Ciencia, Docencia y Medicina.

"Dentro del paradigma actual, no hay un equilibrio adecuado entre las ciencias biomédicas y las ciencias sociomédicas"

Quienes nos dedicamos a la práctica de la Medicina y a la vez nos desempeñamos como docentes en la formación de los futuros colegas, tenemos una relación muy particular con la ciencia y sus postulados. Afirmamos, y no podemos dejar de hacerlo, que nuestra práctica se fundamenta en sólidos cimientos científicos. Nuestros alumnos son iniciados en los conocimientos de las ciencias básicas como la biofísica, la bioquímica, la anatomía, la fisiología entre otras. Al mismo tiempo, nos empeñamos en que adquieran nociones básicas de sociología, antropología, bioética e historia de la medicina. Es decir, ciencia, ciencia, y más ciencia.

Dentro del paradigma actual, no hay un equilibrio adecuado entre las ciencias biomédicas y las ciencias sociomédicas de modo que la formación médica tiene aún un marcado tinte positivista. Ese sesgo formativo a favor de las ciencias biomédicas, nos permite afirmar que nuestros estudiantes, y por lo tanto nuestros médicos, son formados bajo el influjo de un paradigma hegemónico netamente inclinado a priorizar las ciencias biológicas en detrimento de las ciencias sociales, de las ciencias humanas y de las artes.

Durante la permanencia en la facultad, esta hegemonía parece funcionar en un cien por cien, sin embargo a la hora que los estudiantes entran en contacto con la realidad humana, la cuestión parece complicarse. Lo humano concreto y lo social se hacen evidentes e ineludibles, no se puede mirar hacia otro lado. Los tratados de ciencias básicas y clínicas parecen resultar insuficientes para enfrentarse a las cuestiones de todos los días. Esta realidad puede ser enfrentada, sentirse desafiados por ella y motivados a tomar alguna actitud concreta o, por el contrario, soslayada.

Lamentablemente en general se opta por la solución más fácil: mantenerse en la línea en la que se efectuó la formación y no exponerse a ser cuestionados por situaciones que impliquen la posibilidad de cambios que compliquen la vida. Permanecer bajo el paraguas de lo biomédico, asegura la permanencia en un medio de mayor certidumbre que protege contra la exposición a lo concreto, permite ejercer la profesión sin la presión de lo social. Esto hace que algunos médicos realicen su práctica de manera impersonal y divorciada de las realidades concretas que el rostro humano les propone en el cambiante e inestable medio social. Los nuevos médicos se enfrentan entonces con el medio social de modo mecánico, despersonalizado, programado, protocolizado, como viviendo en una realidad paralela que los expone a conflictos con los pacientes y a sufrir en carne propia dolorosos fenómenos de agotamiento y alienación.

La mayoría de las facultades de medicina forman una suerte de ejecutores de prácticas basadas en las ciencias duras, ajenos a las personas y las realidades sociales estudiadas por ciencias humanas a las que nunca tuvieron acceso en su etapa formativa. Esto los expone a un desenvolvimiento improvisado e intuitivo basado en su formación personal extra académica que provoca la realización de prácticas que no solucionan los problemas reales de la población a la que juran servir. Los egresados a menudo reniegan de su profesión por sentirse defraudados en la práctica, sin darse cuenta que nunca recibieron las herramientas necesarias para operar con la realidad concreta, que nunca se les proveyó de instrumentos para observarla, conocerla y criticarla, y mucho menos de los modos que les permitan hacer el intento de modificarla con alguna posibilidad de éxito.

Los nuevos médicos reclaman ejemplos, solicitan instrumentos, exigen conocimientos científicos provenientes de las ciencias de la sociedad que les permitan posicionarse ante sus pacientes de una manera más eficaz y eficiente. Es necesario formar médicos que solucionen los problemas de los hombres y las sociedades, individuos que sean algo más que operadores de conocimientos científicos desencarnados.

¿Cómo hacerlo?

Más allá de todo cambio debidamente justificado, que pueda redundar en una modificación de perspectiva del estudiante de medicina inclinándola hacia el reconocimiento del ‘otro’ como diferente, del ‘otro’ que irrumpe en mi vida reclamando una respuesta básica: reconocimiento y respeto. Más allá de mostrar al alumno la realidad social a la cual pertenece, las características culturales y las representaciones de la salud, la enfermedad y la asistencia médica. Más allá de eso y antes de todo eso, es preciso formar al formador.   

El cambio que es menester enfrentar cuanto antes en las escuelas de medicina, es el de la formación de los formadores. Ese cambio es un asunto complejo que amerita ser consensuado y debidamente justificado, en ningún caso debe ser impuesto.

Entre otros aspectos que no tendremos en cuenta a los fines de presente trabajo, la formación de los docentes de la facultad de medicina debe incluir una profunda reflexión epistemológica.

