Cirugía bariátrica y cáncer de mama

En los EEUU, más de un tercio de la población adulta es considerada obesa, con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² [1,2].

La obesidad es un factor de riesgo importante para el cáncer de mama postmenopáusico.

Un meta-análisis grande concluyó que la obesidad se asocia con un aumento del 20% al 40% en el riesgo para el cáncer de mama postmenopáusico receptor-positivo [3].

El grupo de trabajo de la International Agency for Research on Cancer, sobre la grasa corporal y el riesgo de cáncer, sacó conclusiones similares [4]. La obesidad parece tener un efecto opuesto entre las mujeres premenopáusicas, con la mayoría de los estudios sugiriendo que un IMC alto se asocia con un riesgo reducido para el cáncer de mama premenopáusico [3,5,6].

La determinación de si la pérdida intencional de peso se asocia con un riesgo reducido de cáncer de mama es desafiante, debido – en parte – porque la pérdida de peso sostenida es difícil de lograr, y pocos estudios han tenido el poder estadístico suficiente para abordar la cuestión [7]. La cirugía bariátrica es una de las pocas intervenciones para la pérdida de peso en donde se mantiene una significativa reducción del peso [8].

Un número limitado de estudios previos ha sugerido que disminuye el riesgo de cáncer después de la cirugía bariátrica [9-12]. Recientemente, los autores de este trabajo han demostrado que la cirugía bariátrica se asocia con un riesgo más bajo de varios tipos de cánceres, incluyendo una reducción de aproximadamente un 40% en el cáncer de mama postmenopáusico [13]. No obstante, si la cirugía bariátrica impacta el riesgo de cáncer entre las mujeres premenopáusicas, y si esa asociación es alterada por el estatus del receptor estrogénico (RE), no ha sido abordado.

El objetivo de este estudio fue determinar si la cirugía bariátrica se asocia con un riesgo reducido en la incidencia del cáncer de mama, comparado con un grupo emparejado de pacientes con obesidad, en una cohorte grande y geográficamente diversa. Se examinaron las asociaciones entre la cirugía bariátrica y el cáncer de mama, definidas por el estatus de menopausia y RE.

Población del estudio

Este estudio de población se extrajo de una cohorte retrospectiva de hombres y mujeres con obesidad grave (IMC ≥ 35 kg/m²), de entre 18 y 79 años, que fueron atendidos dentro de Kaiser Permanente, un sistema integrado de seguro médico y prestación de atención. Para este análisis, los hombres fueron excluidos de la cohorte. Ese estudio ya ha sido descrito en otra parte  [13].

Participaron 5 sitios de Kaiser Permanente: sur de California, norte de California, Noroeste, Colorado y Washington. Los datos abarcaron desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2014, y fueron recolectados de los registros médicos electrónicos (RME) existentes en las bases de datos y registros. La aprobación de la Junta de Revisión Institucional (JRI) y la dispensa del consentimiento informado fue obtenida de Kaiser Permanente Colorado, y los otros sitios cedieron la revisión de la JRI, a la JRI de Colorado.

Exposición

La exposición fue definida como cirugía bariátrica (derivación gástrica en Y de Roux [DGYR], bandeo gástrico ajustable laparoscópico, y gastrectomía en manga), identificada utilizado los códigos de Current Procedural Terminology (CPR)-4, y de la International Classification of Diseases (ICD)-9, para las cirugías realizadas entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2012. Los miembros de la cohorte de obesidad severa sin antecedentes de cirugía bariátrica (no expuestos), fueron emparejados con los pacientes de cirugía bariátrica, como se describe más abajo.

Procedimiento de emparejamiento

El emparejamiento fue utilizado para hacer que los casos expuestos y no expuestos de cáncer fueran lo más similares posibles, con respecto a la edad, IMC, estatus de salud medido por la prevalencia de comorbilidades, y atención médica definida por el sitio de estudio.

Asimismo, se empleó el emparejamiento porque habían muchos más miembros de la cohorte no expuesta que los casos de cirugía bariátrica, y – por lo tanto – el emparejamiento hizo el análisis más eficiente. El emparejamiento por el IMC y el índice de comorbilidad minimiza el sesgo de selección, de manera tal que aquellos que no fueron sometidos a cirugía bariátrica tenían aún probabilidad de ser comparables con los candidatos quirúrgicos.

