Cirrose hepática: diagnóstico e monitoramento para um manejo eficaz

A morbidade e mortalidade por cirrose hepática estão em todo o mundo. O seu diagnóstico é importante para orientar o tratamento, determinar o prognóstico e monitorar complicações em pacientes com doença hepática crônica. A sua identificação é fundamental para a prescrição de medicamentos, pois sua presença altera a farmacocinética de alguns fármacos.

Independentemente da causa da doença hepática, a cirrose resulta de lesão hepática que leva à inflamação e fibrogênese, causando distorção da arquitetura do órgão, com nodularidade micro e macroscópica, e levando à hipertensão portal. A cirrose torna os pacientes vulneráveis a complicações potencialmente fatais, incluindo hemorragia varicosa, ascite, infecção e carcinoma hepatocelular, podendo culminar em morte.

A maioria das doenças hepáticas crônicas é assintomática até que a cirrose descompensada se desenvolva. Portanto, o diagnóstico precoce requer suspeita clínica de doença hepática. Os pacientes em risco incluem aqueles com histórico de:

1. ·       uso crônico de álcool;
2. ·       obesidade ou outras características da síndrome metabólica;
3. ·       migração de países com altas taxas endêmicas de hepatite B crônica;
4. ·       fatores de risco para hepatite C crônica, como histórico de uso intravenoso de drogas;
5. ·       hemocromatose.

Os sintomas clínicos da cirrose precoce ou compensada são frequentemente inespecíficos e incluem anorexia, perda de peso e fadiga. Quando descompensada, os pacientes podem apresentar icterícia, confusão, distensão abdominal ou facilidade para hematomas.

Os principais achados no exame físico de um paciente com doença hepática crônica incluem sarcopenia, borda hepática firme, esplenomegalia, eritema palmar e aumento das parótidas. Os sinais de cirrose descompensada são mais evidentes, como ascite, icterícia e flapping hepático.

A biópsia hepática tem sido o teste padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose; no entanto, devido à sua natureza invasiva, complicações raras, mas graves, e custo, ela é utilizada com menos frequência atualmente. Atualmente, uma avaliação clínica cuidadosa, marcadores bioquímicos e exames de imagem podem fornecer uma avaliação confiável de um paciente com cirrose.

O termo "testes de função hepática" é comumente usado para agrupar os parâmetros bioquímicos:

1. ·       aspartato aminotransferase (AST);
2. ·       alanina aminotransferase (ALT);
3. ·       gama-glutamil transferase;
4. ·       fosfatase alcalina.

Pode haver um foco excessivo nesses testes ao investigar a presença de doença hepática. Embora alterações nos testes de função hepática possam fornecer pistas sobre a etiologia da doença hepática crônica, a função sintética é mais específica para detectar a presença e a gravidade da cirrose.

As aminotransferases (AST e ALT) podem estar moderadamente elevadas na doença hepática crônica, mas frequentemente são normais na cirrose avançada. Geralmente, a ALT é mais alta do que a AST, mas se o álcool for o principal contribuidor, essa proporção pode se inverter.

A fosfatase alcalina costuma estar elevada na cirrose. Concentrações mais altas são observadas em pacientes com cirrose secundária a doenças colestáticas, como colangite esclerosante primária e colangite biliar primária.

A gama-glutamil transferase também é elevada em doenças hepáticas colestáticas, mas é menos específica. O principal fator de confusão é a doença hepática alcoólica (ingestão recente ou crônica de álcool), que pode aumentar significativamente a concentração.

A avaliação bioquímica da função sintética é uma ferramenta valiosa para a triagem de pacientes com cirrose. Esses incluem albumina sérica e estudos de coagulação. A concentração do primeiro diminui conforme a cirrose progride. No entanto, pode ser reduzida em estados inflamatórios, desnutrição, enteropatia perdedora de proteínas ou insuficiência cardíaca. O tempo de protrombina e o INR aumentam devido à função sintética hepática comprometida. Isso explica a presença de coagulopatia em doença hepática estabelecida. Embora a bilirrubina sérica possa ser normal na cirrose compensada, uma concentração crescente correlaciona-se com a progressão da doença.

Um marcador sensível para a cirrose é a trombocitopenia. Isso ocorre devido à sequestração esplênica e à esplenomegalia congestiva resultante da hipertensão portal. Uma contagem de plaquetas inferior a 150 x 10⁹/L é frequentemente o primeiro marcador de cirrose, mas outras citopenias surgem à medida que a doença progride.

Existem vários testes que combinam parâmetros séricos e clínicos para prever a presença de cirrose. Os testes indiretos incluem a relação AST, o índice AST-plaquetas (índice APRI) e, na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), o FIB-4 e o escore de fibrose NAFLD. A relação normal AST é inferior a 1, portanto, um escore superior a 1 é sugestivo de fibrose avançada ou cirrose.

O escore APRI é validado na hepatite viral crônica. Um escore APRI superior a 1 tem sensibilidade de 76% e especificidade de 72% para prever a cirrose.

