Características clínicas y manejo de niños y adolescentes hospitalizados con piomiositis

La piomiositis es una infección bacteriana aguda del músculo esquelético con formación de abscesos locales. Inicialmente descripta como endémica de las regiones tropicales, ahora se informa cada vez más a nivel mundial. Se cree que la piomiositis es el resultado de una combinación de lesiones musculares y bacteriemia. Una vez dañado, el músculo esquelético se vuelve susceptible a la invasión bacteriana hematógena. La piomiositis es un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica inespecífica y su rara ocurrencia.

La piomiositis se presenta en todos los grupos de edad, pero la mayoría de los casos son en niños y adolescentes. En la población pediátrica se ven afectados principalmente niños sanos, mientras que en adultos se informa a menudo en individuos inmunocomprometidos.

El objetivo de este estudio retrospectivo fue describir la presentación clínica, el diagnóstico, el tratamiento y el resultado a corto plazo de la piomiositis en niños y adolescentes.

En el estudio participaron 11 hospitales pediátricos de Suiza. Se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes menores de 18 años hospitalizados con piomiositis en un centro colaborador entre el 1 de enero de 2010 y el 30 de junio de 2022.

Se obtuvo información demográfica, factores predisponentes como enfermedad subyacente, inmunosupresión, trauma, infección viral, antecedentes de viajes y signos o síntomas clínicos al momento de la admisión. Además, se recopiló información sobre las fechas de admisión y alta hospitalaria (y readmisión, si correspondía), estadía en unidad de cuidados intensivos, complicaciones relacionadas con la piomiositis, información de laboratorio y radiográfica y datos sobre el tratamiento antibiótico y quirúrgico.

Se creó una definición de caso para diferenciar la piomiositis de la miositis bacteriana y la piomiositis asociada con osteomielitis (OM) o artritis séptica (AS), de la siguiente manera:

1. Piomiositis: Presentación clínica compatible con detección radiográfica de formación de absceso, con o sin patógeno bacteriano detectado por hemocultivo o cultivo de tejido.

2. Miositis bacteriana: Presentación clínica compatible con signos radiográficos de miositis pero sin absceso, con patógeno bacteriano detectado por hemocultivo o cultivo de tejido y sin un diagnóstico alternativo.

3. Piomiositis asociada con OM o AS: Criterios de piomiositis en presencia de OM o AS.

La fiebre se definió como temperatura corporal ≥38°C. Los cultivos de tejido (CT) se definieron como cultivos de punciones, biopsias intraoperatorias y/o, en el caso de Kingella kingae, reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva de frotis faríngeo.

Características de los pacientes.  Se identificaron un total de 331 registros de pacientes, de los cuales 102 (31%) se incluyeron en el análisis final. De los 229 pacientes excluidos, la mayoría tenía un diagnóstico alternativo y no cumplía con las definiciones de caso.

La edad de los pacientes varió de 2 semanas a 17 años e incluyó 3 neonatos (2 con miositis asociada, 1 con miositis bacteriana); la edad media fue de 8 años [rango intercuartílico (RIC): 3,9-12,6], con afectación de ambos sexos por igual. La mayoría (87%) de los pacientes no tenía una enfermedad subyacente ni tratamiento inmunosupresor. Dentro de las 4 semanas previas a la hospitalización, un tercio de los niños había informado de un traumatismo (generalmente en el sitio de la piomiositis). Cincuenta y siete (56%) habían tenido una infección viral previa, incluidos 4 con varicela. La duración media de los síntomas antes de la admisión fue de 3 días (RIC: 2-6).

Se observó una tendencia al aumento de casos con una mediana de 6 casos (RIC: 4,5-9) por año de 2010 a 2016 y 10 casos (RIC: 7,5-11) entre 2017 y 2022. No hubo patrón de estacionalidad. El diagnóstico de ingreso fue miositis infecciosa (por código CIE-10) en 21  pacientes y OM o SA en 27 y 23 de pacientes, respectivamente. Seis pacientes fueron ingresados ​​por sospecha de sepsis y 5 por sospecha de abdomen agudo.

