Cirugía de la Obesidad II

Segunda Parte
(Artículo Original)

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¿Qué es la cirugía Laparoscópica?

La vía laparoscópica consiste en entrar al abdomen a través de unos trócares, utilizándose generalmente de 10 y 5 mm de diámetro. Uno de ellos se utiliza para colocar una óptica con la cual se puede observar el interior del abdomen en un monitor o televisor y así guiar la operación. Los otros tubos se utilizan para colocar pinzas, separadores, e instrumentos especiales para realizar la operación. 
Para poder visualizar el área a operar es necesario crear dentro del abdomen una cámara aérea para desplazar temporariamente el resto de las vísceras, que se consigue introduciendo un gas, el CO2 (anhídrido carbónico).

Las primeras operaciones por vía laparoscópica fueron para extraer la vesícula biliar. Se comenzó en 1987 y se desarrolló rápidamente en la década del 90.
La Cirugía Bariátrica por vía laparoscópica comienza a utilizarse en el mundo en 1993/94. Nuestro grupo comenzó en Argentina a utilizar la vía Laparoscópica para la Cirugía de la Obesidad en 1994.
Las ventajas de esta vía son:

 No es necesario abrir el abdomen.

 Menor posibilidad de complicaciones de estas mini-heridas, como infección o
hernias a través de las  mismas.

 Deambulación inmediata.

 Menor alteración de la función pulmonar y menos atelectasias.

 Menor dolor postoperatorio.

 La recuperación es mucho más rápida.

 Inicio más rápido  en programas de actividades físicas.

La internación se acorta siendo menor a 24 hs para la técnica más sencilla (Banda Gástrica). Lo único que se cambia con la vía laparoscópica es cómo se aborda el abdomen, pues lo que se hace dentro debe ser lo mismo que con la cirugía  por vía abierta (laparotómica). A veces, dificultades técnicas hacen  que sea necesario convertirla a la vía abierta. A medida que aumenta la experiencia se van realizando todas las cirugías de la obesidad por vía laparoscópica (curva de aprendizaje).

Es muy importante que el cirujano sea experto en 2 áreas: Cirugía de la Obesidad (cirujano bariátrico) y en el método Laparoscópico.  El abordaje laparoscópico es de avanzada, o sea es necesario que el cirujano tenga, un gran entrenamiento en la técnica laparoscópica. Sin embargo, este abordaje puede producir fallas en la técnica o descrédito en el procedimiento, si no es realizado por un “cirujano bariátrico”, o sea especializado en técnicas quirúrgicas de la obesidad.

Características de las bandas
Existen en el mercado varios tipos de banda gástrica, exclusivas para este tipo de cirugía (Bariátrica). Las más usadas son:

 Lap Band®, Americana (USA)  

Está fabricada con elastómero de siliconas (biocompatible) de 13 mm de ancho que cuando se cierra forma un anillo circular de 9.75, 10 u 11 cm (esta última con un balón de mayor capacidad), según el modelo. La banda, el tubo y la válvula son radioopacos (es decir que se visualizan a través de radiografías, aún sin tener fluido en su interior).

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 Obtech®, Sueca  

El sistema es de baja presión, con gran capacidad del balón, el que tiene mayor suavidad, flexibilidad, es de mayor tamaño que el de la banda americana, y se llena con sustancia de contraste (visible en radiografías), ya que la banda, excepto una parte de ella, y el tubo no son radioopacos.

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Los implantes en estas 2 bandas (Lap Band® y Obtech®) son similares, al igual que los resultados, el descenso de peso y las complicaciones

• Riesgos y complicaciones de la BGAL (Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica)

No hay que olvidarse que se opera un paciente de alto riesgo (por la Obesidad Severa y por las Enfermedades Asociadas).
Las complicaciones generales son las de cualquier cirugía mayor con anestesia general.
Las complicaciones específicas con la BGAL son:
Durante la operación prácticamente nulas, con equipos quirúrgicos entrenados y con experiencia en el tema.
  En el postoperatorio existen algunas pocas que merecen la atención.

1-   Deslizamiento (“slippage”):

Se produce un aumento de tamaño del reservorio gástrico (dilatación de la bolsa gástrica superior) por deslizamiento de la pared gástrica por debajo de la banda. Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6.9%. Ocurre con mayor frecuencia en el 1er. año del postoperatorio.
Los síntomas son: intolerancia gástrica, dolor en la parte alta del abdomen, vómitos, reflujo del contenido del estómago al esófago, detención del descenso de peso, hasta una intolerancia total e irreversible a la comida al bloquearse el orificio que comunica la bolsa superior (agrandada e inclinada) con el resto del estómago.
Puede ser agudo o crónico. Es necesario detectarlo a tiempo, sobre todo en el primero para realizar el tratamiento en forma precoz.
Las posibles causas son:

• Vómitos excesivos y frecuentes
• Ingesta copiosa de comida
• Alteración de las contracciones del esófago
• Hernia hiatal.

El tratamiento puede ser:

• Desinflado parcial o total de la banda
• Relaparoscopía, en que se reubica el estómago y la misma banda u otra nueva en
            la posición correcta

2-   De la Válvula:
 
O sea, del pequeño reservorio que se utiliza para los ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el músculo.
La frecuencia es entre 0.5 y 10.4% y consiste en rotación, filtración del líquido, o infección.
El tratamiento es en general una cirugía menor, consiste en la extracción, recolocación en la posición correcta o la sustitución del reservorio valvular, de acuerdo al tipo de complicación.
A veces es necesario realizar una relaparoscopía como alternativa para fijar el tubo de la banda y la válvula en otro lugar del abdomen debido a una infección del reservorio valvular (0.3-3%).
 
3-   Erosión  o Penetración:

La banda puede incorporarse a la pared del estómago y aparecer parcialmente en la luz del mismo.
Es la complicación más seria, pero muy poco frecuente (1-3%). Pocas series mostraron una aparición levemente mayor. La causa continúa sin estar clara. No compromete la vida del paciente y la banda puede ser extraída por relaparoscopía o endoscopía, o vigilada con controles periódicos si sigue cumpliendo su función de disminuir el peso del paciente. 
La banda puede permanecer por el resto de la vida. Puede ser retirada por alguna complicación, pero si ésta no ocurre, hasta el presente no hay razones ni es aconsejable su extracción, porque funciona como un seguro en limitar el ingreso de comida, variando el ajuste en forma individual. Si se retira, se corre el riesgo de volver a aumentar de peso si no existe un cambio radical y permanente con control psicológico, de la conducta alimentaria.

• Complicaciones con el “By-Pass” Gástrico

Es una operación compleja, especialmente cuando se realiza por vía laparoscópica, y está asociada a complicaciones perioperatorias. Las más importantes y que puede ser
riesgosas para la vida, si no son manejadas en forma y tiempo correctos, son la filtración o dehiscencia de la anastomosis con la consiguiente fístula y peritonitis, y la hemorragia gastrointestinal.

 La fístula generalmente se produce en la línea de sutura con grapas o “staplers” mecánicos o la realizada en forma  manual.  En más de 11000 casos de by-pass abierto y laparoscópico el porcentaje promedio de fístulas es cercana al 3%, (0.3 - 8.3%). (Baker y col.). La curva de aprendizaje del “by-pass” laparoscópico es una de las más largas en cirugía laparoscópica, y puede estar en alrededor de los 100 casos  donde comienzan a disminuir las complicaciones.

El tratamiento de las fístulas, depende de la magnitud de las mismas. La mayoría con mínima sintomatología clínica, son hallazgos radiológicos de rutina, y requieren determinar con una TC si la fístula está controlada con los drenajes o existe una colección abdominal que debe ser drenada. El tratamiento no quirúrgico incluye antibioticoterapia, mantenimiento de los drenajes, y nutrición parenteral y enteral. La detección temprana de la fístula reduce morbilidad y mortalidad. La detección postoperatoria sigue siendo un desafío, porque hay limitaciones clínicas (la evaluación y examen físico en  pacientes obesos es difícil) y técnicas (dificultades en realizar una TC en estos pacientes).

La hemorragia también se produce en la línea de grapas con una frecuencia del 2.5% (1.1-4 %) (Schauer y Nguyen) La reoperación depende del estado clínico, signos vitales, hematocrito, hamoglobina, etc. El manejo puede ser endoscópico, laparoscópico o laparotómico. La evaluación se hace más dificil si el sangrado proviene del estómago excluido o sea el “bypasseado”.
Medidas preventivas incluyen grapas de menor altura, sutura sobre las grapas, y el uso de productos de refuerzo de las lineas de suturas de grapas.

Otras complicaciones que pueden aparecer tardíamente son la obstrucción intestinal y la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. La primera ocurre entre el 3 y el 4 % y generalmente se deben a una hernia del intestino en defectos del mesenterio o del mesocolon, sumado al dificil diagnóstico por problemas técnicos por la obesidad. La estenosis es más frecuente, oscila entre el 3 y el 11%, y se debe a la técnica de construcción de la gastroyeyunoanastomosis, incluso si se realiza en forma mecánica o manual.

• El Dr. Carlos A. Casalnuovo es Director del Centro de Cirugía de la Obesidad, pionero en Argentina y uno de los Cirujanos Bariátricos con más experiencia en Sudamérica.   Es Presidente y Fundador de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO), Profesor Regular Adjunto de Cirugía y Cirujano Bariátrico del Dpto. de Cirugía del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Es miembro Regular del Colegio Americano de Cirujanos (ACS), de la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica (ASBS)  y de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO)

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