La reflexión epistemológica sugerida debiera poner énfasis en los siguientes ítems:

1. Reconsideración de la noción de verdad y su relación con el sujeto cognoscente.
2. Valoración del recorrido histórico de la propia disciplina/ práctica.
3. Reconocer la existencia de los paradigmas en la ciencia.
4. Dar noticias acerca de la complejidad como modo de hacerse cargo de la realidad.
5. Reconocer los límites de la ciencia.
6. Promover la apertura al reconocimiento de ‘otro’.

La verdad:

"Necesitamos docentes que sean amigos de la verdad no los dueños de la misma"

La ciencia supone la existencia de una realidad que puede ser conocida. Ello le permite embarcarse en la atenta observación de regularidades y en la experimentación concienzuda y debidamente reglada. Eso no supone un acceso a la verdad de manera incontrovertible. La verdad revelada no es el ámbito del conocimiento científico. Al sujeto humano cognoscente le está velada la verdad, acerca de ella tiene indicios parciales. El sujeto que conoce no tiene acceso a la cosa en sí, a los fenómenos en sí. La verdad científica es un concepto mucho más modesto basado en la relación de que las cosas y los fenómenos tienen entre sí.

La comunidad científica reconoce verdades parciales probadas que le permiten hacer un modelo de la realidad con la que los científicos pueden operar y ampliar el espectro de lo conocido. La verdad tiene íntima relación con el medio en el que ella se produce y la cultura de quienes la estudian. La ciencia nos ha enseñado acerca de la relatividad del concepto, respecto del ámbito socio cultural en el cual se realizan los descubrimientos y se plantean las hipótesis que han de transformarse en teorías acerca de la verdad. La ciencia no ha de olvidarse de la provisionalidad de sus enunciados, de la falibilidad de sus logros y aseveraciones.

El docente de medicina debe tener en cuenta que él mismo no es un privilegiado poseedor de la verdad, que todo su conocimiento está preñado de falibilidad. Debe ser consciente que las verdades que hoy transmite, pueden ser replanteadas, reformuladas y hasta contradichas mañana. Es conveniente que reconozca que su lugar en el universo de la epistemología es de una endeblez considerable. Que se encuentra en un mundo de sentido entretejido por el lenguaje, en el cual hasta es posible negociar acerca de la verdad, es necesario escuchar a los otros para tener soportes intersubjetivos que, después de cuestionarlo en el seno de las discusiones con los otros, le permiten ampliar y solidificar su bagaje de información y de aproximación a la verdad. En definitiva, necesitamos docentes que sean amigos de la verdad no los dueños de la misma. De otro modo caeríamos en el dogmatismo científico, justamente lo que la ciencia más detesta.

La historia.

La historia de la medicina está plagada de ejemplos de lo que afirmamos en el punto anterior. El andar de los médicos ha sido tentativo, el tiempo les ha dado la razón provisoria, o los ha disuadido de los procedimientos y decisiones efectuados. La historia permite conocer el recorrido intelectual de quienes practicaron el arte de curar durante cientos de años, de sus aciertos y sus errores.

Mediante las crónicas podemos tener acceso a los desafíos enfrentados por los médicos, a la organización y fundamentación de sus razonamientos, las conjeturas y los aparatos de verificación. La tozudez por permanecer en sistemas de eficacia nula, la incapacidad para salirse de los cánones impuestos por las culturas y las sociedades a las que pertenecieron. Así mismo podremos valorar el nacimiento de las ideas geniales, la serendipia y la casualidad en algunos descubrimientos, la valentía en asumir el riesgo de la innovación aún en detrimento de sus vidas.

La historia de la medicina nos mostrará de manera sistemática a los médicos insertos en sus medios sociales, intentando solucionar los problemas de las gentes concretas. Por medio de ella nos anoticiaremos que los grandes éxitos de la medicina nunca estuvieron divorciados de los cambios sociales, que en general son contemporáneos a los cambios de las condiciones de salubridad de las poblaciones, del tratamiento de las excretas, de la disponibilidad de agua potable, de la eliminación de vectores. La medicina no actuó sola, lo hizo en conjunto con una sociedad que buscaba para sí mejores condiciones de vida. Esta evidencia nos recuerda de manera incansable, que el médico no es un ser aislado sino un individuo que intenta modificar una realidad insalubre y mejorar la vida de los demás.

Por otro lado nos mostrará las marchas y contramarchas de las evidencias, la transitoriedad de los aciertos, el incremento de la precisión de los procedimientos de investigación, y también la letalidad de los errores cometidos. Reconoceremos una profesión en permanente modificación y crecimiento, en permanente confrontación con la incertidumbre, plagada de éxitos que potenciar y fracasos de los cuales aprender.