Los miembros de la cohorte no expuesta fueron emparejados provisoriamente con múltiples pacientes quirúrgicos, según el lugar del estudio y la fecha de nacimiento dentro de 1 año. La fecha de la cirugía bariátrica fue el dato primario, y ese dato fue aplicado luego a los miembros potenciales de la cohorte de no expuestos, de manera que pudieran ser emparejados efectivamente por la edad al momento de la cirugía dentro de 1 año.

Luego los emparejados potenciales fueron excluidos si habían tenido un cáncer previo, o si el IMC no estaba dentro del 5% de los pacientes quirúrgicos. Cada paciente quirúrgico fue luego emparejado con 3 pacientes no quirúrgicos, basado en la diferencia más pequeña en el puntaje del índice Elixhauser de comorbilidad [14]. El índice Elixhauser de comorbilidad incluye 31 condiciones posibles de comorbilidad definidas por los códigos diagnósticos de la ICD-9, que son indicativos de resultados negativos en la salud.

Si la diferencia del Elixhauser era de 3 o mayor, los emparejados fueron removidos y retornados al grupo de emparejados potenciales. En una segunda fase del emparejamiento, para aquellos pacientes quirúrgicos sin los 3 emparejados no quirúrgicos, la ventana del emparejamiento del IMC fue extendida a ± 10% del IMC del paciente quirúrgico. Esta segunda fase brindó 2,85% de emparejados. Después del proceso final de emparejamiento, 99,65% de los casos de cirugía bariátrica tuvieron 3 miembros emparejados de la cohorte sin cirugía bariátrica.

Criterios de exclusión

Se excluyeron a las mujeres con algunas de las siguientes causas: antecedentes de cualquier cáncer antes de la fecha primaria; < 1 año de enrolamiento en el plan de salud antes de la fecha primaria, y extendido a ≥ 6 meses pasada la fecha primaria; procedimiento bariátrico previo; IMC ≥ 35 kg/m² no documentado dentro de 1 año antes de la fecha primaria; o diagnóstico de enfermedad ulcerosa péptica antes de la fecha primaria.

Identificación del cáncer de mama

Los casos incidentales de cáncer mamario fueron identificados de los registros de tumor de cada sitio. Se definió al cáncer mamario postmenopáusico como aquel diagnosticado a una edad ≥ 55 años, concordante con estudios previos usando fuentes electrónicas de datos [15]. Las mujeres con antecedentes de ooforectomía bilateral también fueron consideradas postmenopáusicas. Los estatus del RE y del de progesterona (RP) fueron extraídos de los registros tumorales y usados para clasificar los tumores.

Covariables

Las covariables para el análisis multivariado fueron identificadas utilizando una combinación de los códigos ICD-9 y CPT de los registros de internación y visitas ambulatorias, datos de laboratorio, y datos de farmacia, en al año previo antes de la fecha primaria.

Además de los factores de emparejamiento, se incluyeron: raza/etnicidad, tabaquismo (siempre/nunca), diagnóstico de diabetes y abuso de alcohol, y uso de terapia hormonal. La terapia hormonal fue clasificada como negativa, sólo estrógenos, o terapia combinada. La terapia combinada incluyó prescripciones de estrógenos más alguna otra hormona esteroide, siendo la mayoría estrógeno más progesterona, pero una cantidad muy pequeña de mujeres recibió otras combinaciones.

Análisis estadístico

Se calcularon las medias, medianas y frecuencias para las variables, para caracterizar la muestra del estudio, y se compararon los grupos expuestos con los no expuestos usando pruebas de t, c², y diferencias estandarizadas, según lo apropiado. Se generaron curvas de Kaplan-Meier comparando las pacientes de cirugía bariátrica con las pacientes no quirúrgicas emparejadas, para examinar el tiempo hasta el diagnóstico de cáncer de mama.

Se estimaron modelos de riesgo proporcional de Cox, comparando el riesgo de las pacientes quirúrgicas y no quirúrgicas, de desarrollar cánceres mamarios en general, así como separadamente para los cánceres pre y postmenopáusicos. Ulteriormente se dividieron los cánceres pre y postmenopáusicos en tumores RE positivos y RE negativos.

