Carcinoma de células renales

El carcinoma de células renales (CCR) es una neoplasia común. En EE. UU tiene una prevalencia estimada a lo largo de la vida del 2,3% en los hombres y 1,3 % en las mujeres. Es el sexto cáncer más común en los hombres y el noveno en las mujeres. Los conocimientos sobre la patogenia molecular del CCR han llevado al desarrollo de terapias dirigidas a su fisiopatología e inmunobiología.

Se incluyó un total de 89 estudios: 6 epidemiológicos, 3 revisiones narrativas, 6 revisiones sistemáticas, 37 estudios de cohorte, 19 ensayos clínicos, 8 guías y 10 artículos sobre fisiopatología o genética.

El CCR es más común en Europa, Oceanía y América del Norte, posiblemente debido en parte a las mayores tasas de detección incidental de tumores renales en estudios de imágenes abdominales.

Es la 15ª causa más común de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo, con más de 179.000 muertes reportadas en 2020. En 2022, a pesar de la creciente incidencia de alrededor del 1%/año desde 2015 hasta 2019, la tasa de mortalidad por CCR ha disminuido alrededor del 2%/año desde 2016 hasta 2020, en parte debido a las mejoras terapéuticas.

La incidencia máxima de CCR ocurre entre los 60 y los 70 años y es más común en hombres que en mujeres. Se han identificado muchos factores de riesgo asociados a la incidencia, la mayoría en relación dosis-respuesta con el aumento de la exposición, incluyendo la hipertensión sistólica y diastólica, el tabaquismo, la enfermedad renal y las exposiciones ambientales como metales pesados y disolventes industriales.

Más del 16% de los casos en todo el mundo están asociados con la obesidad , aunque los pacientes con obesidad tienen menos probabilidades de presentar una estado avanzado que los pacientes con un peso normal. El CCR también se ha asociado con síndromes de cánceres hereditarios.

El CCR se genera en las células epiteliales de la corteza renal. Su diagnóstico se determina principalmente por el examen histológico y la evaluación de la morfología e inmunohistoquímica. Los marcadores inmunohistoquímicos sugestivos de CCR son la presencia de la proteína 8 (PAX8) del marcador de linaje renal, y la anhidrasa carbónica IX, una proteína transmembrana específica del CCR de células claras.

El conocimiento de los fundamentos moleculares del CCR ha permitido identificar de a un grupo de CCR definidos molecularmente, en función de alteraciones genómicas específicas que no se pueden diagnosticar morfológicamente. Por ejemplo, la subdivisión morfológica del CCR papilar que se usaba, como tipos 1 y 2, ahora se clasifica en CCR papilar y CCR clasificado molecularmente o CCR deficiente en fumaratohidratasa o CCR asociado con el síndrome de leiomiomatosis hereditaria y CCR.

En la actualidad, existen más de 20 subtipos de tumores malignos de células renales reconocidos por el sistema de clasificación de la OMS. Los 3 subtipos histológicos dominantes son: el cáncer de células claras (75%-80%), el cáncer papilar (10%-15%) y el cromófobo (5%). El CCR de células claras se denomina así por su citoplasma transparente de color amarillo dorado.

Hasta en el 90% de los CCR de células claras se comprueba la pérdida del gen supresor de tumores de von Hippel Lindau (VHL), cuya inactivación conduce a la activación de las vías de la hipoxia y la angiogénesis. La inactivación del VHL da como resultado tumores muy vascularizados con un riesgo elevado de sangrado. La inactivación del VHL generalmente se produce a través de la combinación de una variante perjudicial y la pérdida de una porción del cromosoma 3p, hogar del VHL, así como de varias otras variantes genéticas comunes.

El gen VHL es parte de un complejo que marca subunidades de una familia de factores de transcripción inducibles por hipoxia (HIF) (HIF1α, HIF2α y HIF3α) para su degradación. Esta interacción entre las proteína VHL y HIFα dependiente del oxígeno es el mecanismo principal por el cual las células de los mamíferos detectan el oxígeno y responden a la hipoxia.

Aunque la mayoría de los CCR son esporádicos, entre el 5% y el 16% de los casos en estadio III o IV son secundarios a síndromes hereditarios de cáncer renal. Se debe considerar una predisposición hereditaria en los pacientes con un CCR diagnosticado antes de los 50 años, CCR bilateral o tumores múltiples en un riñón.