Paradigmas

Conviene que los formadores sean conscientes de que la ciencia no se hace en solitario, que la genialidad es una rareza. Conviene que estén advertidos de que la ciencia es un proceso en continuo cambio y que esos cambios se realizan de forma paulatina y también en forma de revoluciones científicas. Los formadores de médicos deben estar advertidos que trabajan bajo el imperativo de un modelo o paradigma que condiciona todas las investigaciones, las interpretaciones, las observaciones y la mismísima forma de hacer ciencia.

Los paradigmas científicos, instauran un tiempo de prosperidad científica que se denomina ‘etapa de Ciencia Normal. Durante ese período, mientras dura el paradigma, la ciencia tiene preocupaciones similares, observa problemas similares, responde a preguntas parecidas y procede mediante métodos afines. Los paradigmas, que se caracterizan por ser invisibles a los ojos de los científicos e inconmensurablemente abarcadores, determinan el modo de hacer ciencia y condicionan una visión del mundo.

Teniendo en cuenta esto, podemos afirmar que los paradigmas no son eternos, que la ciencia tiene modos alternativos de proceder que, mientras está instaurado el paradigma son inaparentes. Los paradigmas definen una escala de valores en ciencia, eso determina qué problemas son importantes y cuáles no lo son, cuáles soluciones son viables o posibles y cuáles no lo son, que métodos son válidos y cuáles carecen de validez. 

Los paradigmas presentan anomalías, manifiestan signos de agotamiento, son incapaces de dar cuenta definitivamente de la realidad. De tanto en tanto surgen problemas que no pueden ser resueltos. Se producen entonces catástrofes epistemológicas cargadas de incertidumbres, hasta que se produce el nuevo logro y la instauración progresiva de un paradigma alternativo que tiene mayor éxito explicativo y mayor capacidad predictiva. Esa realidad incontrovertible debe alertarnos acerca de la provisoriedad del conocimiento científico, de lo pasajeras que resultan soluciones por las cuales somos capaces de dar la vida.

Antes de Pasteur, los médicos tenían las manos atadas, sabían muy poco de la etiología de las enfermedades y había muy poco que hacer para paliarlas. Luego se encontró a los gérmenes como causas. Ello determinó el ingreso de los médicos a los laboratorios y al optimismo de creer que todo, antes o después, iba a ser solucionado. No fue así.

La genética y la medicina molecular son fantásticas, pero no solucionan la proliferación de enfermedades crónicas degenerativas propias del final de la vida. Cursamos una etapa transicional en la que debemos atender a las demandas de pacientes cuyas enfermedades no son causadas por parásitos, bacterias o virus. Acaso sea necesario un nuevo paradigma para abordarlas, nuevos médicos con competencias adecuadas para esa nueva forma de proceder. Esto resulta en un llamado a la flexibilidad en la formación médica, a evitar la simplicidad de los abordajes clásicos.

La complejidad

"Los médicos, ya no podemos acceder a los pacientes como si fueran textos desprovistos del contexto con el que interactúan"

Los nuevos abordajes tendrán que partir de la premisa de que la realidad es necesariamente compleja, sólo son simples son los modelos que nos hacemos de ella. La complejidad, la interdependencia de los fenómenos, la integración, la noción de totalidad, son componentes de un nuevo modo de ver que hoy en día no puede ser soslayado.

Los médicos, ya no podemos acceder a los pacientes como si fueran textos desprovistos del contexto con el que interactúan. Los formadores de médicos deben ser conscientes de la emergencia de un modo diferente de abordar la salud y la problemática de la enfermedad. La interdependencia es una constante que se expresa en la vieja máxima que reconoce que el todo es mayor que la suma de las partes.

La complejidad nos enfrenta con la probabilidad y la incerteza. Nos enfrenta con la variable tiempo y la noción de escalas de observación. Nos enfrenta con los sistemas complejos y los sistemas vivos autopoiéticos con clausura operacional. Es decir, nos enfrenta con una realidad remodelada con mayor grado de incertidumbre y a la vez más parecida a los fenómenos que tenemos a la vista.

El abordaje de la enfermedad no puede ser hecho teniendo en cuenta sólo la presencia de un germen, es menester atender al estado inmunológico, al contexto relacional del enfermo, a su situación de sanidad social, a su grado de educación, al círculo en el que desenvuelve su vida, a su estado psicológico, y a la miríada de variables medioambientales que lo incluyen.

El paradigma biomédico hegemónico resulta improcedente para dar cuenta de la complejidad con la que nos enfrentamos. La complejidad invade el mundo de las ciencias biológicas y de las ciencias sociales conformando un territorio de incerteza más parecido a las humanidades y las artes, que a nuestra clásica idea de ciencia.

El Otro

Es menester estar advertido acerca de la presencia inevitable del ‘otro’ que se presenta a nosotros mostrándonos su ‘rostro’. Un rostro cuya manifestación nos obliga a responder, un rostro al que debo mostrar hospitalidad. Un ‘otro’ al que debo dar la bienvenida y acoger sin reticencias. Otro que pone en evidencia las diferencias que nos separan, y a la vez las similitudes que nos aproximan. Un otro que merece mi respeto pues reclama ser reconocido como un ‘completamente otro’, como un mundo diferente de mí al que sólo cabe respetar en la diferencia y acoger en la responsabilidad. Un ‘otro’ que es tan valioso como para otorgarme identidad, como para que a partir del encuentro con él se me haga patente mi propia realidad.

La primacía del otro determina un vuelco significativo en el modo de hacer medicina, nos pone ante la necesidad de fundar la medicina en la responsabilidad. La práctica médica deja de ser la expresión de una vocación interna, para pasar a ser una respuesta concreta al llamado del ‘Otro’, que exige de mí una actitud comprometida y responsable. Efectivamente soy responsable por mi hermano.

Límites

La ciencia tiene sus límites, no puede hacer lo que se le antoja. Esos límites variados y numerosos a los fines de este trabajo pueden ser reducidos a dos: los límites éticos y la propia falibilidad.

El límite ético determina que la ciencia no puede ir más allá de los intereses de la naturaleza humana. No resulta moralmente aceptable que los hombres rebasen los límites de la naturaleza destruyendo su propia especie. No es lícita la ciencia sin conciencia. El límite de la ciencia está estipulado por el respeto a la libertad humana como sede de la dignidad del ser humano. Es moralmente inaceptable atentar contra la vida humana desde su concepción hasta el momento de la muerte natural.

No nos es lícito atentar contra los seres vivos en forma particular ni en su conjunto. No es lícito exponer a los animales al sufrimiento del dolor extremo. No nos corresponde atentar contra la naturaleza como un todo, alterando de manera irreversible el medio ecológico que nos da y nos permite la vida.

Por otro lado está el límite de la falibidad de la ciencia. Su cualidad más propia y destacable, aquella que marca el saludable límite con las creencias. La cualidad que le permite volver recursivamente sobre sus pasos y replantearse concienzudamente sus procedimientos, sus soluciones y sus logros. El reconocimiento del error, propio de la ciencia, nos habla acerca de su humana gestación, nos habla acerca de su valor corrector y de la capacidad de hallar caminos alternativos.

El día en que los médicos transmitan a sus alumnos verdades definitivas será el día en que comiencen a destruirlos en su capacidad deliberativa y creativa, será el día en el que maten la originalidad.

Concluyendo

Es fascinante ser docente en una facultad de medicina. Más plenificante es serlo en una época en que la ciencia ha aportados explicaciones y procedimientos que permiten que los médicos ya no estemos con las manos atadas, que podamos ayudar de verdad a nuestros pacientes. Es una gran responsabilidad ser profesor en una facultad de medicina.

Es nuestro deber cuidar del ‘otro’ alumno, formarlo y preservarlo en su ilusión y vocación. Incentivarlo resguardando su particularidad, mostrarle el camino sin exigirle que pise nuestras huellas, mostrarle el horizonte sin darle una ruta preestablecida. El docente médico está invitado a reflexionar permanentemente sobre su rol, a poner entre paréntesis sus propios éxitos y desengaños. Y sobre todo, a mantenerse siempre flexible para aprender y no caer en dogmatismos que lo conviertan en materia inerte e inmóvil, incapaz de mostrarle el camino a nadie por estar invalidado en sus propias certezas

Dr. Ricardo T. Ricci.
Médico Clínico
Médico asistencial de ASPE (UNT)
Profesor Adjunto de Epistemología Médica. Sec. De Posgrado de la Facultad de Medicina (UNT). A cargo del dictado de la materia en la Carrera de Especialización en Docencia Universitaria y en el Doctorado Estructurado en Medicina.
Profesor Titular Interino de Antropología Médica. Fac. de Medicina de la UNT.
Profesor de Bioética en la Licenciatura de Fonoaudiología (Convenio FM – UNT / Decroly) 
Director de la Unidad de Formación en Docencia Universitaria, área Antropología Médica. Director del Proyecto de Formación de Recursos Humanos en el tema: “Los Sistemas Complejos Adaptativos y su aplicación a la Relación Médico – Paciente” (2008)
Director del Proyecto de Formación de Recursos Humanos en el tema: “Evaluación de la calidad educativa en la Facultad de Medicina – UNT”
Director suplente del Departamento de Salud Mental, Ciencias Sociales y Humanidades Médicas de la Fac. de Medicina de la UNT
Miembro del Instituto de Epistemología de la Fac. de Filosofía y Letras de la UNT.
Docente autorizado de Epistemología Médica.
Secretario de la Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento (AACC)