Evolución durante la internación |
Evoluciona con mejoría de la curva febril, diarrea y síntomas respiratorios una vez instaurada la antibioticoterapia. Se realizan curaciones diarias de las lesiones cutáneas con vaselina sólida con mejoría parcial.
Se realizó una biopsia cutánea, la cual informa: cilindro de piel que mide 0.5 x 0.3 cm. La epidermis es reticular y rosada. Al corte la dermis es densa y blanquecina parduzca. Dermatosis granulomatosa con empalizada histiocitaria y necrosis de tipo caseiforme sin evidencia de microorganismos (PAS y ZN negativos). Se recibe resultado de GeneXPert positivo en biopsia cutánea, arribando al diagnóstico de Eritema indurado de Bazin.
Se acuerda junto a especialistas en tuberculosis, dermatología y reumatología la suspensión de micofenolato y el reinicio de terapia antibacilar de primera línea.
Evoluciona con franca mejoría de lesiones cutáneas y cierre de úlceras en control con servicio de dermatología y de heridas crónicas, continuando antibacilares con buena tolerancia y terapia inmunosupresora con rituximab, corticoterapia e hidroxicloroquina.
Continúa controles de forma ambulatoria, presenta mejoría de síntomas atribuibles al LES posterior a dos infusiones de rituximab (mejora de alopecia, artralgias, artritis, úlceras orales y fotosensibilidad).
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El eritema indurado de Bazin fue descrito por Ernest Bazin en 1861 en mujeres lavanderas, aunque dado que el descubrimiento del bacilo de Koch fue en 1882, fue renombrado por Darier en 1896 como “tuberculide”. Describían una erupción que se creía secundaria a un foco de tuberculosis en un órgano interno. Fueron reportadas como de curso evolutivo, inocuo, simétricas, con tendencia a la curación espontánea y de curso en brotes sucesivos. Se pensaba que eran consecuencia de las toxinas liberadas por el bacilo y diseminadas por vía hemática. En aquella época, bajo este nombre fueron incluidas varias entidades granulomatosas, como el eritema nodoso, liquen nitidus, granuloma anular, entre otros. Hoy en día se consideran criterios diagnósticos para la entidad lo siguiente:
Es importante también destacar el rol del cribado previo a la inmunosupresión en enfermedades autoinmunes. Este consta de la anamnesis, examen físico y estudios complementarios que incluyen búsqueda activa de HIV, hepatitis B y C, principalmente si se indicarán biológicos. En nuestro medio también la búsqueda de Strongyloides stercolaris en materia fecal y la enfermedad de Chagas. Asimismo, el control y revisión de las inmunizaciones. En este caso, el cribado puso sobre la mesa la alta sospecha de tuberculosis, con el quantiferon reactivo, y con ello la búsqueda activa de la entidad. Parece que el eritema indurado no solo fue dificultoso en cuanto a la nosología para aquellos tiempos, sino que al día de hoy sigue generando desafíos. Con la presentación de este caso se destaca la dificultad en el diagnóstico, por el solapamiento de la signo-sintomatología entre paniculitis lúpica y esta entidad, como así también las dificultades en el manejo terapéutico, dada la necesidad de inmunosupresión como medida terapéutica por el lupus eritematoso sistémico, y la necesidad de terapia para la tuberculosis diseminada. |