En los modelos de Cox, el tiempo de seguimiento para las observaciones censuradas fue calculado desde la fecha primaria hasta la primera ocurrencia de alguno de los siguientes eventos: diagnóstico de cualquier cáncer, muerte, finalización de la cobertura de salud (o una ruptura > 92 días en la cobertura de salud), o la finalización del seguimiento el 31 de diciembre de 2014.

El tiempo de observación del cáncer mamario pre y postmenopáusico fue luego restringido al tiempo durante el cual una mujer fue elegible para el objetivo final: hasta la menopausia para los cánceres premenopáusicos, y desde el comienzo de la menopausia para los cánceres postmenopáusicos.

Se estimaron las tasas de riesgo (TR) y los intervalos de confianza (IC) computados de 95%, incluyendo primero sólo los factores emparejados (IMC en la fecha primaria, puntaje de comorbilidad, y sitio del estudio), en modelos multivariables, y luego en modelos que incluyeron adicionalmente los factores potenciales de confusión ya descritos. Se testeó la suposición de riesgos proporcionales constantes, probando los efectos de la cirugía por tiempo como una interacción lineal en el modelo ajustado que predice todos los cánceres de mama.

Se efectuaron varios análisis de sensibilidad:

(1) para examinar el posible efecto del cribado en nuestros resultados, se restringieron los modelos de supervivencia a mujeres de 45 años o más, que se sometieron al menos a una mamografía de cribado en los 2 años anteriores a la cirugía (o la fecha índice para las mujeres del grupo no quirúrgico). Las guías recomiendan mamogramas de cribado comenzando a los 50 años para las mujeres con riesgo promedio; no obstante, dado que algunas mujeres comienzan los controles a los 40 años, se utilizó los 45 años como el punto de corte.

(2) Para abordar la detección de sesgo potencial resultante de los exámenes comprehensivos prequirúrgicos entre el grupo de cirugía bariátrica, se restringió el análisis a los casos diagnosticados ≥ 6 meses después de la cirugía bariátrica. (3) Se limitó el análisis sólo a los procedimientos de DGYR (el tipo más común), para examinar el efecto del tipo de procedimiento. Los análisis se sensibilidad se limitaron a todos los casos de cáncer de mama, porque no había poder estadístico suficiente para examinar los subtipos de cáncer mamario.

El análisis incluyó 17.998 mujeres que habían tenido cirugía bariátrica, emparejadas con 53.889 mujeres sin antecedentes de cirugía bariátrica.

El procedimiento bariátrico más común fue la DGYR (61,3%), seguido por la gastrectomía en manga (27,0%). El grupo de cirugía bariátrica desarrolló 133 casos de cáncer incidental de mama sobre 71.242 personas/años de seguimiento; el grupo no quirúrgico desarrolló 567 casos incidentales de cáncer de mama sobre 183.226 personas/años de seguimiento.

Debido al proceso de emparejamiento, los grupos quirúrgico y no quirúrgico fueron comparables en la mayoría de las características demográficas y clínicas. El promedio del tiempo de seguimiento fue más largo para aquellas sometidas a cirugía bariátrica (47,5 meses), que para aquellas sin cirugía (40,8 meses; P < 0,001). Aquellas con cirugía bariátrica tuvieron también una mayor probabilidad de tener antecedentes de tabaquismo y de uso de hormonas, aunque el uso general de hormonoterapia fue infrecuente en esa cohorte (7,8%).

En total, 301 cánceres mamarios premenopáusicos y 399 cánceres postmenopáusicos fueron identificados. La distribución del estadio del tumor al momento del diagnóstico, y del estatus del receptor hormonal, no difirió entre las mujeres que tuvieron cirugía bariátrica, comparadas con las mujeres con obesidad severa que no tuvieron cirugía bariátrica.

La mayoría de los casos fueron RE positivos (85,4% del grupo quirúrgico y 83,3% del grupo no quirúrgico; P = 0,60). Hubo una alta concordancia entre el estatus RE y RP: 85% de los tumores RE positivos fueron también RP positivos, y 98% de los tumores RE negativos, fueron también RP negativos. Debido a esa alta concordancia, y por las consideraciones sobre el tamaño de la muestra, los análisis se enfocaron sólo en el estatus del RE.

Las curvas de Kaplan-Meier mostraron las tasas de incidencia del cáncer de mama entre las mujeres que tuvieron cirugía bariátrica, comparadas con las mujeres con obesidad severa que no tuvieron cirugía bariátrica. Tanto entre las mujeres pre como postmenopáusicas, la cirugía bariátrica se asoció con un riesgo más bajo de cáncer de mama.