Existen numerosos síndromes de cáncer renal hereditarios, entre ellos la enfermedad de VHL (2% de los casos), el síndrome de leiomiomatosis hereditaria y CCR, el síndrome carcinoma papilar de células renales hereditario y el síndrome de Burt Hogg Duba.

Otros síndromes de cáncer hereditario están asociados con el CCR, incluido el feocromocitoma y paraganglioma hereditario (secundario a alteraciones de la línea germinal en los genes de la subunidad de la succinato deshidrogenasa [SDH] SDHB, SDHC, SDHD). El reconocimiento de estos síndromes sugiere la necesidad de realizar pruebas de detección de otros cánceres asociados y considerar la asesoría genética de los miembros de la familia.

La tríada clásica de dolor en el flanco, tumor abdominal palpable y hematuria ocurre en menos del 10% de los pacientes con CCR recién diagnosticado. Debido a que antes de que los síntomas aparezcan, el espacio retroperitoneal puede albergar un crecimiento tumoral sustancial, los CCR grandes solo se detectan mediante la palpación.

En la actualidad, el uso generalizado de imágenes abdominales permite la detección incidental de CCR en el 37% al 61% de los casos. Con el aumento de la detección incidental, actualmente se informa hematuria macroscópica en <25% de los pacientes y ocurre con mayor frecuencia en la enfermedad avanzada. Aproximadamente el 1,3% de los pacientes con hematuria macroscópica son diagnosticados con CCR.

Los síndromes paraneoplásicos ocurren en el 10% al 40% de los pacientes con CCR y no se asocian de manera consistente con un estadio o grado más alto en los estudios. Las manifestaciones para neoplásicas comunes incluyen fiebre (8%), hipercalcemia (1%-30%), anemia (22%-52%), trombocitosis (8%-12%), eritrocitosis (2%-4%) e hipertensión (3%-18%).

La eritrocitosis paraneoplásica se asocia con niveles elevados de eritropoyetina, que es producida por las células del CCR tras la inactivación del VHL. El síndrome de Stauffer, un síndrome paraneoplásico descrito por primera vez en 1961, se caracteriza por enzimas hepáticas elevadas en aproximadamente el 3% de los pacientes con CCR. En este síndrome también puede haber hepatoesplenomegalia sin metástasis hepáticas.

Los síndromes paraneoplásicos pueden resolverse hasta en el 52% de los pacientes después de la nefrectomía o del tratamiento sistémico del CCR, y la persistencia de los síntomas paraneoplásicos después de la nefrectomía puede indicar enfermedad residual.

Para evaluar una tumoración renal detectada por ecografía o hallada incidentalmente en una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) realizadas por otras indicaciones, se recomienda la TC transversal multifásica o la RM con contraste.

Un protocolo de TC de masa renal (sensibilidad 88 %, especificidad 75 %) difiere de la TC contrastada estándar del abdomen en que las imágenes contrastadas se capturan en una fase arterial temprana que visualiza de manera óptima el parénquima renal.

En las TC, el CCR aparece característicamente como una masa sólida o quística, posiblemente con características heterogéneas como calcificaciones (20%). El CCR de células claras hipervascularizado normalmente se realza después de la administración de contraste.

En comparación con una TC, la RM del abdomen (sensibilidad 80%-88%, especificidad 89%-90%) ha mejorado la capacidad de detectar la afectación venosa, incluida la identificación de trombos tumorales en la vena renal principal y la vena cava inferior, lo que puede ayudar a planificar la cirugía.

En el momento del diagnóstico, el 70% de los casos corresponden a CCR en estadio I y el 11% en estadio IV. El pronóstico está asociado con el estadio (tamaño del tumor, propagación a los ganglios linfáticos y metástasis.

El grado es la medida de la agresividad histológica del tumor. El sistema de clasificación de 4 niveles de la OMS y la Society of Urologic Pathology’s se usa ampliamente y se correlaciona de manera más confiable para el pronóstico del CCR de células claras y papilar en comparación con el sistema de clasificación de Fuhrman, utilizado anteriormente.

La enfermedad metastásica (M1) ocurre en casi el 10% de los pacientes con CCR recién diagnosticado mientras que un 10% adicional de pacientes con CCR localizado desarrollará posteriormente la enfermedad metastásica. Los sitios más comunes de metástasis del CCR son el pulmón (70 %), los ganglios linfáticos (45%), los huesos (32%), el hígado (18%), la glándula suprarrenal (10%) y el cerebro (8%). El CCR también hace metástasis en sitios atípicos como la tiroides, el páncreas, la mama, la piel y el músculo. 

La nefrectomía parcial o radical es el tratamiento preferido para el CCR localizado. Otras opciones terapéuticas pueden ser la vigilancia activa y técnicas ablativas, según las comorbilidades del paciente y sus preferencias. 

La nefrectomía radical incluye la resección del riñón y la grasa perirrenal, y a veces incluye la resección de la glándula suprarrenal ipsilateral y la disección de los ganglios linfáticos regionales.

La nefrectomía parcial es un abordaje que preserva la nefrona e implica la resección del tumor y la preservación de la porción restante del riñón, no cancerosa. Tanto la nefrectomía radical como la parcial se pueden realizar utilizando técnicas quirúrgicas abiertas, laparoscópicas o robóticas. 

En general, en los pacientes con CCR T1 (≤7 cm), los resultados oncológicos de ambas técnicas son similares y, por lo tanto, en estos casos se prefiere la nefrectomía parcial. En un estudio de cohorte retrospectivo de 662 pacientes con CCR sometidos a nefrectomía parcial o radical, la nefrectomía parcial se asoció con un riesgo reducido de enfermedad renal crónica.

Para los tumores más grandes puede ser posible una nefrectomía parcial con asistencia abierta, laparoscópica o robótica, según la ubicación y la complejidad del tumor. Para tumores con extensión a la vena cava inferior se prefiere la nefrectomía radical. 

En las radiografías, hasta el 20% de los tumores renales pequeños (≤4 cm) se clasifican erróneamente como malignos aunque patológicamente son benignos. Para los pacientes que se someten a cirugía por tumores renales pequeños, se prefiere la nefrectomía parcial, que tiene una supervivencia específica para el cáncer a los 5 años del 94% al 97%.

Alternativamente, algunos pacientes con tumores renales pequeños pueden quedar bajo vigilancia activa, definida como el monitoreo inicial de los tumores, mediante ecografías seriadas o TC abdominales (3 meses, 6 meses; cada 6 meses hasta 3 años; seguidas de vigilancia anual). Con el crecimiento del tumor, los autores recomiendan la ablación o la nefrectomía.

En estudios de vigilancia activa, la tasa promedio de crecimiento del tumor es de 0,56 cm/año. El examen patológico del tumor en individuos que se someten a una nefrectomía tardía después de una vigilancia activa no tiene más probabilidades de resultar en una sobreestadificación que en aquellos que se someten a una nefrectomía poco después del diagnóstico. La vigilancia activa se recomienda con mayor frecuencia para los pacientes con comorbilidades importantes y una expectativa de vida limitada.

 Para la estratificación del riesgo de pacientes con tumores renales pequeños (<3 cm), aquellos con un componente quístico o para aquellos con mayor riesgo quirúrgico, cada vez más se utiliza la biopsia del tumor renal guiada por imagen (ecografía o TC). No hay mayor riesgo de sobreestadificación del tumor o de recurrencia del cáncer en pacientes que se someten a la biopsia de del tumor renal que en aquellos que no lo hacen. Una revisión sistemática que incluyó 20 estudios con 2979 pacientes y 3113 biopsias informó que en el 14% de los casos la biopsia no fue diagnóstica, en el 5% se asoció a hematoma y el 1% presentó dolor clínicamente significativo.

 Las técnicas ablativas como la crioterapia o la ablación por radiofrecuencia son alternativas a la resección quirúrgica y se utilizan con mayor frecuencia para los pacientes con comorbilidades que tienen tumores <3 cm y alto riesgo quirúrgico. La ablación se puede realizar con o sin una biopsia previa del tumor renal (en casos con características de imagen altamente sospechosas de CCR). Los riesgos de las técnicas ablativas incluyen hemorragia (2%-4%), lesión ureteral (2%), incontinencia urinaria (0%-4%) e infección del tracto urinario (2%).

La radioterapia corporal estereotáctica es una terapia ablativa que se utiliza cada vez más para los pacientes con CCR en estadios I a III que no son candidatos para la cirugía. Un metanálisis de datos de pacientes individuales informó los resultados a los 5 años de 199 pacientes sometidos a radioterapia corporal ablativa estereotáctica para un CCR primario. La tasa de recaída local fue del 5,5%, la tasa de filtrado glomerular estimado disminuyó en 14 ml/min por 1,73 m2. Los eventos adversos incluyeron fatiga (27%), náuseas (13%) y dolor en la pared torácica (6%). 

Antes de la resección quirúrgica de los tumores renales de mayor tamaño (>4 cm) con hallazgos radiológicos compatibles con CCR, no se requiere biopsia. Sin embargo, debe ser considerada para ciertos tumores como los que afectan el seno renal, para descartar carcinoma urotelial o linfoma. Muchos pacientes con tumores renales grandes se curan después de la resección quirúrgica, con tasas de supervivencia específicas para el cáncer en estadio II del 90%; para el CCR en estadio III a los 5 años, la tasa de supervivencia es del 63% al 78%.

La mayoría de las recaídas que ocurren después de la nefrectomía (74%) lo hacen dentro de los 5 años posteriores a la cirugía, aunque es posible que haya recurrencias muy tardías (>10 años).

La presencia y extensión de trombos del tumor a la vena cava inferior aumenta la complejidad quirúrgica, a menudo requiere la asistencia de un cirujano cardiovascular y tiene una mortalidad relacionada con la cirugía de hasta el 10%.

Un estudio de 87 pacientes sometidos a cirugía por CCR informó que aquellos con un trombo tumoral de nivel I (afecta la vena cava inferior a nivel de la vena renal) tuvieron una supervivencia específica de la enfermedad a 5 años del 71% en comparación con el 35% de los pacientes con un trombo tumoral de nivel IV (afecta la vena cava inferior suprahepática o la aurícula derecha). 

Actualmente, no se recomiendan las técnicas ablativas para el estadio T1b o superior, debido a la falta de estudios de alta calidad a largo plazo y la posible disminución de la mortalidad específica por cáncer en 242 pacientes que habían sido sometidos a terapia ablativa en comparación con 5521 pacientes que se habían sometido a nefrectomía parcial en el estudio Surveillance, Epidemiology, and EndResults–matched. 

Actualmente, la terapia sistémica se utiliza como terapia adyuvante después de la nefrectomía para el CCR localizado. El inhibidor de puntos de control inmunitario pembrolizumab demostró un beneficio en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general para pacientes con CCR de células claras de riesgo intermedio y alto. En el estudio KEYNOTE-564, 59,60 994 pacientes fueron asignados aleatoriamente a 1 año de tratamiento con pembrolizumab o placebo.

La proporción estimada de pacientes que permanecieron vivos y sin recurrencia 30 meses después de someterse a una nefrectomía fue del 77%, en el grupo de pembrolizumab vs. 68% en el grupo placebo. Por el contrario, los ensayos clínicos aleatorizados de nivolumab perioperatorio y atezolizumab no mostraron un beneficio en la supervivencia libre de recurrencia, lo que sugiere que la respuesta al pembrolizumab puede no ser un efecto de clase de todos los inhibidores de puntos de control inmunológico.

El beneficio de supervivencia general de pembrolizumab en comparación con placebo fue el primer informe de una terapia adyuvante sistémica que mejora la supervivencia en el CCR localizado, y representa una nueva opción estándar para el tratamiento adyuvante del CCR de células claras localizado de riesgo intermedio y alto.  

Los pacientes con CCR y enfermedad de VHL a menudo tienen tumores indolentes, bilaterales y multifocales. Por lo general, los CCR pequeños en la enfermedad de VHL se controlan con ecografías seriadas o imágenes de resonancia magnética cada 3 a 6 meses hasta que alcanzan los 3 cm, momento en el que se tratan con nefrectomía parcial o terapia ablativa, siempre que sea posible. Este enfoque conservador para retrasar la nefrectomía en pacientes con enfermedad de VHL se lleva a cabo para disminuir el riesgo de por vida de enfermedad renal crónica dada la alta probabilidad de desarrollo futuro de CRR.

 En 2021, el medicamento oral, belzutifan, fue aprobado para su uso en pacientes con CCR de células claras específicamente asociado con la enfermedad de VHL. Belzutifan es un inhibidor de moléculas pequeñas de HIF2α, un impulsor clave del CCR asociado a VHL.

El estudio de fase 2 de belzutifan incluyó a 61 pacientes con enfermedad de VHL y al menos 1 CCR de células claras ≥1 cm. La tasa de respuesta objetiva (definida como una reducción del diámetro tumoral máximo de al menos el 30%) fue del 59% en los tumores de CCR, del 38% en los hemangioblastomas del sistema nervioso central y del 90 % en los tumores neuroendocrinos pancreáticos.

El seguimiento de 2 años demostró respuestas duraderas, una disminución del número de cirugías relacionadas con VHL (resección o ablación de CCR, hemangioblastomas del sistema nervioso central) y complicaciones asociadas (enfermedad renal crónica, insuficiencia pancreática, déficit neurológico) en pacientes con enfermedad de   tratados con belzutifan. 

Estratificación del riesgo

La International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) identificó 6 factores de riesgo independientes asociados con una menor supervivencia: recuento de neutrófilos superior al límite superior de lo normal, hemoglobina por debajo del límite inferior de lo normal, recuento de plaquetas superior al límite superior de lo normal, calcio superior al límite superior de lo normal, estado funcional de Karnofsky <80% y tiempo <1 año desde el diagnóstico hasta la terapia sistémica.

Entre 645 pacientes con CCR metastásico, la supervivencia media general fue de 22 meses, con una tasa de supervivencia general a 2 años del 75% para riesgo favorable (0 factores de riesgo), 53% para riesgo intermedio (1-2 factores de riesgo) y 7% para riesgo alto (3 factores de riesgo).

Un estudio actualizado de 2023 informó que 728 pacientes con CCR metastásico tratados con terapias sistémicas combinadas modernas que incluyeron inhibidores duales de puntos de control inmunitario o un inhibidor de puntos de control inmunitario combinado con un inhibidor de la tirosinacinasa tuvieron una supervivencia general a 18 meses del 90 % al 93 % para pacientes con un riesgo favorable, del 78% al 83% con un riesgo intermedio, y del 50% al 74%, con un riesgo bajo. Estas tasas de supervivencia son marcadamente mejores en comparación con la supervivencia anterior al uso de terapias de puntos de control inmunitario, pero se esperan tasas de supervivencia a nivel poblacional a más largo plazo que reflejen los resultados de la terapia moderna. 

En general, la quimioterapia citotóxica utilizada para cualquier otro tipo de cáncer no es efectiva en el CCR metastásico. La terapia sistémica para el CCR metastásico, en cambio, incluye inmunoterapia y terapia dirigida, que incluye inhibidores de la tirosinacinasa que alteran la angiogénesis y bloquean las vías de señalización celular del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Las inmunoterapias actuales incluyen anticuerpos que se unen y bloquean la interacción entre la muerte celular programada 1 (PD-1), expresada en las células T activadas, y el ligando de muerte celular programada 1 (PD-L1) y PD-L2 (expresados ​​en las células tumorales y células presentadoras de antígenos), así como la interacción de la proteína 4 citotóxica del linfocito T (CTLA4; expresada en las células T) con CD80 y CD86 en las células presentadoras de antígenos.

Los inhibidores de puntos de control inmunitarios pueden restaurar la eficacia de las células T citotóxicas CD8 contra el CCR, lo que provoca una respuesta inmunológica antitumoral, incluso en el CCR diseminado.

La supervivencia sin tratamiento prolongado sigue siendo difícil de alcanzar para la mayoría de los pacientes con CCR metastásico, pero es posible con una respuesta completa a la terapia sistémica basada en inmunoterapia o en el contexto de enfermedad oligometastásica, cuando la resección quirúrgica o la ablación de las metástasis pueden hacer que un paciente esté libre de enfermedad. En estos casos, los pacientes pueden tener una supervivencia libre de enfermedad de aproximadamente 22% al 27% a los 3 años. 

El seguimiento de los pacientes tratados con inmunoterapia original basada en citocinas con dosis altas de interleucina 2 mostró una respuesta completa en el 5% de los pacientes. De estos, el 59% permaneció vivo y libre de cáncer sin terapia posterior después de una mediana de seguimiento de 10,5 años, lo que sugiere una curación a largo plazo.

Actualmente, el tratamiento de primera línea del CCR avanzado y metastásico es una terapia combinada de inhibidores de puntos de control inmunológico, ya sea con 2 inhibidores de puntos de control inmunológico o con 1 inhibidor de puntos de control inmunológico más un inhibidor de la tirosinacinasa. Sin embargo, la resección de lesiones metastásicas, la vigilancia por imágenes y la terapia con un solo agente inhibidor de puntos de control inmunitario o un inhibidor de la tirosinacinasa siguen siendo apropiadas para pacientes con CCR metastásico cuidadosamente seleccionados, como aquellos con enfermedad de riesgo favorable, enfermedad metastásica limitada o comorbilidades que impiden la terapia combinada, como la enfermedad autoinmune de base o la hipertensión no controlada.

Múltiples terapias combinadas han demostrado mejorar la supervivencia general en comparación con la terapia estándar previa con un inhibidor de la tirosinacinasa de 1 solo agente, el sunitinib (que demostró prolongar la supervivencia en comparación con el placebo), incluyendo ipilimumab más nivolumab, nivolumab más cabozantinib y pembrolizumab más lenvatinib o axitinib.

La combinación de inhibidores de puntos de control inmunitario duales, de ipilimumab (anti-CTLA-4) y nivolumab (anti-PD-1) está aprobada por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) como tratamiento de primera línea para los pacientes con CCR de células claras metastásico de riesgo intermedio o alto. En estos pacientes, este régimen tuvo una tasa de respuesta objetiva del 42% mejorando la supervivencia general en comparación con el sunitinib en pacientes con CCR de riesgo intermedio y alto) La probabilidad de supervivencia general a los 5 años fue del 43% (31% con sunitinib). Con ipilimumab más nivolumab, la tasa de respuesta completa fue del 10% mientras que el 58% de los pacientes respondedores permanecieron libres de progresión a los 5 años.

El ipilimumab y el nivolumab para pacientes con CCR metastásico de riesgo favorable siguen siendo controvertidos porque con esta combinación las tasas de respuesta son menores que con sunitinib (30% vs. 52%), pero las tasas de respuesta completa son mayores (12% vs. 7%) y la supervivencia a largo plazo fue similar (supervivencia general a 5años 63% vs. 55%).

Otra opción para pacientes con CCR metastásico, independientemente del grupo de riesgo IMDC, es la terapia combinada con bloqueo del eje PD-1 más inhibidores de la tirosinacinasa del receptor VEGF. Estos regímenes tienen una tasa de respuesta objetiva más elevada, que en la mayoría de  los estudios, ipilimumab más nivolumab supera el 55% al 71%, aunque los regímenes no han sido comparados directamente.

La terapia de puntos de control inmunológico con inhibidores de la tirosinacinasa más la combinaciones de inhibidores de la tirosinacinasa puede dar como resultado tasas elevadas de respuesta, un control rápido de la enfermedad (tiempo medio hasta la respuesta, 2,8 meses) y, en muchos pacientes, un paliativo de los síntomas. Sin embargo, con la terapia con inhibidores de la tirosinacinasa, la mayoría de los pacientes experimenta efectos adversos, como hipertensión y diarrea.

En última instancia, las decisiones de tratamiento para el CCR metastásico deben ser individualizadas considerando los síntomas relacionados con la enfermedad, las comorbilidades como la enfermedad autoinmune o la hipertensión no controlada, además de la tolerancia al riesgo del paciente dada la mayor tasa de eventos adversos en los regímenes combinados. Hasta el 43% de los pacientes con CCR metastásico no reciben tratamiento con terapia sistémica, a menudo porque se considera poco probable que obtengan beneficios o toleren los efectos adversos. Por otra parte, el alto costo de los inhibidores de los puntos de control inmunitario y de los inhibidores de la tirosinacinasa así como su disponibilidad siguen siendo un problema a nivel mundial.

La nefrectomía citorreductora (resección de un tumor renal primario en el contexto de metástasis distantes) ya no se recomienda para la mayoría de los pacientes con CCR avanzado o metastásico, según los resultados del estudio CARMENA83.

Este ensayo de 450 pacientes con CCR metastásico de células claras halló que la supervivencia general con terapia sistémica sola (sunitinib) no fue inferior a la nefrectomía citorreductora seguida de sunitinib, con una supervivencia general media de 18 meses para el sunitinib solo y de 13,9 meses para el grupo de nefrectomía más sunitinib. 

Este estudio se realizó antes de la aprobación de la FDA y el uso generalizado de inhibidores de puntos de control inmunitario en el CCR. Por lo tanto, la nefrectomía citorreductora aún puede tener un papel en pacientes seleccionados, como aquellos con enfermedad de riesgo bajo, enfermedad metastásica de carga limitada fuera del riñón o que responden a la terapia sistémica. 

Los pacientes con CCR que reciben tratamiento con terapia sistémica se benefician de un equipo multidisciplinario que puede ayudar a manejar los posibles eventos adversos inmunitarios que incluyen, entre otros, eventos adversos cardiovasculares, dermatológicos, gastrointestinales, hematológicos, endocrinológicos, hepáticos y renales. Por ejemplo, en el ensayo Checkmate 214, que asignó al azar a 1096 pacientes con CCR avanzado a ipilimumab más nivolumab o sunitinib, el 27% tuvo diarrea relacionada con el tratamiento.

La inmunosupresión, generalmente con corticosteroides, puede detener o revertir el evento adverso inmunitario, y se recomienda el reconocimiento temprano o la consulta con oncología. Los pacientes tratados con inhibidores de la tirosinacinasa del receptor VEGF tienen eventos adversos más predecibles y menos graves. Por ejemplo, la hipertensión asociada con los inhibidores de la tirosinacinasa del receptor VEGF se presenta en el 35% al ​​55% de los pacientes con CCR que toman estos medicamentos.

Biomarcadores predictivos de respuesta

No se han identificado biomarcadores de respuesta al tratamiento clínicamente útiles que permitan guiar la terapia del CCR mientras que la secuenciación de próxima generación de ADN o ARN rara vez informa la selección del tratamiento.

La falta de un biomarcador predictivo es consistente con el hecho de que el CCR de células claras se debe principalmente a la pérdida de genes supresores de tumores en lugar de la activación de oncogenes. Aunque el CCR de células claras tiene solo un número bajo a moderado de variantes, es uno de los cánceres que más responde a la inmunoterapia.

Múltiples estudios han informado subtipos moleculares dentro del CCR de células claras basados en el perfil de expresión génica de la angiogénesis y firmas génicas inflamatorias que, con el uso de inhibidores de puntos de control inmunológico o de inhibidores de la angiogénesis, han demostrado retrospectivamente estar asociadas con una supervivencia sin progresión. Sin embargo, estas subclasificaciones del perfil de expresión génica del CCR no han sido validadas prospectivamente para uso clínico.

Esta revisión tiene varias limitaciones:

• Primero, no es una revisión sistemática y no se evaluó formalmente la calidad de la literatura incluida.

• Segundo, es posible que se hayan omitido artículos relevantes.

• Tercero, los datos de supervivencia a largo plazo para terapias de puntos de control inmunológico no están disponibles actualmente.

• Cuarto, el uso de biomarcadores predictivos requiere una validación prospectiva. 

El carcinoma de células renales es una neoplasia maligna común que a menudo se diagnostica de manera incidental en un estudio de imágenes abdominales. En el momento del diagnóstico, el 70% de los pacientes se halla en estadio I y el 11% en el estadio IV.

Los tratamientos preferidos para este cáncer en la etapa temprana son la nefrectomía parcial o radical, que puede resultar en una supervivencia específica para el cáncer a 5 años >94%; técnicas ablativas o, vigilancia activa. Las opciones terapéuticas nuevas para los pacientes con carcinoma de células renales metastásico incluyen inhibidores de puntos de control inmunitario e inhibidores de la tirosinacinasa.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti