Capacidad para la atención del accidente cerebro vascular

En el artículo editorial del British Medical Journal del 10 de agosto de este año, Sheldon Stone*, un especialista en ACV del University College Medical School de Londres, aboga por la creación de unidades de "stroke" (US),  convencido del beneficio que aportan a la evolución de estos pacientes. El ACV, dice, es un problema mundial con una incidencia, mortalidad, discapacidad y costos elevados. Se sabe que las unidades atendidas por personal experto, afirma, mejoran la evolución de los pacientes que padecen ACV. 

Según relata el autor, 235 hospitales del Reino Unido participaron en la confección de un informe (National Sentinel Stroke Audit 2001/2) para confeccionar las normas fundamentales que deberán implementarse en abril de 2004 para mejorar la atención del ACV en los pacientes del Reino Unido, donde los guarismos en la actualidad no son muy alentadores. Stone sostiene que los Servicios Nacionales de Salud (NHS) del Reino Unido no han conseguido un número adecuado de camas para las US y aunque la cantidad de pacientes con ACV en los hospitales especializados no pasan de 30 por día, el número de camas no pasaba de 4 con una cantidad media de cero y las camas para su rehabilitación eran 15 con una media de 14. De esta falta de capacidad para internar a los pacientes con ACV surge la incapacidad para alcanzar los estándares apropiados para el cuidado clínico, incluyendo la mortalidad relativamente elevada, como ha quedado documentado en todo el informe.

"La publicación de la tercera revisión para el cuidado en el nivel nacional del ACV  para 2001-2002, del Royal College of Physicians es bienvenida, porque brinda una visión general del progreso hasta el momento," dice el especialista, pero "desgraciadamente solo un tercio de los pacientes estuvieron algún tiempo en una US, y solo un cuarto permaneció la mayor parte del tiempo en una unidad, a pesar de la evidencia surgida de la revisión sistemática de los trabajos aleatorizados que demuestra que el manejo en las US salva vidas, aumenta el número de supervivientes independientes y reduce la institucionalización."

Las guías clínicas nacionales para el ACV son claras cuando dicen "la gran evidencia que existe acerca del soporte& ." ; "la prioridad de los médicos y los directores& .. ." Los NHS recomiendan explícitamente que "todos los pacientes que pudieran haber tenido un ACV deben ser tratados por un equipo especializado dentro de una Unidad especial."  Es decir, dice Stone, que cada persona con ACV debe ser tratada en una unidad para ACV. La atención en una de estas unidades también es de interés para el área clínica ya que una de las recomendaciones de los NHS es que todos los hospitales generales adopten este modelo de atención para 2004, el cual estaría integrado a un servicio de prevención del ACV y equipos especializados de rehabilitación en la comunidad.

Según la experiencia recogida en el Reino Unido, los cambios ocurridos al incorporar las US estuvieron acordes con las evidencias, dice el autor. "La mortalidad general se redujo a un tercio y los casos fatales a los 30 días cayeron del 27% al 15%." Otras ventajas, acota, han sido la baja tasa de institucionalización, el elevado índice de altas hospitalarias y un programa de educación continua para el equipo de salud. La clave para el éxito de una unidad es que los responsables de las camas le presten a las camas de las US la misma prioridad que a la unidad coronaria, y que autoridades estén persuadidas de aumentar la capacidad de acuerdo con la necesidad, haciendo una redistribución flexible de las camas dentro de la asignación general de camas. "El número de camas reales usadas por las personas con ACV debe cubrir la demanda", afirma Stone.
 
Los hospitales que no tienen capacidad adecuada para tener una US pueden ofrecer un servicio fuera de área de los pacientes que no son internados en la US, desde donde el personal de la US evacua las consultas en forma regular en las salas generales. Esos servicios se muestran sensibles al problema pero contradicen la evidencia, pues al comparar el manejo del ACV en una US con una sala general los porcentajes de mortalidad son 14% y 30%, respectivamente, y la dependencia y la institucionalización son más elevados. Por otra parte, los procedimientos asistenciales son diferentes, sobre todo en lo referente a la prevención de la neumonía por aspiración, la participación precoz de los terapistas y los encuentros con el equipo multidisciplinario regular. Según el autor, esto es lo que diferencia a la atención de los pacientes con ACV que identifica la auditoría realizada, especialmente en salas generales.

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires.