Resumen: El cierre temporario de la pared abdominal por medio de un empaquetado aspirativo (Vacuum-Pack) es el método de elección para los pacientes que requieren un manejo del abdomen abierto en la institución de los autores, quienes han reportado previamente su experiencia con este dispositivo en pacientes de trauma y han expandido su uso a los pacientes de cirugía general y vascular. En las conclusiones de este trabajo, sostienen que las indicaciones para el manejo del abdomen abierto varían entre la cirugía general y la vascular y los pacientes de trauma, que las tasas de complicaciones fueron similares y que el cierre primario de las heridas abdominales abiertas fue realizado en el 68,4% de los pacientes. Dicen que el cierre temporario de la pared abdominal mediante el empaquetado aspirativo, inicialmente usado en los pacientes de trauma, continúa demostrando su facilidad de dominio, efectividad y comodidad en el cuidado de los pacientes, tasa consistentemente baja de complicaciones asociadas y bajo costo, tanto en la cirugía general y vascular como en los pacientes de trauma.
Introducción
El manejo del abdomen abierto debería ser considerado después de la celiotomía en pacientes que podrían beneficiarse con una reexploración temprana planificada de la cavidad peritoneal para la realización de procedimientos quirúrgicos adicionales, cuando el cierre convencional de la pared abdominal podría resultar en una tensión inaceptable de la misma o aumentar la presión intraabdominal, o cuando la inestabilidad intraoperatoria y los trastornos metabólicos requieren un cierre rápido temporario. En estas circunstancias se requiere una técnica de cierre temporario de la pared abdominal. Se han descrito varios métodos de cierre [1-6]. En los últimos 15 años, los autores han usado un empaquetado con presión negativa, sin suturas (vacuum-pack) para el cierre temporario de la pared abdominal en una variedad de pacientes quirúrgicos sometidos al manejo del abdomen abierto.
Este estudio evalúa su experiencia en curso con el manejo del abdomen abierto y el uso de la técnica de empaquetado aspirativo para el cierre temporario de la herida quirúrgica.
Métodos
Técnica del empaquetado aspirativo
La técnica del empaquetado aspirativo ha sido descrita previamente [7,8]. Una vez completada la exploración abdominal, se coloca sobre las vísceras abdominales una lámina perforada de polietileno, por debajo del peritoneo de las paredes abdominales anterior y laterales. Luego, se coloca una capa de material compresible – ya sean compresas quirúrgicas o esponja estéril [9] – sobre la lámina de polietileno. Dos drenajes de silicona son luego ubicados por arriba de la capa de compresas/esponja y se conectan a una fuente de aspiración a 100-150 mmHg de presión negativa continua. La piel que rodea la herida es secada y pintada con tintura de benzoína y mantenida seca hasta ser cubierta con la capa final, una hoja de poliéster plástico. La misma es colocada sobre la herida y adherida a la piel. En los cambios siguientes, la capa de espuma de poliuretano puede ser reemplazada por compresas quirúrgicas. El costo de los materiales en la institución de los autores es menor a los $ 50 dólares. La sustitución de la esponja flexible de espuma de poliuretano por compresas quirúrgicas añade aproximadamente $ 3 dólares al costo de los materiales.
Pacientes
Este es un estudio descriptivo realizado por revisión retrospectiva de los registros médicos de 258 pacientes de trauma y cirugía general y vascular sometidos a manejo del abdomen abierto, durante un período de 89 meses, desde enero de 1999 hasta mayo de 2006, en un único centro regional terciario de derivación y de trauma de nivel I.
Se determinaron los datos demográficos, incluyendo edad, sexo, estado al alta, duración de la estadía hospitalaria e indicaciones para el manejo del abdomen abierto en todos los pacientes. Los mecanismos de injuria y el Injury Severity Score fueron identificados en todos los pacientes de trauma. Se recolectaron los datos sobre el uso del empaquetado aspirativo y las complicaciones asociadas. También se tomó nota del manejo de la herida después del uso del dispositivo.