Presentación clínica. La mayoría de los pacientes (97%) presentaron una tríada de fiebre, dolor localizado y alteración del movimiento. Además, se documentó edema local en la región del músculo afectado en 39 de los pacientes. El edema se observó con mayor frecuencia en las piomiositis de extremidades inferiores (20/28) y superiores (11/15) en comparación con los músculos pélvicos (6/58). La pelvis y la extremidad inferior proximal fueron las localizaciones más afectadas. En general, los músculos más afectados fueron el iliopsoas (n=20), el obturatorio interno (n=16) y el cuádriceps (n=16) y, si bien los niños más pequeños tenían más probabilidades de tener piomiositis en las extremidades, la afectación de los músculos pélvicos fue más frecuente en los adolescentes. En el 36% de los pacientes, la piomiositis fue multifocal. Hallazgos de laboratorio y microbiológicos.  Se obtuvieron hemocultivos (HC) o CT en 94 y 59 pacientes, respectivamente. El 59% de los HC fueron positivos, siendo Staphylococcus aureus (64%) y Streptococcus pyogenes (22%) los organismos aislados más frecuentes. De los CT, el 86% fueron positivos (S. aureus 39%, S. pyogenes 27%). La tasa de positividad de los HC aumentó con la edad del paciente, del 28% en niños ≤4 años al 87% en aquellos ≥11 años. El espectro de patógenos aislados también dependió de la edad del paciente, con más infecciones por K. kingae y S. pyogenes en ≤4 años (29% y 33% de todos los aislamientos, respectivamente). Tres de los 6 casos de K. kingae solo dieron positivo en la PCR de hisopado faríngeo y se consideraron como casos presuntivos. En contraste, las infecciones por S. aureus predominaron en los grupos de mayor edad (53 % en ≥5 años).

Los valores medianos de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y recuento de glóbulos blancos fueron más altos en pacientes con piomiositis asociada a OM y AS en comparación con aquellos con piomiositis sola. También se observaron diferencias en los valores de laboratorio dependiendo de la edad de los pacientes y el patógeno aislado.

Diagnóstico radiológico.  Se realizaron exámenes radiológicos en 96 pacientes al ingreso. En 47 pacientes, los hallazgos fueron compatibles con miositis bacteriana o piomiositis, con diferentes tasas de detección dependiendo de la modalidad. Si se diagnosticó piomiositis en el estudio inicial (n=47), los exámenes radiológicos posteriores durante la hospitalización (n=51) fueron principalmente imágenes de seguimiento (n=41) o intervenciones guiadas por imágenes (n=7). Cuando no se diagnosticó miositis bacteriana o piomiositis al ingreso (n = 49), se realizaron 95 imágenes adicionales durante la hospitalización. En 46 de estos 49 pacientes, se realizó a continuación una resonancia magnética (RM). Un caso no fue diagnosticado durante la admisión inicial, sino en la rehospitalización. En los 6 pacientes restantes que no tenían estudio de imagen al ingreso, se realizó un examen radiológico más tarde durante su hospitalización; se diagnosticó piomiositis por RM en 4 pacientes, por tomografía computarizada (TC) en un paciente y permaneció sin confirmar en el último.

Tratamiento antibiótico.  Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico empírico al ingreso. Cincuenta y un pacientes (50%) recibieron amoxicilina/ácido clavulánico como monoterapia o en combinación con clindamicina. Se utilizó flucloxacilina como tratamiento empírico en 19 pacientes (19%) y se administró una cefalosporina en 14 pacientes (14%). En general, la duración media del tratamiento antibiótico intravenoso fue de 30 días (RIC: 19-37) y del tratamiento oral de 15 días (RIC: 9-23). La duración media del tratamiento antibiótico intrahospitalario fue de 10 días (RIC: 7-17). El tratamiento antibiótico se continuó después del alta en 95 (93%) pacientes durante una duración media de 16 días (RIC: 11-22), generalmente con antibióticos orales, salvo en 13 pacientes que continuaron recibiendo terapia antibiótica IV ambulatoria, en general con con ceftriaxona o flucloxacilina. La duración media del tratamiento antibiótico total fue más larga en pacientes con piomiositis asociada (31,5 días; RI: 30-44) que en aquellos con piomiositis (27 días; RI: 18-34) y miositis bacteriana (27 días; RI: 16-34).

Intervención quirúrgica. En 59 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico, incluyendo punción percutánea guiada por imágenes del absceso (n=30) y drenaje quirúrgico abierto del absceso (n=21). Diecisiete pacientes recibieron una intervención no relacionada con la piomiositis, principalmente punciones articulares (n=13) en pacientes con AS asociada a piomiositis.

Curso de la enfermedad. La duración media de la internación fue de 9 días (RI: 7-15). Diecisiete pacientes fueron admitidos en cuidados intensivos. Se produjeron complicaciones en 12 pacientes; 11 fueron rehospitalizados debido a complicaciones por piomiositis (n=6), miositis bacteriana (n=3) y piomiositis asociada (n=2), respectivamente, por una media de 12 días (RIC: 8-13,5). El resultado a corto plazo fue favorable sin fatalidades ni secuelas debilitantes.

