Todo lo que hay que saber sobre cáncer gástrico

El cáncer gástrico es el quinto cáncer más diagnosticado y la quinta causa principal de muerte por cáncer en todo el mundo. La incidencia es mayor en Asia Oriental, Europa Oriental y Sudamérica que en América del Norte. El adenocarcinoma gástrico comprende más del 90 % de los cánceres gástricos; los subtipos histológicos menos comunes incluyen tumores neuroendocrinos, del estroma gastrointestinal y neoplasias malignas linfoides.

En países con alta incidencia, el cribado endoscópico se asocia con el diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad. La resección endoscópica puede ser curativa en el 90 % de los casos en etapa temprana que solo afectan la mucosa. Ante enfermedad más avanzada, podría requerirse una resección quirúrgica adicional. En estadios avanzados, la terapia sistémica es la modalidad de tratamiento predominante.

Avances recientes, como los inhibidores de puntos de control inmune para tumores que expresan el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1 por su sigla en inglés) y las terapias dirigidas contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (ERBB2; anteriormente HER2 o HER2/neu por su sigla en inglés), han mejorado la sobrevida entre 3 y 4 meses.

En EE. UU., el cáncer gástrico se diagnostica a una edad media de 68 años y es más común en hombres (8,4 casos por 100 000 al año) que en mujeres (4,8 casos por 100 000 al año). En las últimas cuatro décadas, las tasas de incidencia han disminuido y la sobrevida relativa ha aumentado.

El factor de riesgo más común a nivel mundial es la infección por Helicobacter pylori, que se asocia con casi el 90 % de los casos de cáncer gástrico fuera del cardias. El H. pylori puede causar gastritis no atrófica, que puede progresar a gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y cáncer invasivo.

La infección por H. pylori afecta al 43,9 % de los adultos y al 35,1 % de los niños y adolescentes en todo el mundo y es más prevalente en los países asiáticos. La infección por el virus de Epstein-Barr es un factor de riesgo infeccioso menos común, asociado con aproximadamente el 7,5 % de los cánceres gástricos.

Se identifican factores de riesgo adicionales, incluyendo antecedentes familiares de cáncer gástrico, tabaquismo, preferencia por el sabor salado, obesidad, enfermedad por reflujo gastroesofágico, consumo excesivo de alcohol y antecedentes de úlcera gástrica.

Aproximadamente, entre el 1 % y el 3 % de los cánceres gástricos se asocian con una predisposición genética identificada. Las variantes de la línea germinal en genes como CDH1, CTNNA1 o PALB2 se asocian con un mayor riesgo de cáncer gástrico difuso hereditario.

La identificación y el tratamiento de H. pylori reducen el riesgo de desarrollar cáncer gástrico. Otras estrategias de prevención del cáncer gástrico pueden incluir la reducción del consumo de sal, el mantenimiento de un peso saludable, dejar de fumar, disminuir el consumo de alcohol y hacer ejercicio regularmente; sin embargo, falta evidencia prospectiva que respalde estas estrategias.

En algunos países con altas tasas de incidencia de cáncer gástrico, se realizan detecciones rutinarias con endoscopia superior cada 2 años para la población general a partir de los 40 años (Corea del Sur) o los 50 años (Japón), sin límite de edad superior.

En EE. UU., dada la incidencia relativamente baja de cáncer gástrico, las guías no recomiendan la endoscopia de cribado para la población general. Sin embargo, la revisión de expertos de la AGA de 2025 recomendó la endoscopia de cribado en poblaciones de alto riesgo, como las personas nacidas en el extranjero procedentes de regiones de incidencia moderada a alta.

El cáncer gástrico incluye los cánceres que surgen del cardias, el cuerpo o el antro gástrico. Para los tumores que afectan la unión gastroesofágica, el sistema de estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre Cáncer (AJCC por su sigla en inglés) clasifica como cáncer gástrico aquellos con un epicentro tumoral, definido como el punto medio de los bordes tumorales superior e inferior, ubicado a más de 2 cm en el estómago proximal. Molecularmente, los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica son similares a los cánceres de cardias gástrico.

El cáncer gástrico se ha clasificado tradicionalmente en subtipos histológicos principales: intestinal (≈ 50 %), difuso (30 %) y mixto (20 %). El tipo intestinal indica tumores con una estructura similar a una glándula; el cáncer de tipo difuso, también clasificado como carcinoma poco cohesivo, tiende a presentar una apariencia más celular con mucina intracelular. Sin embargo, los subtipos moleculares derivados del perfil genómico pueden reflejar mejor las características fisiopatológicas moleculares de los tumores que la apariencia histológica o la localización anatómica. Se han definido cuatro subtipos moleculares: inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites, virus de Epstein-Barr positivo y genoma estable.

En EE. UU., la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico presentan síntomas al momento del diagnóstico. Una revisión retrospectiva de 18 365 casos informó que los síntomas más comunes fueron pérdida de peso (62 %), dolor abdominal (52 %), náuseas (34 %), anorexia (32 %) y disfagia (26 %).

El diagnóstico de cáncer gástrico se realiza mediante endoscopia digestiva alta y biopsia de tejido gástrico. Para pacientes con dispepsia de nueva aparición, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda la endoscopia digestiva alta a partir de los 50 años, y la AGA a partir de los 55 años.

También recomiendan la endoscopia para personas de cualquier edad con dispepsia que presenten signos o síntomas de alarma concurrentes, como disfagia, pérdida de peso inexplicable, melena, hematoquecia o anemia ferropénica inexplicable.

En pacientes con lesiones metastásicas identificadas al momento de la presentación, la biopsia de la metástasis confirma el estadio de la enfermedad y proporciona tejido adicional para análisis. La NCCN recomienda la evaluación de la deficiencia en la reparación de errores de apareamiento (mediante inmunohistoquímica) o del estado de inestabilidad de microsatélites (mediante secuenciación genómica) a partir del tejido obtenido en todos los pacientes con cáncer gástrico recién diagnosticado.

El sistema de estadificación TNM del AJCC es la clasificación más utilizada para el cáncer gástrico a fin de determinar el pronóstico y el tratamiento. El cáncer gástrico en estadio I se localiza en el estómago y tiene una sobrevida relativa a 5 años del 75 % con tratamiento. Los estadios localmente avanzados (estadios II o III) incluyen cáncer localizado que invade capas más profundas de la pared estomacal o afecta ganglios linfáticos regionales. La mediana de sobrevida global a 5 años con tratamiento perioperatorio y cirugía es del 45 %.

El cáncer gástrico metastásico en estadio IV afecta con mayor frecuencia el hígado (26-48 %), el peritoneo (32-46 %) y los ganglios linfáticos distantes (11-20 %) y tiene una tasa de sobrevida a 5 años inferior al 10 %.

Para determinar el estadio, todos los pacientes con cáncer gástrico deben someterse a una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. Si no se detecta enfermedad metastásica en la TC, se deben realizar estudios adicionales para determinar la elegibilidad para una resección potencialmente curativa. La ecoendoscopia se utiliza para evaluar los estadios T y N y es recomendada tanto por la NCCN como por la ESMO antes de la evaluación quirúrgica.

Además de la ecografía endoscópica, se debe realizar una tomografía por emisión de positrones (PET)/TC a los pacientes sin evidencia de metástasis para confirmar la elegibilidad para la cirugía. La PET/TC con fluorodesoxiglucosa (FDG) es más sensible (74 %) que la TC (47-59 %) para detectar metástasis a distancia.

La sensibilidad para detectar metástasis peritoneales es limitada tanto con la TC (25-50 %) como con la FDG-PET (7 %), en comparación con la laparoscopia (>80 %). Los pacientes evaluados para cirugía curativa deben someterse a una laparoscopia diagnóstica antes de la misma; la evaluación laparoscópica debe incluir un lavado peritoneal, ya que la citología positiva del lavado indica metástasis a distancia incluso en ausencia de lesiones peritoneales visibles.

> Cáncer gástrico resecable

Los pacientes con enfermedad localizada (T1a clínica [cT1a] o cT1b), determinada mediante evaluación de estadificación, deben ser tratados con gastrectomía sin terapia neoadyuvante. La resección endoscópica se reserva para pacientes con enfermedad cT1a de tipo intestinal, en la que la invasión tumoral se limita a la lámina propia o la muscularis mucosae.

Después de la resección endoscópica, los pacientes con un estadio patológico T más alto (≥T2) o características adversas, como histología poco diferenciada o difusa, evidencia de invasión linfovascular o márgenes de resección positivos, deben someterse a una gastrectomía.

Las guías de la NCCN recomiendan la gastrectomía con linfadenectomía D2, que implica la disección de todos los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias gástrica izquierda, hepática común, celíaca y esplénica. Los pacientes con enfermedad en estadio patológico II o III después de la gastrectomía pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidina y oxaliplatino.

> Terapia y cirugía perioperatoria

Para pacientes con cáncer gástrico más avanzado, pero potencialmente resecable (≥cT2, que invade la muscularis propia y más allá, y/o ≥N), se recomienda el tratamiento secuencial con quimioterapia neoadyuvante y cirugía con intención curativa, seguida de quimioterapia posoperatoria. El régimen de quimioterapia perioperatoria estándar recomendado actualmente por la NCCN incluye fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel perioperatorios (FLOT, 4 ciclos antes y 4 ciclos después de la cirugía) en pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado.

Los efectos adversos más frecuentes del régimen FLOT son neutropenia (75 %), neuropatía periférica (71 %), diarrea (62 %) e infecciones (35 %). Para los pacientes que no toleran el régimen FLOT, las directrices de la NCCN recomiendan el uso de fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino, y la omisión del docetaxel.

En junio de 2025, un ensayo de fase 3 en pacientes con cáncer gástrico avanzado potencialmente resecable informó una mayor sobrevida libre de eventos a 2 años en pacientes que recibieron FLOT más durvalumab, un inhibidor de puntos de control inmune y anticuerpo monoclonal contra PD-L1, en comparación con quienes recibieron FLOT solo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ha otorgado la designación de terapia innovadora a durvalumab con FLOT para tratar el cáncer gástrico.

La quimiorradiación combinada no se recomienda de forma rutinaria para pacientes con cáncer gástrico avanzado, pero resecable. Sin embargo, la quimiorradiación preoperatoria con carboplatino y paclitaxel podría considerarse en pacientes con cáncer de la unión gastroesofágica que no son candidatos a quimioterapia perioperatoria intensiva con FLOT debido a comorbilidad médica.

> Inmunoterapia neoadyuvante

Las guías de la NCCN recomiendan cirugía o inmunoterapia neoadyuvante para pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado con deficiencia en la reparación de desajustes o con inestabilidad de microsatélites alta, aunque no se han realizado ensayos aleatorizados que evalúen el beneficio en la sobrevida.

> Terapia sistémica para el cáncer gástrico irresecable o metastásico

El objetivo de la terapia sistémica en pacientes con cáncer gástrico irresecable o metastásico es prolongar la sobrevida. El tratamiento de primera línea consiste en quimioterapia combinada con una fluoropirimidina y un agente con platino. Se pueden agregar agentes dirigidos o inmunoterapia a la quimioterapia según la expresión de biomarcadores, como ERBB2, PD-L1 y CLDN18.2. La mediana de sobrevida global con estos regímenes más nuevos varía de 14 a 20 meses.

Aproximadamente, entre el 15 % y el 25 % de los cánceres gástricos presentan sobreexpresión o amplificación de ERBB2. Los pacientes con cáncer gástrico ERBB2 positivo se benefician de la adición de trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a ERBB2, a la quimioterapia de primera línea. En pacientes con tumores con ERBB2 positivo que también expresan PD-L1, se debe añadir pembrolizumab a la quimioterapia de primera línea más trastuzumab.

El tratamiento de primera línea para pacientes con cáncer gástrico ERBB2-negativo con expresión de PD-L1 debe incluir un inhibidor del punto de control inmune (pembrolizumab, nivolumab, tislelizumab) en combinación con quimioterapia con fluoropirimidina y platino.

Zolbetuximab, un anticuerpo monoclonal dirigido a CLDN18.2, puede añadirse a la quimioterapia de primera línea (fluoropirimidina y agente de platino) si el tumor expresa CLDN18.2, según dos ensayos clínicos de fase 3.

Trastuzumab deruxtecan, un conjugado anticuerpo-fármaco que libera un inhibidor citotóxico de la topoisomerasa I a las células tumorales que expresan ERBB2, es una opción de tratamiento de segunda línea para pacientes con cáncer gástrico positivo para ERBB2 tras la progresión con la terapia de primera línea. El 10 % de los pacientes tratados con trastuzumab deruxtecan desarrolló neumonitis intersticial relacionada con el fármaco, que generalmente fue leve y reversible.

La terapia de segunda línea o de línea posterior puede mejorar la sobrevida en pacientes seleccionados que toleran terapia adicional. La mayoría de los pacientes recibirán quimioterapia con paclitaxel en combinación con ramucirumab, un anticuerpo monoclonal dirigido al receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR-2). El tratamiento con paclitaxel y ramucirumab también se asoció con un mayor tiempo hasta el empeoramiento del estado funcional.

Los tratamientos alternativos de última línea para el cáncer gástrico metastásico incluyen el tratamiento basado en quimioterapia con irinotecán, docetaxel o paclitaxel, trifluridina y tipiracilo, y ramucirumab solo; sin embargo, el beneficio esperado en la sobrevida general con estos tratamientos suele ser inferior a 2 meses en comparación con el mejor tratamiento de apoyo.

> Nuevas terapias para el cáncer gástrico

Se están desarrollando muchas nuevas terapias dirigidas para el cáncer gástrico. Zanidatamab, un anticuerpo que se dirige a dos regiones del receptor ERBB2, se está estudiando en combinación con quimioterapia e inhibidores de puntos de control inmunitario.

Se están realizando ensayos de fase 3 con bemarituzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a la isoforma IIIb del FGFR2 (FGFR2b), en combinación con quimioterapia de primera línea. Existen múltiples ensayos que estudian nuevos enfoques dirigidos a CLDN18.2, como las terapias con receptores de antígenos quiméricos (CAR) de células T y las terapias con receptores de células T.

Se están investigando nuevos objetivos de inmunoterapia, como TIGIT (inmunorreceptor de células T con inmunoglobulina y dominio inhibidor del inmunorreceptor basado en tirosina), una molécula de punto de control inmunitario expresada en células T, y CD73, una proteína inmunoinhibitoria.

> Sobrevida y cuidados de apoyo después del tratamiento para el cáncer gástrico

La vigilancia después del tratamiento curativo para el cáncer gástrico incluye exploración física y pruebas de laboratorio, como hemogramas y perfiles bioquímicos, cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 años, y posteriormente cada 6 a 12 meses durante otros 3 años, según lo recomendado por las directrices de la NCCN.

Se recomienda realizar TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso cada 6 meses durante los primeros 2 años y luego anualmente durante otros 3 años. Se recomiendan endoscopias de vigilancia cada 6 meses durante 1 año, y posteriormente anualmente hasta por 5 años para pacientes con cáncer gástrico sometidos a resección endoscópica.

Durante y después del tratamiento, los pacientes suelen experimentar diversos síntomas oncológicos o relacionados con el tratamiento. En pacientes con desnutrición o pérdida de peso durante la recuperación de una gastrectomía, se prefiere la nutrición enteral a la nutrición parenteral. El riesgo de infecciones del sitio quirúrgico o intraabdominales fue mayor entre quienes tenían una sonda de alimentación por yeyunostomía (36 %) que entre quienes no la tenían (19 %).

Además de experimentar efectos adversos sistémicos prolongados, como fatiga y neuropatía inducida por quimioterapia, los sobrevivientes de cáncer gástrico pueden desarrollar deficiencias nutricionales después de la gastrectomía, como deficiencia de vitamina B12 y hierro; por lo tanto, la NCCN recomienda monitorear los niveles de B12 al menos cada 6 meses con hemograma completo y evaluación de la deficiencia de hierro al menos anualmente después de la gastrectomía.

Puede existir riesgo de osteoporosis asociado con deficiencia de vitamina D. La indigestión o la saciedad precoz relacionada con el vaciamiento gástrico retardado y el síndrome de dumping también son comunes después de la gastrectomía.

Los cuidados de soporte deben incorporarse en las primeras etapas del tratamiento del cáncer gástrico, centrándose en el manejo de los síntomas, el apoyo nutricional, el apoyo psicosocial y los cuidados paliativos para el cáncer gástrico irresecable o metastásico.