Cirugía vs. tratamiento médico en patología degenerativa lumbar

Antecedentes

El tratamiento de la espondilolistesis degenerativa con estenosis espinal es controvertido. Está muy extendido el uso de la cirugía, pero en los ensayos controlados no se ha demostrado su eficacia en comparación con el tratamiento no quirúrgico.

Métodos

A los candidatos a cirugía de 13 centros en 11 estados norteamericanos que habían sufrido al menos 12 semanas de síntomas y presentaban una espondilolistesis degenerativa confirmada por pruebas de imagen se les ofreció la posibilidad de ser incluidos en una cohorte aleatorizada o en una cohorte observacional.

El tratamiento era o bien una laminectomía descompresiva estándar (con o sin fusión), o bien los cuidados no quirúrgicos habituales. Las medidas principales de valoración de los resultados fueron las puntuaciones de dolor corporal y de función física del Cuestionario de salud general abreviado de 36 elementos (SF-36) del Medical Outcomes Study (estudio de resultados médicos) (escalas de 100 puntos donde las puntuaciones más altas indican síntomas menos graves) y el Índice de discapacidad modificado de Oswestry (escala de 100 puntos donde las puntuaciones más bajas indican síntomas menos graves) al cabo de 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años.

Resultados

Inscribimos a 304 pacientes en la cohorte aleatorizada y a 303 en la cohorte observacional. Las características basales de las dos cohortes eran similares. Las tasas de cruzamiento al cabo de 1 año fueron altas en la cohorte aleatorizada (aproximadamente el 40% en cada dirección), pero moderadas en la cohorte observacional (un 17% de cruzamiento a la cirugía y un 3% de cruzamiento a los cuidados no quirúrgicos).

El análisis por intención de tratar para la cohorte aleatorizada no mostró efectos significativos desde el punto de vista estadístico para los criterios principales de valoración.
El análisis para las dos cohortes combinadas de los pacientes según el tratamiento que realmente recibieron mostró una ventaja significativa a favor de la cirugía a los 3 meses, que aumentaba al cabo de 1 año y disminuía sólo ligeramente a los 2 años. Los efectos del tratamiento a los 2 años fueron 18,1 para el dolor corporal (intervalo de confianza [IC] del 95%: 14,5 a 21,7), 18,3 para la función física (IC del 95%: 14,6 a 21,9) y –16,7 para el Índice de discapacidad de Oswestry (IC del 95%: –19,5 a –13,9). Hubo poca evidencia de daños como consecuencia de cualquiera de los dos tratamientos.

Conclusiones

En las comparaciones no aleatorizadas de los pacientes según el tratamiento recibido , con control exhaustivo para los factores basales potencialmente causantes de confusión, los pacientes con espondilolistesis degenerativa y estenosis espinal tratados quirúrgicamente mostraron mejorías en el dolor y en la función durante un periodo de 2 años considerablemente mayores que los pacientes tratados sin cirugía

(Número en ClinicalTrials.gov: NCT00000409 [ClinicalTrials.gov] ).

Source Information

From the Departments of Orthopaedics (J.N.W., B.H., E.A.B., W.A.A.), Medicine (J.D.L., A.N.A.T.), and Community and Family Medicine (J.N.W., T.D.T., A.N.A.T.), Dartmouth Medical School, Lebanon, NH; the University of Michigan, Ann Arbor (N.J.O.B.); the Rothman Institute at Thomas Jefferson University, Philadelphia (A.S.H., T.J.A.); William H. Beaumont Hospital, Royal Oak, MI (H.H.); the Hospital for Special Surgery, New York (F.P.C.); the University Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University, Cleveland (S.E.E.); Washington University, St. Louis (L.G.L.); the Nebraska Foundation for Spinal Research, Omaha (M.L.); the Hospital for Joint Diseases, New York (T.J.E.); and the University of California at San Francisco, San Francisco (S.S.H.).

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