Como tratamiento de segunda línea, se utiliza en pacientes con respuesta bioquímica insuficiente tras 12 meses de tratamiento con UDCA (normalmente definida como FA >1,67 × LSN) o intolerancia al UDCA. El OCA demostró una respuesta compuesta al tratamiento (FA <1,67 × LSN, reducción de FA del 15 % con respecto al valor inicial y bilirrubina total normal) en el 46 % de los pacientes tratados con OCA frente al 10 % de los que recibieron placebo en un ensayo de fase 3, pero no demostró diferencias en cuanto a muerte, trasplante hepático, desarrollo de ascitis u hospitalización por enfermedad hepática en resultados posteriores.

Dos tratamientos de segunda línea para la CBP que recibieron la aprobación de la FDA en 2024 incluyen los agentes reductores de ácidos biliares elafibranor (agonista del receptor activado por el proliferador de peroxisomas [PPAR] α/δ) y seladelpar (agonista del PPAR δ).

En un ensayo aleatorizado y controlado con placebo de 161 pacientes con CBP, la respuesta al tratamiento (FA <1,67 × LSN; reducción de FA del 15 % con respecto al valor inicial y bilirrubina total normal) a los 12 meses fue del 51 % en aquellos asignados a recibir elafibranor 80 mg/día frente al 4 % en el grupo placebo (diferencia del 47 %). Los efectos adversos reportados para elafibranor que superaron a los del placebo fueron dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos. En un ensayo con 193 pacientes con CBP, seladelpar 10 mg/día resultó en un aumento de la respuesta al tratamiento (FA <1,67 × LSN, reducción de FA del 15 % con respecto al valor inicial y bilirrubina total normal) a los 12 meses del 61,7 % frente al 20 % en el grupo placebo (diferencia del 41,7 %) y normalización de la FA en el 25 % de los participantes tratados con seladelpar frente al 0 % en el grupo placebo.

Las guías ofrecen recomendaciones para el tratamiento de los síntomas (prurito, fatiga, sequedad), el manejo de las complicaciones (cirrosis, osteoporosis) y la vigilancia de várices esofágicas y carcinoma hepatocelular.

Otras recomendaciones incluyen la medición de los niveles de vitamina A, D y E si la bilirrubina es >2 mg/dl y la detección de enfermedad tiroidea con pruebas de función tiroidea y enfermedad celíaca con títulos de transglutaminasa tisular aproximadamente cada 1 a 3 años. Los pacientes con CBP deben recibir las vacunas estándar, se les debe aconsejar no consumir alcohol y someterse a pruebas de detección, tratamiento y prevención de la osteoporosis (dejar de fumar; ejercicios de carga, resistencia y equilibrio).

Una edad más joven al momento del diagnóstico (<50 años), una FA sérica más alta (>3 × LSN), mayor fibrosis hepática y sexo masculino se asocian con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y menor respuesta al tratamiento.

Las pruebas hepáticas séricas realizadas cada 6–12 meses ayudan a monitorear la progresión de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y el pronóstico. Un estudio multicéntrico de seguimiento de 2555 pacientes con CBP mostró que las tasas de supervivencia a 10 años fueron del 91,3 % con bilirrubina ≤0,6 × LSN frente al 79,2 % con bilirrubina >0,6 × LSN (p<0,001).

Actualmente, el trasplante hepático se realiza con poca frecuencia, pero la enfermedad hepática descompensada o el prurito intratable siguen siendo sus indicaciones.

La elastografía transitoria controlada por vibración mide la rigidez hepática y debe realizarse cada 12–36 meses.

La CBP es una enfermedad hepática autoinmune crónica poco frecuente. El tratamiento de primera línea es el UDCA y su objetivo es disminuir la progresión a cirrosis, reducir los síntomas (prurito, fatiga, sequedad) y disminuir las complicaciones relacionadas con la CBP (p. ej., osteoporosis, deficiencia de vitaminas A, E y D).