Resultados
Todos los pacientes
Se identificaron 258 pacientes sometidos a manejo del abdomen abierto durante este período de tiempo. Hubo 116 pacientes de trauma y 142 pacientes de cirugía general y vascular (120 de cirugía general y 22 de cirugía vascular). Hubo 166 hombres (64.3%) y 92 mujeres (35.7%). Las edades fueron desde los 3 días a los 91 años (media 47,6 ± 20 años). La duración de la estadía hospitalaria fue de 1 a 290 días (media 32,64 ± 32,65 días). Hubo 67 muertes intrahospitalarias, para una tasa global de mortalidad hospitalaria del 26%.
La técnica del empaquetado aspirativo fue usada 717 veces en esos 258 pacientes. Ciento once pacientes (43%) tuvieron un empaquetado aspirativo simple. Ciento cuarenta y siete (57%) tuvieron múltiples empaquetados colocados. Las indicaciones iniciales para el manejo del abdomen abierto y cierre con empaquetado aspirativo incluyeron presión intraabdominal preoperatoria aumentada, control de daños requiriendo un cierre rápido con una celiotomía subsiguiente planificada, imposibilidad de cerrar la herida abdominal al final de la celiotomía, reexploración planificada y una combinación de factores que obstaculizaban el cierre.
Al final del manejo del abdomen abierto y empleo del empaquetado aspirativo, 226 pacientes (87,6%) fueron sometidos al cierre de la herida abdominal. Ciento cincuenta y cuatro (68,1%) recibieron cierre aponeurótico dentro de los días 1 a 19 (3,6 ± 3,2 días) del procedimiento inicial y 72 (31,9%) requirieron cierre demorado con injerto dérmico y eventración planificada [10]. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia del cierre primario en comparación con el cierre mediante injerto de piel entre los grupos de trauma y de cirugía general y vascular. El cierre aponeurótico primario fue realizado más frecuentemente en los pacientes que requirieron un empaquetado aspirativo simple en comparación con los que necesitaron múltiples empaquetados aspirativos (89,4% vs 53,9%) (p < 0,05, Pearson Chi cuadrado). De los 72 pacientes que requirieron injerto dérmico, 22 (30,6%) recibieron un injerto de espesor parcial después de haberse alcanzado un lecho granulante sobre las vísceras intraabdominales. Cincuenta pacientes (69,4%) recibieron dicho injerto una vez que se alcanzó un lecho granulante mediante una malla de poliglactina colocada sobre las vísceras abdominales a nivel de la aponeurosis al momento de quitarse el último empaquetado aspirativo. No hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que requirieron injertos dérmicos, ya sea con o sin malla, entre los grupos de trauma y de cirugía general y vascular. De las 67 muertes, 32 (47,8%) ocurrieron antes del cierre de la herida abdominal y 35 (52,2%) después del mismo.
Pacientes de cirugía general y vascular
Ciento veinte pacientes de cirugía general requirieron manejo del abdomen abierto durante el período de revisión. Las indicaciones para el mismo se listan en la Tabla 1. Se realizaron reexploraciones planificadas en 85 (59,9%) de los pacientes de cirugía general y vascular, en comparación con 27 (23,3%) de los pacientes de trauma (p < 0,05 Pearson Chi2).
La condición subyacente más frecuente que necesitó el manejo del abdomen abierto en los 120 pacientes de cirugía general fue la contaminación peritoneal, que fue hallada en 57 (47,5%) de los pacientes, seguida por la isquemia en 18 (15,0%) y la obstrucción intestinal en 13 (10,8%). Éstas y otras condiciones subyacentes contribuyeron a la indicación inicial de manejo del abdomen abierto con colocación del empaquetado aspirativo (Tabla 2).
La edad de los pacientes fue desde menos de 1 año a 91 años (media 54,4 ± 20 años). Hubo 51 (42,7%) mujeres y 60 (57,3%) hombres. Veintiocho pacientes fallecieron, para una tasa global de mortalidad hospitalaria del 23,3%.