La diferencia fue más pronunciada entre las mujeres postmenopáusicas, en donde los grupos se desviaron tempranamente y continuaron con trayectorias divergentes a través del período de seguimiento.

Para las mujeres postmenopáusicas, la sobrevida libre de cáncer mediante Kaplan-Meier, a 3, 5 y 7 años, fue del 99,2%, 98,6% y 96,1% para las pacientes con cirugía bariátrica, y del 98,2%, 97,2% y 94,1% para las pacientes sin cirugía bariátrica, respectivamente (P < 0,001). Para las mujeres premenopáusicas, la sobrevida estimada con Kaplan-Meier, libre de cáncer, a 3, 5 y 7 años fue del 99,6%, 99,3% y 99,1% para las pacientes con cirugía bariátrica, y del 99,5%, 99,1% y 98,2% para las pacientes no quirúrgicas, respectivamente (P = 0,004).

En los modelos de Cox totalmente ajustados, la cirugía bariátrica se asoció con un riesgo 37% más bajo para el cáncer mamario global (TR: 0,63; 95% IC: 0,52–0,76; P < 0,001), comparado con las mujeres con obesidad severa sin antecedentes de cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica se asoció con un riesgo más bajo de cáncer de mama, tanto para las mujeres premenopáusicas (TR: 0,72; 95% IC: 0,54–0,94; P = 0,02), como para las mujeres postmenopáusicas (TR: 0,55; 95% IC: 0,42–0,72; P < 0,001).

Cuando los casos fueron estratificados por el estatus menopáusico y por el RE, se encontró que la cirugía bariátrica se asoció con un riesgo más bajo, estadísticamente significativo, de cáncer mamario para los casos postmenopáusicos con RE positivo (TR: 0,52; 95% IC: 0,30–0,70; P < 0,001), y para los casos premenopáusicos con RE negativo (TR: 0,36; 95% IC: 0,16–0,79; P = 0,01), comparado con el grupo no quirúrgico.

La prueba para riesgos no proporcionales en el modelo que predice todos los cánceres de mama, fue significativa (P < 0,001) y mostró una declinación del efecto protector de la cirugía con el paso del tiempo, de manera que una TR de la cirugía durante los primeros 12 meses de 0,43, aumentó constantemente a 0,87 para el momento más allá de los 36 meses.

Los resultados de los 3 análisis de sensibilidad mostraron poco impacto sobre las medidas de efecto. Para evaluar el impacto del cribado, se incluyó sólo a las mujeres de 45 o más años, que habían tenido una mamografía de cribado dentro de los 2 años previos a la fecha de la cirugía (o a la fecha primaria para el grupo no quirúrgico). El 90% del grupo quirúrgico y el 74%  del grupo no quirúrgico cumplieron con ese criterio.

Entre las mujeres con una mamografía de cribado, la TR fue de 0,55 (95% IC: 0,40–0,75; P < 0,001). Cuando se restringió el análisis a los cánceres de mama diagnosticados ≥ 6 meses después de la cirugía bariátrica (o a la fecha primaria para el grupo no expuesto), la TR fue de 0,73 (95% IC: 0,60–0,89; P = 0,002).

Similarmente, en un modelo incluyendo sólo los procedimientos de DGYR, los resultados fueron comparables a los análisis que incluyen a todos los tipos de cirugía (TR = 0,57; 95% IC: 0,45–0,72; P < 0,0001).

En este estudio de cohorte multicéntrico de gran tamaño, se encontró que la cirugía bariátrica se asocia con un riesgo significativamente más bajo de cáncer mamario tanto pre como postmenopáusico, comparado con mujeres cuidadosamente emparejadas con obesidad severa que no fueron sometidas a cirugía bariátrica.

Esa reducción en el riesgo es más pronunciada en los casos postmenopáusicos con RE positivo (TR: 0,52; 95% IC: 0,39–0,70; P < 0,001) y en los casos premenopáusicos con RE negativo (TR: 0,36; 95% IC: 0,16–0,79; P = 0,01), comparado con las mujeres sin cirugía bariátrica. Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que examina el efecto de la cirugía bariátrica sobre esos subtipos importantes de cáncer de mama.