O FIB-4 é uma combinação de idade, AST e contagem de plaquetas, enquanto o escore de fibrose NAFLD é uma combinação de idade, índice de massa corporal, presença ou ausência de diabetes, concentrações séricas de aminotransferases, contagem de plaquetas e albumina sérica. Esses escores são úteis para descartar a presença de fibrose avançada, com valores preditivos negativos acima de 90%.

Testes proprietários para fibrose incluem o Fibrotest, o escore Enhanced Liver Fibrosis (ELF), o Fibrospect II e o Hepascore, que foi desenvolvido na Austrália Ocidental. Esses escores compostos usaram uma série de parâmetros clínicos e marcadores séricos especializados, alguns dos quais estão disponíveis apenas em centros de referência terciários.

A ultrassonografia abdominal é geralmente a primeira modalidade de imagem recomendada quando se suspeita de doença hepática. É amplamente disponível, de baixo custo e tem boa sensibilidade para excluir obstrução biliar. Características sugestivas de cirrose na ultrassonografia incluem borda hepática nodular, esplenomegalia, dilatação da veia portal e recanalização da veia umbilical. Limitações incluem a não detecção de esteatose hepática leve (<2,5–20%).

A elastografia é uma modalidade de imagem relativamente nova, mas amplamente utilizada para estimar de forma não invasiva a rigidez hepática. O aumento da rigidez do fígado está correlacionado com um grau mais avançado de fibrose. O exame não determina a causa da cirrose, mas, ao medir a velocidade de propagação das ondas mecânicas através do parênquima hepático, pode fornecer uma medida da rigidez do fígado. Está disponível em conjunto com a avaliação por ultrassom em muitas práticas de radiologia na Austrália, ou como FibroScan na maioria dos centros de referência terciários.

Existem dois tipos diferentes de técnicas de elastografia, baseados em ultrassom ou em ressonância magnética (RM). A primeira gera ondas de cisalhamento que percorrem o tecido hepático a uma velocidade determinada pela rigidez do tecido. Quanto maior a velocidade, maior a rigidez hepática. Na segunda, a vibração mecânica produz ondas no fígado que são convertidas em um mapa de rigidez do tecido. Essa técnica ainda não é amplamente disponível devido ao seu custo.

A elastografia transitória, conhecida pelo nome comercial FibroScan (Echosens), é a forma mais utilizada. É uma forma unidimensional de elastografia por ondas de cisalhamento que mede a rigidez em quilopascais (kPa). Os resultados variam de 2,5 a 75 kPa, com um valor normal de aproximadamente 5 kPa. Os pontos de corte para a gravidade da fibrose (F0–F4) variam dependendo da etiologia da doença hepática e são mais bem validados em hepatite viral crônica. Na fibrose em estágio 2–3, a rigidez varia de 7 a 11 kPa e, na fibrose em estágio 4 (cirrose), é superior a 11–14 kPa. As limitações do FibroScan incluem sua baixa confiabilidade em pacientes com obesidade, ascite e rigidez artificialmente elevada devido a inflamação hepática severa ou esteatose.

A biópsia hepática raramente é necessária para o diagnóstico de cirrose, mas ainda desempenha um papel importante no diagnóstico definitivo da causa subjacente da doença hepática. É realizada por via percutânea com orientação por ultrassom, após confirmação de que não há coagulopatia significativa.

A biópsia transjugular, realizada em um centro de referência terciário, é mais segura para pacientes com maior risco de sangramento. Essa técnica também permite a medição do gradiente de pressão da veia hepática, que é a medida mais precisa da hipertensão portal, embora seja mais usada em pesquisas do que na prática clínica.

Uma vez feito o diagnóstico de cirrose, é importante monitorar a função hepática e as complicações para identificar possíveis deteriorações. Isso inclui encaminhamento a um gastroenterologista para considerar a realização de uma gastroscopia, com o objetivo de detectar varizes esofágicas. Essas se desenvolvem como uma complicação da hipertensão portal e são uma das principais causas de mortalidade em pacientes com cirrose. O tratamento preventivo das varizes com um beta-bloqueador não seletivo ou ligadura elástica reduz o risco de sangramento e morbidade.

Pacientes com cirrose devem ser submetidos a vigilância para carcinoma hepatocelular. As diretrizes recomendaram ultrassonografia abdominal semestral para detectar a presença de novas lesões hepáticas e encaminhamento urgente a um hepatologista se houver suspeita de carcinoma hepatocelular. A medição da alfa-fetoproteína não é mais recomendada como teste de triagem. O carcinoma hepatocelular geralmente é assintomático até estar em estágio muito avançado, portanto, a vigilância permite um diagnóstico mais precoce, melhores opções de tratamento e maior sobrevida.

A prevalência de cirrose está aumentando. Os pacientes têm maior probabilidade de um melhor prognóstico se houver um diagnóstico precoce. Esse requer uma suspeita clínica de doença hepática, especialmente em populações de risco. As investigações iniciais incluem testes bioquímicos e exames de imagem. Marcadores séricos e características clínicas podem ser combinados para prever a presença de fibrose hepática. Essa também pode ser avaliada por meio da medição da rigidez do tecido com elastografia.