Cuarenta y cuatro pacientes (36,7%) tuvieron una única aplicación del empaquetado aspirativo, que permaneció colocado por 1 a 5 días (media 1,9 ± 1,2 días). Setenta y seis pacientes (70,2%) recibieron un cierre aponeurótico dentro de los 3,2 ± 2,7 días (rango, 1 a 14 días) de la celiotomía inicial y 31 pacientes (29,8%) requirieron injerto dérmico. De éstos, 12 pacientes (38,7%) recibieron injerto de espesor parcial después de haberse alcanzado el lecho de granulación, sobre las vísceras abdominales. Diecinueve pacientes (61,3%) recibieron el injerto sobre un lecho de granulación alcanzado mediante malla de poliglactina. De las 28 muertes, 16 pacientes (57,1%) fallecieron antes del cierre de la herida abdominal. Doce pacientes (42,9%) lo hicieron después de dicho cierre. Se desarrollaron complicaciones intraabdominales en 19 pacientes (15,8%) después de la colocación del empaquetado aspirativo durante la hospitalización inicial, pero ninguna de ellas estuvo relacionada directamente con el mismo.
· TABLA 1: Indicación inicial para el manejo del abdomen abierto en la población total y en los grupos quirúrgicos
· TABLA 2: Condiciones subyacentes y mortalidad en los pacientes de los grupos de cirugía general y vascular
AAA: aneurisma de aorta abdominal. AMS: arteria mesentérica superior
Pacientes de cirugía vascular
Veintidós pacientes adultos de cirugía vascular requirieron manejo del abdomen abierto durante el período de revisión. Las indicaciones iniciales para el mismo se listan en la Tabla 1. Se realizaron reexploraciones planificadas más frecuentemente (P < 0,05 Pearson Chi2) en el grupo de cirugía general y vascular que en el de cirugía del trauma.
La condición subyacente más frecuente que necesitó el manejo del abdomen abierto en los 22 pacientes de cirugía vascular fue el aneurisma roto de la aorta abdominal, que fue hallado en 13 (59,1%) de los pacientes, seguido por el sangrado postoperatorio en 4 (18,2%). Estas y otras condiciones subyacentes contribuyeron a la indicación inicial de manejo del abdomen abierto con colocación del empaquetado aspirativo (Tabla 2).
La edad de los pacientes fue desde los 22 a los 86 años (media 62,2 ± 14,7 años). Hubo 6 (27,3%%) mujeres y 16 (72,7%%) hombres. Nueve pacientes fallecieron, para una tasa global de mortalidad hospitalaria del 40,9%.
Once pacientes (50%) tuvieron una única aplicación del empaquetado aspirativo, que permaneció colocado por 1 a 9 días (media 3,3 ± 2,5 días). Once pacientes (50%) recibieron múltiples aplicaciones durante 2 a 12 días (media 5,67 ± 4,0 días). Para los pacientes con múltiples aplicaciones del empaquetado aspirativo, el número promedio de los mismo fue de 3,36 ± 1,2 (rango, 2 a 6).
Al final del manejo del abdomen abierto, 16 pacientes de cirugía vascular (72,7%) sobrevivieron para recibir un cierre aponeurótico. Catorce (87,5%) recibieron dicho cierre entre los días 4,1 ± 3,4 (rango, 1 a 12) de la celiotomía inicial, mientras que 2 pacientes (12,5%) requirieron injerto dérmico. Ambos recibieron un injerto de espesor parcial después de haberse logrado un lecho granulante, sobre las vísceras abdominales. De las 9 muertes, 6 (66,7% fallecieron antes del cierre de la herida abdominal y 3 (33,3%) después del mismo.
Se desarrollaron complicaciones intraabdominales en 4 pacientes (18,2%) después de la colocación del empaquetado aspirativo durante la hospitalización inicial, pero ninguna de ellas estuvo relacionada directamente con el mismo.
Pacientes de trauma
Ciento dieciséis pacientes de trauma requirieron manejo del abdomen abierto durante el período de revisión. Las indicaciones iniciales para el mismo se listan en la Tabla 1. La celiotomía inicial para el control de daños fue realizada más frecuentemente (p < 0,05, Pearson Chi2) en el grupo de pacientes de trauma que en los de cirugía general y vascular.
La edad de los pacientes fue desde los 11 a los 88 años (media 40,4 ± 17,4 años). Hubo 34 (29,5%) mujeres y 82 (70,5%) hombres. El mecanismo de lesión fue cerrado en 89 pacientes (76,7%) y penetrante en 27 pacientes (23,3%). El Injury Severity Score fue de 5 a 66 (media 31 ± 14). Treinta pacientes fallecieron, para una tasa global de mortalidad hospitalaria del 25,9%.