Estos hallazgos son concordantes con estudios observacionales previos de pérdida intencional de peso, en donde la mayoría ha reportado un efecto protector de la pérdida de peso sobre la incidencia del cáncer mamario en las mujeres postmenopáusicas, pero pocos habían alcanzado significación estadística [7,16-21].

Un meta-análisis reciente encontró que entre los estudios prospectivos (pero no en los retrospectivos), la pérdida de peso se asoció con un riesgo estadísticamente significativo reducido de cáncer de mama (odds ratio [OR]: 0,80; 95% IC: 0,70–0,96) [7].

Los autores de este trabajo reportaron recientemente un riesgo menor de cáncer postmenopáusico después de la cirugía bariátrica [13]. Los estudios del cáncer de mama después de la cirugía bariátrica previos a ese, eran más pequeños y, por lo tanto, tenían un poder estadístico limitado para examinar con precisión la asociación entre la cirugía bariátrica y cáncer de mama [9-12].

Adams y col. (2009), es el único otro estudio en brindar estimaciones separadas para el cáncer mamario pre y postmenopáusico; en ambos grupos, no hallaron asociación entre la cirugía bariátrica y la incidencia de cáncer, pero eso pudo deberse a un poder estadístico limitado, o a la elección de una población de control que se apoyó en el peso extraído de los registros de licencias para conducir [9].

En un estudio incluyendo a 1035 pacientes de cirugía bariátrica, y 5746 controles emparejados, Christou y col., reportaron un efecto protector (RR = 0,17; IC: 0,10–0,31) para la cirugía bariátrica sobre el cáncer mamario [11].

Aunque el estatus menopáusico no fue incluido en el análisis, es probable que los casos de cáncer de mama incluyeran tanto a mujeres pre como postmenopáusicas, considerando que la cohorte de cirugía bariátrica fue un 66% femenina, y que la edad media fue de 44,8 años. Finalmente, el estudio Swedish Obese Subject reportó resultados específicos para cáncer después de 18 años de seguimiento, y también encontró una reducción no significativa del riesgo de cáncer mamario (TR = 0,75; 95% IC: 0,51–1,10) [10].

Aunque los mecanismos exactos que conducen a la reducción del riesgo de cáncer mamario después de la cirugía bariátrica son desconocidos, varios mecanismos biológicos establecidos pueden contribuir a los hallazgos de este estudio.

En las mujeres postmenopáusicas, los estrógenos circulantes derivan principalmente de la aromatización extraglandular de la androstenediona plasmática a estrona, en el tejido adiposo. Por lo tanto, el estrógeno circulante en las mujeres postmenopáusicas está correlacionado directamente con el peso corporal [22,23].

Eso podría explicar, en parte, porqué los efectos de la cirugía bariátrica fueron más fuertes para las mujeres postmenopáusicas con RE positivo, y porqué los resultados son consistentes con una casi inmediata reducción del riesgo. Se observó una reducción dramática del riesgo cuando las mujeres dejaron de usar terapia de reemplazo hormonal después de un reporte revolucionario del Women’s Health Initiative Study, en 2002 [24,25]. Un efecto similar podría resultar por una rápida pérdida de peso con una reducción concurrente en la síntesis de estrógenos en el tejido adiposo.

Independientemente de los niveles de estrógeno, el riesgo de cáncer también aumenta entre las pacientes con síndrome metabólico, a través de factores de crecimiento como la insulina [26,27], y a través de la inflamación [28]. Está cada vez más reconocido que los casos de cáncer de mama premenopáusico pueden tener distintas etiologías que los casos de cáncer mamario postmenopáusico [29], y es posible que la inflamación o la insulina jueguen un papel más dominante en la etiología del cáncer entre las mujeres premenopáusicas.

La cirugía bariátrica se asocia con cambios en la composición de la microbioma intestinal, siendo la composición postoperatoria similar a la de los pacientes delgados o menos obesos [30]. Las diferencias en la diversidad microbiana intestinal han sido asociadas con el cáncer de mama [31] y, por lo tanto, los cambios en la microbiota intestinal pueden contribuir a reducir el riesgo de cáncer después de la cirugía bariátrica.

Los estudios de pérdida intencional de peso no quirúrgica han encontrado que, aún cantidades modestas de pérdida de peso, se asocian con riesgo disminuido [7]. Los autores de este trabajo encontraron que después de 1 año de la cirugía bariátrica, la cantidad promedio de pérdida de peso entre los pacientes fue del 27%, comparado con el 1% en los pacientes no quirúrgicos emparejados [32]. En el presente análisis, no se examinó específicamente la pérdida de peso.

Es probable que la pérdida inicial sea seguida por alguna ganancia de peso con el tiempo, al menos en un subgrupo de pacientes. De hecho, la mayoría de los pacientes de cirugía bariátrica recuperan de 7 a 8 kg dentro de los 5 años de seguimiento alejado [33]. La recuperación de peso puede explicar porqué se observó una declinación en el efecto protector de la cirugía, comenzando alrededor de los 3 años posteriores a la misma. Los estudios futuros deberían examinar la trayectoria de la pérdida de peso y cómo la recuperación del peso impacta en el riesgo de cáncer.

Este estudio tiene varias limitaciones. Como en todos los estudios observacionales, pueden existir diferencias no mensuradas entre los pacientes con cirugía bariátrica y el grupo no quirúrgico. Aunque el proceso de emparejamiento y control para las covariables intentó mitigar eso, las diferencias pueden persistir, particularmente en factores de riesgo conductuales. Se careció de información sobre el consumo de alcohol y, en cambio, sólo se contó con el diagnóstico de abuso de alcohol.

Afortunadamente, dado que el consumo de alcohol se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama [34], la confusión residual sesgaría los resultados hacia la nulidad. La información detallada de la dosis y duración de la terapia hormonal, que sólo fue clasificada a nivel basal, podría también resultar en un sesgo hacia la nulidad. No se tuvo información sobre la actividad física o la paridad, que pueden estar asociadas con una reducción en el riesgo de cáncer mamario [7,35-40].

Es probable que las mujeres sometidas a cirugía bariátrica aumentaran su nivel de actividad física, y que esa actividad física incrementada pudiera parcialmente explicar el efecto protector que se observó con la cirugía bariátrica.

Aunque los meta-análisis demostraron una reducción de aproximadamente el 20% en el riesgo de cáncer de mama con la actividad física, tanto en mujeres pre como postmenopáusicas, no hubo una asociación estadísticamente significativa entre las mujeres con un IMC > 25 en estudios prospectivos [7]. Es improbable que la actividad física por sí sola pueda explicar las asociaciones significativas y consistentes observadas en este estudio.

Finalmente, aunque los datos de los RME son valiosos por varias razones, no carecen de limitaciones. A pesar de los esfuerzos de los autores para capturar con precisión las mediciones de altura y peso, los datos aún pueden incluir un margen de error.

Este estudio tiene también muchas fortalezas. El tamaño grande de la muestra, fuente comprehensiva de datos de los RME, seguimiento a largo plazo, y criterios de emparejamiento, todos contribuyeron a la confianza en los resultados. Los datos detallados de los RME facilitaron un análisis de sensibilidad en donde se comprobó la asociación entre la cirugía bariátrica y el cáncer mamario sólo entre mujeres que habían tenido una mamografía de cribado.

Se esperaba que, en la preparación para la cirugía, las pacientes recibieran los exámenes de detección recomendados y que, por lo tanto, pudieran sesgar los resultados. Aunque no se observaron tasas muy altas de cribado en el grupo quirúrgico, cuando se limitó el análisis sólo a aquellas pacientes que habían recibido una mamografía de cribado, los resultados no cambiaron. Tampoco cambiaron cuando se limitó el análisis sólo a los casos que se habían desarrollado ≥ 6 meses después de la cirugía, sugiriendo que el sesgo en la detección no puede explicar los resultados obtenidos.

El potencial impacto sobre la salud pública de estos resultados es significativo. La prevalencia de la obesidad severa continúa elevándose, y la cirugía bariátrica ofrece una de las únicas maneras de lograr una significativa pérdida de peso con buen mantenimiento de la tasa ponderal [8].

El cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres y actualmente existen pocas estrategias efectivas para reducir su riesgo, especialmente entre las mujeres premenopáusicas. La cirugía bariátrica se está volviendo cada vez más común y los procedimientos laparoscópicos más nuevos han disminuido sustancialmente los riesgos operatorios y perioperatorios  en relación con los procedimientos bariátricos más antiguos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi