Cáncer esofágico: una visión sobre la información general

A pesar del progreso reciente, el cáncer de esófago sigue siendo un asesino. Aún en el mundo desarrollado, más del 85% de los pacientes mueren dentro de los 2 años del diagnóstico [1]. La cirugía, radioterapia y quimioterapia tienen partes a jugar en el tratamiento del cáncer esofágico. Francesco Fiorica y colaboradores han hecho recientemente una revisión sistemática de  la quimio-radiación preoperatoria versus cirugía solamente [2], lo que complementa otras revisiones sistemáticas del manejo del cáncer esofágico [3-5].

La quimioterapia preoperatoria supera a la radioterapia preoperatoria; la quimioterapia preoperatoria supera a la cirugía sola; la quimio-radiación preoperatoria supera a la quimioterapia preoperatoria; y la quimio-radiación definitiva supera a la radioterapia definitiva. La validez de esta jerarquía en crudo no está determinada por los amplios intervalos de confianza alrededor de las estimaciones del efecto. Los intervalos son amplios debido a que los ensayos son heterogéneos y los tamaños de las muestras, aún con los análisis reunidos, son pequeños.

¿Es necesaria la cirugía. o es la cirugía, después de una quimio-radiación efectiva, simplemente una gran biopsia, un procedimiento que brinda algo de información diagnóstica útil pero que no hace una contribución material a la cura?
El ensayo FFCD 9102 [6] evalúa esta cuestión, aunque sólo está disponible un resumen de los resultados. De los 455 pacientes tratados con quimio-radiación, 259 eran elegibles para la cirugía radical. Estos pacientes fueron asignados al azar a la resección quirúrgica o a una quimio-radiación posterior sin cirugía. Los pacientes que no tuvieron una cirugía tuvieron una tasa de sobreviva a 2 años más alta (40% vs. 34%; tasa de referencia 6%, 95% CI -6% a 17%).

La tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue del 9% en los pacientes tratados quirúrgicamente y del 1% en los pacientes tratados sólo con quimio-radiación. Los resultados del estudio FFCD 9102 sugieren que la cirugía puede no ser esencial y que la ventaja aparente de la quimio-radiación sola, surge de evitar la mortalidad perioperatoria. OE5 [7], el nuevo ensayo del cáncer esofágico patrocinado por MRC, evita la pregunta de la quimio-radiación y simplemente compara dos regímenes diferentes de quimioterapia preoperatoria. El estudio construye sobre los resultados positivos de su predecesor, OE2 [3], el ensayo solitario más influyente en la revisión sistemática de la quimioterapia más cirugía en comparación con la cirugía solamente.

La influencia potencial de la histología ha sido enormemente ignorada en los ensayos clínicos del tratamiento del cáncer esofágico, principalmente porque la histología no influye la técnica quirúrgica ni el diagnóstico después de la cirugía radical sola. Con el uso de abordajes no quirúrgicos, la histología podría tener una influencia más importante en el resultado. La biología molecular de un cáncer escamoso inducido por Calvados calientes probablemente sea diferente de aquella de un adenocarcinoma emergiendo del esófago de Barrett. Las diferencias en la biología molecular tienen implicaciones en las tasas de respuesta después de la quimioterapia, radioterapia o quimio-radiación. La frecuencia del adenocarcinoma está aumentando, pero hay poca evidencia en la cual basar las decisiones clínicas.

Las reseñas sistemáticas incluyen datos de 4388 pacientes tratados ente 1973 y 1995. Durante este período, 6.4 millones de personas en el mundo desarrollaron cáncer esofágico y 5.2 millones murieron [8]. El peso promedio de pacientes nuevamente diagnosticados en un estudio de cáncer esofágico de la Internacional Atomic Energy Agency  fue de 46.7 kg [9]. La mayoría de estos pacientes eran sudafricanos, una población que tiene la frecuencia más alta del mundo de cáncer esofágico. La mayoría de los hombres en este estudio medían más de 1,8 mts y se presentaron con caquexia avanzada. Los debates sobre los matices de la quimio-radiación agresiva pueden tener un pequeño efecto en el resultado para esos hombres.

Aún en el mundo desarrollado, la relevancia de los datos de las revisiones sistemáticas es cuestionable. El mundo de los ensayos clínicos es muy diferente del mundo que la mayoría de nosotros habita. Hay vastas disparidades entre las características de los pacientes alistados en los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas resumidas y todos los pacientes diagnosticados con cáncer esofágico en Escocia entre julio de 1997 y julio 1999 ( Scottish audit. of Gastro-oesophageal Cancer [1]). La proporción de pacientes mayores de 75 años incluidos en las revisiones sistemáticas estuvo por debajo del 5% comparado con el 33% de todos los pacientes diagnosticados con cáncer esofágico en Escocia.

El estatus de desempeño de 0 ó 1 (según la escala WHO) fue mayor del 95% versus 51%; 77% versus 39% tenían carcinoma escamoso; 23% versus 61% tenían adenocarcinoma; menos del 5% versus 26% eran médicamente inoperables; y menos de 10% versus 71% eran quirúrgica y médicamente inoperables.

Si vamos a mejorar la aterradora perspectiva de los pacientes con cáncer esofágico, necesitamos un programa de investigación comprehensivo, extendiéndose desde la prevención primaria, detección y diagnóstico temprano hasta el manejo de la enfermedad establecida. Las revisiones sistemáticas que el autor ha discutido son resúmenes interesantes y bien realizados de la evidencia disponible. Desgraciadamente, las conclusiones pueden tener poca relevancia para la mayoría de los pacientes con cáncer esofágico.


Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.