Cincuenta y seis pacientes (48,3%) tuvieron una única aplicación del empaquetado aspirativo, el que quedó colocado por 1 a 9 días (media 2,3 ± 1,7 días). Sesenta pacientes (51,7%) tuvieron múltiples aplicaciones entre 2 y 15 días (media 4,7 ± 3,4 días).
Al final del manejo del abdomen abierto, 106 pacientes de cirugía de trauma (91,4%) sobrevivieron para recibir un cierre aponeurótico. Sesenta y siete (63,2%) recibieron dicho cierre entre los días 4,2 ± 3,8 (rango, 1 a 19) de la celiotomía inicial, mientras que 39 pacientes (36,8%) requirieron injerto dérmico. De los 39 pacientes que requirieron injerto dérmico, 10 (25,6%) recibieron un injerto de espesor parcial después de haberse alcanzado un lecho granulante sobre la víscera intraabdominal Veintinueve pacientes (74,4%) recibieron dicho injerto una vez que se alcanzó un lecho granulante mediante una malla de poliglactina colocada sobre las vísceras abdominales a nivel de la aponeurosis al momento de quitarse el último empaquetado aspirativo.
De las 30 muertes. 10 (33,3%) ocurrieron antes del cierre de la herida quirúrgica y 20 (66,7%) después de la misma.
Se desarrollaron complicaciones abdominales en 17 (14,7%) de los pacientes después de la colocación del empaquetado aspirativo durante la hospitalización inicial. Una de ellas estuvo directamente relacionada con el método y ocurrió cuando la capa de poliéster adhesiva se rompió, resultando en una evisceración.
Complicaciones
Excluyendo las muertes y las eventraciones planificadas, ocurrió un total de 40 complicaciones abdominales en los 258 pacientes después de la colocación del empaquetado aspirativo durante la hospitalización inicial, para una tasa total de complicaciones del 15,5%. La prueba de Chi2 global no mostró diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones entre los grupos de trauma y de cirugía general y vascular, debido al pequeño número.
Fístula enterocutánea: fue la complicación abdominal que ocurrió más frecuentemente. Trece pacientes (5%) en esta serie tuvieron fístulas entéricas. Cuatro ocurrieron en pacientes de trauma y 9 en pacientes de cirugía general y vascular. Hubo fístula gástrica en 2 pacientes, yeyunoileal en 5, colónica en 2, pancreática en 1 y duodenal en 3 pacientes. De los 12 pacientes con fístulas de víscera hueca, 3 requirieron resección intestinal y anastomosis pero fueron manejados en forma abierta. Los fístulas ocurrieron en el sitio de la anastomosis en 3 pacientes.
Reapertura del cierre abdominal: once pacientes (7,1%) de los 154 sometidos a cierre aponeurótico después del empaquetado aspirativo requirieron reapertura de la aponeurosis durante su hospitalización inicial: 6 pacientes por infección de la pared abdominal e isquemia, 2 por infección intraabdominal, 1 por hemorragia intraabdominal, 1 por síndrome compartimental abdominal y 1 por obstrucción intestinal postoperatoria.
Abscesos intraabdominales: se detectaron en 9 (3,5%) pacientes. Cuatro ocurrieron en pacientes de cirugía general y vascular y 5 en pacientes de trauma. De los cuatro primeros, todos se presentaron en pacientes de cirugía general y ninguno de cirugía vascular. Los abscesos se presentaron después de colectomía en 2 casos, de pancreatitis en 2, resección yeyunoileal en 4 y peritonitis estreptocócica en 1 paciente.
Otras complicaciones intraabdominales: además de las mencionadas, ocurrió obstrucción del intestino delgado en 3 pacientes, desarrollo de síndrome compartimental en 3 pacientes con el empaquetado aspirativo colocado y evisceración en 1 paciente cuando se rompió la capa oclusiva por falla de la misma.
Eventraciones planificadas: 45 pacientes fueron dados de alta con eventraciones planificadas.
