Caso clínico XXXVI. ¿Cuál es su diagnóstico? ¡RESOLUCIÓN!

Paciente mujer de 24 años, sin antecedentes de jerarquía, comienza con cuadro de inicio súbito y curso progresivo de 3 semanas de evolución caracterizado por parestesias e hipoestesia en región braquio-crural derecha.

Además, refiere episodios aislados de cefalea holocraneana de carácter opresivo y de moderada intensidad. Niega fiebre, fotofobia y sonofobia, convulsiones, alteraciones visuales y otros síntomas asociados.

Ingresa derivada desde otra institución para ser evaluada por servicio de neurocirugía con sospecha de tumor en sistema nervioso central, probable glioma.

• No presenta internaciones.
• Consumo de alcohol ocasional. Niega consumo de tabaco y otras drogas.
• Niega alergias medicamentosas.
• Nuligesta.

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona levemente enferma.

• Signos vitales: presión arterial 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36.4ºC,  saturación de O2 99 % (FiO₂ 0,21).
   
• Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias completas en buen estado, algunas con restauraciones. Lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello simétrico. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, no se palpa tiroides.
   
• Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
   
• Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.
   
• Aparato respiratorio: mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
   
• Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados. 
   
• Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales sin alteraciones. Movilidad conservada sin alteraciones de la fuerza en cuatro miembros. Hipoestesia braquio-crural derecha, sensibilidad en resto de los miembros conservada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibro respetada, Romberg negativo. Taxia conservada.
   
• Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Homans y Ollow negativos.

• Laboratorio:

• Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 68 lpm, PR: 0.14 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.40 mseg. AQRS: + 60º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
   
• Radiografía de tórax frente y perfil (figuras 1 y 2): índice cardiotorácico conservado. No se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos. Fondos de saco libres.
   
• Angio resonancia magnética cerebral (figuras 3 -12): proceso expansivo en proyección de la sustancia blanca profunda en región parietal que mide aproximadamente 30 mm. Se asocia a intenso edema perilesional y ejerce efecto de masa sobre estructuras vecinas colapsando los surcos corticales y el ventrículo lateral izquierdo en su sector posterior. Desplaza las estructuras de línea media hacia la derecha. La angio-RMI muestra las estructuras vasculares del polígono de Willis de características normales. No se observan dilataciones vasculares. No se observan alteraciones significativas a nivel de la fosa posterior.
   
• Serologías:    -HIV (Ag p24 + Ac anti HIV): no reactivo.
                                     -VHC anticuerpos: no reactivo.
                                     -VHB (HBsAg): no reactivo.

Se realizan procedimientos diagnósticos.

Figura 1: Radiografía de tórax frente sin alteraciones

Figura 2: Radiografía de tórax perfil sin alteraciones.

Figura 3: RMI SNC. T1 axial

Figura 4: RMI SNC. T1 axial con contraste

Figura 5: RMI SNC. T1 coronal con contraste

Figura 6: RMI SNC. T1 sagital con contraste

Figura 7: RMI SNC. T2 axial

Figura 8: RMI SNC. T2 coronal

Figura 9: RMI SNC. Flair axial

Figura 10: RMI SNC. Flair sagital

Figura 11: RMI SNC. Difusión axial

Figura 12: RMI SNC. ADC axial