Poblaciones especiales de pacientes.  De los 13 pacientes (edad media de 13,5 años) con una enfermedad subyacente, 6 tenían una neoplasia maligna: leucemia (n=3), linfoma (n=2) y sarcoma de Ewing (n=1). Cinco estaban recibiendo quimioterapia cuando se les diagnosticó piomiositis (n=4) y miositis bacteriana (n=1) y un paciente con piomiositis asociada a OM fue diagnosticado con leucemia al mismo tiempo. Estos pacientes tuvieron un curso clínico más severo y 4 de ellos tenían abscesos multifocales. Los patógenos fueron Escherichia coli en 3, S. aureus en 2 y estreptococo β-hemolítico del grupo C en un paciente.

Cinco pacientes presentaron inicialmente abdomen agudo con sospecha radiológica de apendicitis; 4 de ellos se sometieron a apendicectomía laparoscópica que rechazó el diagnóstico. Debido a la persistencia de los síntomas, se realizó una RM que permitió el diagnóstico de piomiositis (4 abscesos en el iliopsoas, 1 absceso en el obturador interno). Dos de estos pacientes tenían una enfermedad de Crohn subyacente y formación de abscesos en el iliopsoas con posible fístula. Ambos fueron rehospitalizados debido a abscesos recurrentes.

Para el conocimiento de los autores, este es el estudio con la serie más grande de pacientes pediátricos con miositis bacteriana o piomiositis en un país no tropical. Se halló que esta enfermedad afecta principalmente a niños sanos de todas las edades, más comúnmente a los músculos de las extremidades inferiores y la pelvis, con S. aureus y S. pyogenes como los principales patógenos cultivados, y que todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico, aunque con diferentes regímenes y duración.

Al igual que en otros estudios, se observó un aumento de los casos de piomiositis en el tiempo, que no se relacionó con la aparición de infecciones bacterianas resistentes. Es posible que este aumento se deba a la mejora de los procedimientos diagnósticos, específicamente al uso más amplio de la RM, y a una mayor concienciación entre profesionales. Además, los cambios en los factores ambientales y de estilo de vida, así como el calentamiento global, también podrían estar contribuyendo al hecho de que este cuadro, que alguna vez se consideró una enfermedad tropical, sea cada vez más frecuente en los países templados.

La piomiositis es más común en las primeras dos décadas de vida. Aunque la mayoría de las series informan un predominio masculino, esto no se observó en la cohorte. Alrededor del 31% de los pacientes habían informado un trauma en las 4 semanas previas, que afectaba la misma extremidad, y el 56% tenía una infección viral. Esto concuerda con otros informes que identificaron traumatismos y otras lesiones musculares como ejercicio riguroso, inyecciones intramusculares y miositis viral subyacente como factores predisponentes; el músculo esquelético, una vez dañado, se vuelve susceptible a la invasión bacteriana hematógena.

Al igual que en otros informes, se documentaron signos y síntomas inespecíficos como fiebre, dolor y alteración del movimiento en todos los pacientes. Los signos específicos, como el edema del área afectada, faltaron en el 62% de los pacientes, especialmente en aquellos con afectación de músculos profundos. La piomiositis presenta 3 etapas: (1) inflamación primaria prodrómica del músculo, (2) formación de absceso, que caracteriza a la “piomiositis”, (3) potenciales manifestaciones sistémicas y sepsis, si no se trata. La mayoría de los pacientes (74%) en este estudio tenían enfermedad en etapa 2.

Solo en el 20% de los pacientes, la piomiositis fue el diagnóstico sospechado al ingreso. En cambio, se asumió que se trataba de AS y/o OM y, por lo general, la piomiositis se detectó mediante RM y otros estudios de imágenes. En 5 pacientes se sospechó apendicitis y 4 de ellos se sometieron a una apendicectomía sin confirmar el diagnóstico. La persistencia de signos inflamatorios dio lugar a diagnósticos diferenciales adicionales y pruebas que condujeron al diagnóstico de piomiositis. Por lo tanto, los médicos deben tener en cuenta que la piomiositis localizada en abdomen y pelvis puede imitar otros diagnósticos más comunes, como la apendicitis o la AS de la cadera.

Como el diagnóstico clínico de la piomiositis es un desafío, las imágenes tienen un rol importante.  Se halló una clara superioridad de la RM en el diagnóstico de piomiositis en este estudio, con la ventaja de detectar cambios inflamatorios tempranos y una determinación más detallada de la extensión y ubicación de la enfermedad. Sin embargo, la ecografía y la radiografía son más accesibles y, por lo tanto, se pueden utilizar como detección primaria.  Además, los abscesos intramusculares superficiales se pueden detectar con ecografía.

Los laboratorios iniciales generalmente revelan signos de inflamación, pero son inespecíficos. Por el contrario, los hemocultivos a menudo arrojan resultados positivos útiles para determinar el tratamiento antibiótico específico. Se halló una tasa de positividad más alta de los HC en niños mayores y adolescentes; esta diferencia podría posiblemente explicarse por los volúmenes de sangre más pequeños extraídos en niños ≤4 años. Además, las infecciones por K. kingae son más difíciles de detectar por HC y son más comunes en niños pequeños.

Los cultivos del absceso o los líquidos circundantes resultaron en una alta tasa de positividad (88%). S. aureus es el organismo causal más común de piomiositis a nivel mundial, siendo responsable del 50% al 95% de todos los casos. Los S. aureus productores de Panton Valentin-Leukocidin (PVL) se asocian con cursos más graves de la enfermedad. La producción de PVL no se evaluó en el presente estudio, por lo tanto, no se pudo confirmar esta observación. Además de S. aureus, se han implicado muchas otras bacterias, como las gram positivas (S. pyogenes y S. pneumoniae) y negativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae), con diferencias notables según la edad de los pacientes. De hecho, en este estudio, S. pyogenes fue el patógeno más común en niños ≤4 años de edad.

El diagnóstico temprano y el tratamiento antibiótico rápido son factores cruciales. Asignar el curso de la infección en etapas 1 a 3 puede ser útil para definir las estrategias de tratamiento. Si bien la enfermedad en etapa 1 se puede controlar solo con antibióticos, los abscesos grandes a menudo requieren tratamiento antimicrobiano y quirúrgico combinados. En este estudio, al igual que en otros informes, se requirió drenaje quirúrgico del absceso en más del 50% de los pacientes con piomiositis. En cuanto a la elección del tratamiento antibiótico empírico, faltan recomendaciones. Sin embargo, un régimen comparable al de la AS o la OM parece razonable, que incluya cobertura antiestafilocócica y antiestreptocócica con modificaciones en función de la epidemiología local y los patrones de resistencia. En general, la duración de la terapia depende de la mejoría clínica y de factores del huésped como la inmunosupresión. El tratamiento por 3 a 4 semanas parece adecuado, idealmente primero por vía intravenosa y cambiando a un antibiótico oral lo antes posible.

Los pacientes con piomiositis mostraron una mayor duración de la hospitalización, requirieron intervenciones quirúrgicas más frecuentes y mostraron más complicaciones que los pacientes con miositis bacteriana. Posiblemente, el diagnóstico y el tratamiento tempranos podrían prevenir complicaciones, pero en ausencia de un absceso detectable esto es extremadamente difícil. La letalidad varía entre el 0 y el 10%, pero en general, la mayoría de los pacientes tienen una recuperación excelente.

Una de las principales fortalezas de este estudio es la gran cantidad de casos de edad pediátrica, combinada con un enfoque estandarizado para la extracción de datos. También existen limitaciones. Debido al diseño retrospectivo, solo se dispuso de información registrada para el análisis. Aunque se incluyó una definición diagnóstica de la CIE-10, se pudieron haber pasado por alto casos por errores de codificación. Por último, los factores de patogenicidad de los aislamientos, como la producción de PVL, no se pudieron determinar retrospectivamente. En conclusión, se debe considerar e investigar la piomiositis en cualquier niño o adolescente que presente fiebre, dolor muscular agudo y restricción del movimiento, con o sin antecedentes de lesión muscular. La RM desempeña un rol fundamental en el diagnóstico oportuno y la localización precisa de la enfermedad. Se deben hacer esfuerzos para obtener cultivos microbiológicos para identificar el patógeno causal. Con una terapia antibiótica oportuna y adecuada y una intervención quirúrgica, si es necesaria, la mayoría de los pacientes tienen una evolución clínica favorable.

La piomiositis es un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica inespecífica y su rara ocurrencia.Si bien se presenta en todos los grupos de edad, la mayoría de los casos son en niños y adolescentes, en general sanos. Los profesionales de la salud deben estar atentos a este cuadro clínico cuando el paciente se presenta con fiebre, dolor muscular y dificultad de movimiento, sobre todo si existe el antecedente de traumatismo en la zona afectada.

La sospecha clínica, la realización oportuna de estudios complementarios, y el inicio temprano de la terapia antibiótica, y de intervenciones quirúrgicas de ser necesario, llevarán a una evolución favorable, en su mayoría sin secuelas.