Discusión
La decisión de manejar el abdomen de una manera abierta se hace generalmente al momento de la celiotomía, basado en el criterio del cirujano. Los pacientes con grandes defectos de todo el espesor de los tejidos blandos de la pared abdominal, los que requieren celiotomías tempranas repetidas y aquellos en riesgo de excesiva tensión o de hipertensión intraabdominal después del cierre aponeurótico, son candidatos para el manejo abierto del abdomen. Los defectos de todo el espesor de los tejidos blandos de la pared abdominal puede resultar por trauma o infección. Los defectos resultantes de la pared abdominal ponen a las vísceras subyacentes en riesgo de lesión, aunque se realice un cierre adecuado a largo plazo. El cierre es difícil o imposible debido a la ausencia de tejidos adecuados en la pared abdominal [11] y está indicado el manejo abierto. La celiotomía temprana repetida puede ser necesaria en pacientes que requieren un second look para determinar la viabilidad del intestino [12], reexaminar o completar los procedimientos de control de daños [13,14] o ayudar al control de una grosera contaminación o infección que puede requerir debridamientos adicionales [15,16].
El cierre de la pared abdominal bajo tensión ha sido un problema quirúrgico de vieja data y puede resultar en isquemia de la pared abdominal, inadecuada cicatrización e hipertensión intraabdominal. La isquemia de la pared abdominal puede llevar a la necrosis tisular y, en presencia de contaminación, puede desarrollarse una infección grave de los tejidos blandos resultando en una sepsis sistémica y pérdida adicional de la pared abdominal. El compromiso isquémico del cierre de la pared abdominal puede conducir a su dehiscencia. Las incisiones abdominales cerradas bajo excesiva tensión pueden originar un síndrome compartimental abdominal, con trastornos fisiológicos de la función cardiorrespiratoria asociados [17=24]. Esto es especialmente cierto para los pacientes en los que existe un problema en curso en el abdomen, tal como hemorragia, isquemia orgánica, edema y otros. Enfrentado a este escenario, el pacientes es mejor asistido con un tratamiento abierto del abdomen.
Una vez que se ha tomado la decisión de manejar el abdomen de manera abierta, es necesario seleccionar un cierre temporario apropiado de la herida abdominal. Se han propuesto varias técnicas alternativas, incluyendo el cierre de la piel solamente o el uso de varios materiales biosintéticos suturados a la piel o la aponeurosis [2-6].
El cierre temporario de la pared abdominal ideal debería contener a las vísceras abdominales, protegerlas de las injurias mecánicas, prevenir la desecación del intestino y la adherencia de las vísceras a los materiales de cierre, minimizar el daño al tejido de la pared abdominal, prevenir la contaminación externa de la cavidad abdominal, controlar el egreso de los líquidos peritoneales, limitar el aumento de la presión intraabdominal, minimizar la pérdida de dominio abdominal, aplicarse rápidamente, ser capaz de múltiples aplicaciones, ser barato y durable.
En 1995 [7], los autores describieron un empaquetado compuesto, sin suturas, con presión atmosférica negativa (empaquetado aspirativo [vacuum-pack]) para el cierre temporario de la pared abdominal. Inicialmente usado en trauma, fueron expandiendo su aplicación a una variedad de pacientes de cirugía general, vascular y de trauma bajo manejo del abdomen abierto por problemas quirúrgicos intraabdominales devastadores. Desde ese entonces han usado universalmente la técnica del empaquetado aspirativo para el cierre temporario de la pared abdominal con mínimas modificaciones y consideran que este método cumple con la mayoría de los requerimientos del cierre temporario de la pared abdominal.
El empaquetado aspirativo está compuesto por 4 capas. La primera es una lámina perforada de polietileno que se coloca sobre las vísceras, por debajo del peritoneo de la pared abdominal, después de haberse completado la exploración o el procedimiento quirúrgico. Este material brinda alguna protección a las vísceras y la naturaleza no adherente del polipropileno previene la adherencia de las vísceras, lo que disminuye las posibilidades de lesionarlas en las repetidas exploraciones y permite que la pared abdominal avance hacia la línea media con la aplicación subsiguiente de presión negativa. Los autores consideran que las perforaciones permiten la salida del líquido peritoneal a través del sistema aspirativo, manteniendo la herida seca. La baja tasa de complicaciones asociadas con el empaquetado aspirativo en esta serie es debida, en gran parte, a este primer paso y a los materiales usados.
La segunda capa consiste en drenajes aspirativos y material compresible, ya sean compresas quirúrgicas estériles (surgical towers) o una lámina flexible de espuma de poliuretano estéril. La preferencia de los autores en la celiotomía inicial son las compresas estériles debido a su habilidad para adaptarse a la herida y de cubrir el contenido abdominal protruyente. Las compresas quirúrgicas estériles son dobladas para ajustarse a los defectos de la pared abdominal o, si se usa una esponja flexible, la misma es tallada para ajustarse sobre la lámina de polietileno. Los bordes de las compresas o de la esponja son posicionados entre la lámina perforada de polietileno y el peritoneo parietal por debajo de los bordes aponeuróticos de la pared abdominal, cuando ello es posible. La ubicación de los bordes de la compresa/esponja por debajo del peritoneo previene la protrusión de las vísceras a través del defecto de la pared abdominal. Cuando se aplica la presión negativa al empaquetado, este material (ya sea compresa o esponja) se torno semirígido, brindado una protección adicional y sujeción al contenido intraabdominal.
El tercer componente consiste en 2 drenajes de silicona colocados arriba de la compresa/esponja y que sirven como fuente de presión negativa y como un medio para controlar el egreso de los líquidos intraabdominales. Los drenajes se conectan a una fuente de presión negativa continua a 100-150 mmHg antes de colocar la última capa, para remover los fluidos y sellar mejor la capa adhesiva con la piel.
La piel alrededor de la herida es secada y pintada con tintura de benzoína y dejada secar hasta ser cubierta con la cuarta capa, que es un recubrimiento de poliéster impregnado con adhesivo. Esta capa sirve para cubrir a los otros componentes y completar el sellado aspirativo cuando se adhiere a la piel de la pared abdominal. Durante el transporte, los tubos de drenaje son clampeados y luego reconectados a la fuente de succión cercana a la cama tan pronto como sea posible, para prevenir que se junte líquido dejado del empaquetado o en el abdomen. El empaquetado es mantenido intacto bajo succión hasta la reexploración. Si ocurrieran filtraciones, deben ser remediadas mediante la aplicación de material adhesivo adicional.
Una vez que el abdomen ha sido cerrado temporalmente, el paciente puede ser estabilizado y otras lesiones extraabdominales o procesos patológicos pueden ser tratados. Este proceso puede tomar varias horas o días. Las exploraciones subsiguientes deberían ser demoradas hasta que el paciente esté estable con la acidosis y la coagulopatía corregidas y la hipotermia resuelta [14-25].
Los pacientes manejados de esta manera requieren soporte continuo [26]. Después del procedimiento inicial, todos los pacientes son manejados en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría requiere apoyo ventilatorio mecánico después de la cirugía inicial, debido a la injuria subyacente o al proceso patológico quirúrgico. Los pacientes son desconectados del respirador cuando lo toleran, pero el manejo del abdomen abierto con el empaquetado aspirativo no es una indicación absoluta para continuar con la asistencia ventilatoria mecánica. Los pacientes pueden ser exitosamente desconectados con el empaquetado aspirativo colocado.
El soporte nutricional es brindado ya sea enteralmente o parenteralmente según tolerancia. Los alimentos tróficos enterales son iniciados y son avanzados según tolerancia, aunque las idas frecuentes a la sala de operaciones pueden impedir alcanzar las metas nutricionales con la alimentación enteral solamente. La nutrición parenteral se continúa hasta que las necesidades estimadas de proteínas y calorías sean alcanzadas con la nutrición enteral.
El momento de la reexploración se basa en la estabilidad del paciente y en la patología intraabdominal. La decisión de continuar con el manejo del abdomen abierto se hace al momento de cada reoperación y se basa en la necesidad de reexploración temprana planificada de la cavidad abdominal para procedimientos quirúrgicos adicionales, o cuando el cierre convencional del abdomen podría resultar en una tensión inaceptable de la pared abdominal o en un aumento de la presión intraabdominal.
Cuando se reseca intestino sin una anastomosis concomitante, la decisión de restaurar la continuidad intestinal se hace en cada exploración subsiguiente. La anastomosis intestinal debería hacerse tan pronto como el paciente esté fisiológicamente estable y se halla determinado la viabilidad del intestino [27]. El edema e inflamación de la pared intestinal disminuyen la posibilidad de movilizar el intestino y hacen difícil tanto la anastomosis como la confección de una enterostomía. Se debe tener especial consideración con el momento de la anastomosis o de la creación del estoma en este escenario. Ésta es una indicación para la exploración repetida y la reaplicación del empaquetado aspirativo y requiere de experiencia y juicio clínico como guías.
Cada reexploración puede requerir un cierre temporario de la herida abdominal. Ciento cuarenta y siete pacientes (56,9%) de esta serie fueron sometidos a aplicaciones repetidas del empaquetado aspirativo, que se presta bien para el uso reiterado. Es aplicado fácil y rápidamente. Los materiales componentes son baratos y prontamente disponibles. El costo hospitalario total del empaquetado es de menos de $ 50 dólares si se usan compresas quirúrgicas o esponja flexible de espuma de poliuretano. Dado que no requiere suturas, existe poco daño mecánico sobre los tejidos de la pared abdominal, dejándolos intactos para el cierre subsiguiente.
Una vez que no se necesita más el acceso a la cavidad peritoneal, se requiere un cierre más permanente de la pared abdominal. Este puede ser brindado por el cierre aponeurótico, cierre con materiales biosintéticos permanentes usados como sustituto de la aponeurosis [28,29] o con cobertura sólo de piel. Este último puede ser con un injerto dérmico de espesor parcial o por avance de la piel de la pared abdominal. El cierre únicamente con piel resulta en una eventración planificada [10]. En estos pacientes, el cierre aponeurótico se realiza en fecha posterior, después que el paciente se estabilizó y se usan distintas técnicas.
El cierre aponeurótico permanente de la pared abdominal es la meta para todos los pacientes pero se lo demora hasta que se hayan completado todos los procedimientos intraabdominales planificados. El cierre aponeurótico primario se realizó en 154 (68,1%) de los pacientes de esta serie. Los autores no pudieron realizar el 100% de los cierres aponeuróticos, como fuera reportado por Cothren y col. [30] y no colocaron material biosintético, como recomiendan algunos autores [31,32]. Más recientemente han adoptado la técnica de cerrar la herida sobre una espuma de poliuretano, como fue propuesto por Miller y col. [9], pero han fracasado en alcanzar la tasa del 88% de cierres publicada. Los pacientes más propensos a ser sometidos a cierre aponeurótico primario son aquellos que pueden ser cerrados durante la primera semana después de la celiotomía inicial. Después de varios días, los músculos rectos de la línea media abdominal se retraen lateralmente y se vuelve más difícil aproximarlos hacia el medio. El cierre es más complicado en los casos de edema o inflamación de la pared abdominal, haciendo la aproximación de la musculatura y aponeurosis de la pared abdominal hacia la línea media difícil, cuando no imposible.
Cuando la aponeurosis no puede cerrarse, se deja que las heridas granulen con o sin colocación de una malla de Vicryl (Ethicon) sobre las vísceras subyacentes. La colocación de una malla de poliglactina brinda alguna medida de protección a las mismas y tiende a promover una superficie uniforme para la formación del tejido de granulación y subsiguiente injerto dérmico o avance de piel. Una vez que se ha logrado un lecho granulante adecuado, se colocan injertos dérmicos de espesor parcial. En la mayoría de las veces, los injertos son mantenidos en su lugar con un empaquetado aspirativo modificado. Las mallas de material permanente son evitadas debido a la tendencia de esos materiales de adherirse a las vísceras subyacentes y promover la formación de fístulas entéricas.
Las fístulas entéricas, especialmente aquellas enteroatmosféricas, presentan problemas especiales de difícil manejo [33-35]. Un artículo reciente, Schecter y col. [36] reconocen la dificultad para tratar con el abdomen séptico y delinean el manejo de las fístulas enteroatmosféricas. La lesión intestinal resultante de un evento traumático o de un proceso patológico aumenta la incidencia de formación de fístulas. Se debe tener cuidado cuando se manipula el intestino, particularmente durante la reexploración, dado que la superficie serosa se vuelve fácil de dañar cuando está inflamada o edematosa. La formación de una fístula es más común en el intestino expuesto [34,37] por lo que es importante una técnica quirúrgica delicada en los momentos de reexploración o de cambio del empaquetado. Las anastomosis y las enterorrafias deberían cubrirse con víscera no lesionada y no dejarse expuestas en la herida [27] en un esfuerzo por disminuir la incidencia de esta complicación.
La incidencia de los abscesos intraabdominales en esta serie fue del 3,5%. Todos, excepto uno, siguieron a una resección intestinal y anastomosis. La única excepción fue una paciente con una peritonitis estreptocócica post parto. La causa de la formación del absceso fue incierta, pero pareció estar relacionada con contaminación de la cavidad abdominal por patógenos entéricos, aunque no se obtuvo confirmación microbiológica.
Once pacientes en los que se realizó cierre aponeurótico primario y cierre de la herida después del manejo del abdomen abierto con empaquetado aspirativo requirieron reexploración. Las razones para la reapertura fueron múltiples, pero más de la mitad estuvieron relacionadas con falla en el cierre de la pared abdominal, con dehiscencia en 3 pacientes e isquemia/necrosis abdominal en otros 3. Se debe tener cuidado en la elección del momento y de la técnica de cierre de la pared abdominal para prevenir esta complicación. La demora hasta que haya una reducción suficiente de la infección, del edema de la pared abdominal y de la cavidad peritoneal, son los puntos de evaluación más importantes en el algoritmo de decisión.
Aunque el empaquetado aspirativo tiende a limitar el aumento de la presión intraabdominal mediante la expansión de sus componentes, se desarrolló un síndrome compartimental abdominal en 3 pacientes de esta serie con el dispositivo colocado. Estos pacientes requirieron remoción del empaquetado y reemplazo por uno más relajado para acomodar el aumento del contenido intraabdominal. Un paciente adicional tuvo una falla estructural del empaquetado aspirativo secundaria a la rotura de la lámina adhesiva de polipropileno debido a la expansión del contenido intraabdominal por una hemorragia en curso. Los pacientes con riesgo de presión intraabdominal aumentada son monitoreados con mediciones de la presión vesical [37], vigilando los cambios cardiorrespiratorios asociados con la hipertensión intraabdominal. Si la presión intraabdominal aumenta a niveles críticos, la capa adhesiva es incidida verticalmente para permitir la expansión adicional de los componentes del empaquetado y disminuir la presión intraabdominal. Si la misma persiste, el empaquetado aspirativo es removido y reemplazado, ya sea en el quirófano o en la cama del enfermo, de acuerdo con el grado de estabilidad hemodinámica del paciente.
En conclusión, la técnica de cierre con empaquetado aspirativo para el manejo de la herida abdominal abierta es una técnica confiable que puede ser usada en pacientes quirúrgicos de trauma y de cirugía general y vascular; la confiabilidad y facilidad de uso ha sido demostrada en este grupo de pacientes. El empaquetado aspirativo cumple con las necesidades de cobertura temporaria de la herida abdominal durante el manejo del abdomen abierto en una variedad de condiciones quirúrgicas con diversos factores predisponentes, tales como trauma, infección, contaminación, hemorragia e isquemia. Las complicaciones que ocurren con el empaquetado aspirativo ubicado en su lugar, parecen estar asociadas con la patología intraabdominal subyacente que llevó al manejo inicial del abdomen abierto y no con el empaquetado aspirativo. La mayoría de los pacientes pueden ser sometidos a un cierre aponeurótico primario después del manejo con el empaquetado aspirativo, pero la eventración planificada es necesaria en algunos casos.
Tanto las tasas de mortalidad como de morbilidad son altas en esta población de pacientes, debido a las lesiones y a los procesos patológicos quirúrgicos que requieren del manejo del abdomen abierto. El uso del empaquetado aspirativo en estos casos es beneficioso para estos pacientes con problemas quirúrgicos devastadores.