Câncer de bexiga em mulheres

> Quais são os tipos de câncer de bexiga?

Nos países desenvolvimento em 90% dos carcinomas são transicionais e os 10% escamosos.

Em zonas endémicas, 70% dos casos são carcinomas escamoso relacionados a esquistossomose.

Em 20% dos tumores invadiram o músculo ao momento do diagnóstico o que indica um mal prognóstico.

Os fatores de risco são: fumar, infecção crônica, radioterapia e (antes de serem regulados) os corantes industriais.

> Por que a demora no diagnóstico?

O câncer de bexiga é mais comum em homens e nas mulheres demora mais para seu diagnóstico. A English National Audit of Cancer Diagnosis in Primary Care (2009-10) estimou que 435 mulheres experimentaram uma demora maior que os homens no diagnóstico de câncer, no entanto, existem poucas informações que que expliquem esse atraso.

Não existe uma ferramenta efetiva para detectá-lo. No geral, o diagnóstico é sintomático, sendo a hematúria o sintoma mais comum presente em ambos os sexos no atendimento primário (razão de probabilidade 59,95%, intervalo de confiança 51 a 57).

A razão de probabilidade resume quantas vezes os pacientes com câncer de bexiga terá um certo achado em relação aos pacientes sem câncer. Uma probabilidade (razão) inferior a 10 (ou inferior a 0,1) é considerada um forte fator de evidência para confirmar (ou descartar) o diagnóstico.

Um dado recorrente que aparece em um estudo de pacientes ambulatoriais com hematúria é o atraso no diagnóstico logo de sua aparição em mulheres. Este estudo foi realizado com uma amostra de 7649 indivíduos maiores de 65 anos nos EUA.

O tempo médio de diagnóstico foi de 85 dias em mulheres (intervalo de confiança 95% 81,3 a 89,4) comparado com 73 dias (71,2 a 76,1) em homens (P<0.001). Esta diferença parece persistir no tempo, as mulheres tiveram um tempo de atraso no diagnóstico de 26% aos 3 meses da consulta, 16% aos 6 meses e 23% aos 9 meses.

Durante as investigações, as mulheres realizaram mais exames de urina (1,39 vs. 1,19, P<0,001) e uroculturas (0,83 vs. 0,53, P<0,001) e tiveram mais resultados positivos para infecções do trato urinário (odds ratio 2,32, intervalo de confiança de 95% 2,07 a 2,59; P<0,001) além disso, receberam mais antibióticos (40,1% v 35,4% P <0,001) e foram submetidos a menos exames de imagem (odds ratio 0,80, 0,71 a 0,89, P<0,001).

O câncer de bexiga também foi associado a distúrbios miccionais e dores abdominais. Informações do sistema de cuidados primários e dos serviços de ginecologia na Europa indicaram que as mulheres com estes sintomas são frequentemente tratadas empiricamente sem uma avaliação clínica correta em 47% dos casos, em comparação com 19% nos homens, no ano anterior ao diagnóstico (P<0,05).

Embora esta informação não provenha inteiramente do sistema de cuidados primários, verificou-se que a investigação e tratamento prolongado das infecções urinárias em consultas repetidas (sem resolução dos sintomas) é um problema que ocorre com mais frequência nas mulheres.

> Por que isto é importante?

Apesar das reconhecidas diferenças de sexo que influenciam na biologia tumoral, anatomia de bexiga e da exposição ambiental e hormonal que contribuem a diferentes resultados, existe evidência de um correlato entre o retraso na atenção primária e um pior prognóstico.

Dados prospectivos do Reino Unido reconhecidos a partir de 1537 casos de câncer de bexiga (1340 em estado detalhado e 633 em estado detalhado + causa de morte) mostraram uma associação que indicou que o maior tempo que transcorre entre o início dos sintomas e a derivação ao especialista aumenta um 5% da incidência de câncer de bexiga com invasão de tecido muscular (p=0.04).

A sobrevida aos 5 anos foi de menos naquelas mulheres que ao momento do diagnóstico teria invadido o músculo. (P<0.001).

Este estudo não distinguiu entre o retraso na consulta e o atraso na derivação ao especialista, O maior atraso antes de encaminhar o paciente (>14 vs <14 dias) resultou em um risco aumentado de morte e uma sobrevida 5% menor em 5 anos. (P=0,02). Pacientes com encaminhamento tardio ao especialista parecem ter doença mais avançada, com piores desfechos.

> Como é feito o diagnóstico?

Clínica

O NICE recomendou que se investigue em pessoas maiores de 40 anos com hematúria em ausência de infecção do trato urinário ou em presença de infecções urinárias recorrentes ou persistentes o encaminhamento urgente para um urologista.

O mesmo foi aplicado para os pacientes maiores de 50 anos com hematúria microscópica de causa desconhecida e presença de massa anormal na zona da bexiga. Não é urgente o encaminhamento em pacientes menores de 50 anos com hematúria microscópica sem explicação, sem aumento da creatinina ou proteinúria.

A maioria dos estudos realizados no âmbito de atendimento primário examinaram os casos de hematúria sozinhos. Exceto dois destes estudos que utilizaram registros médicos prévios e reportaram uma grande quantidade de sintomas associados ao câncer de bexiga junto ao câncer das via urinárias. A maioria dos pacientes apresentaram hematúria sem dor, sintomas ficcionais, ou uma combinação de ambos.

Hematúria:

Um estudo de caso e controle realizado no Reino Unido a partir de históricos clínicos informatizados mostrou que a hematúria macroscópica sem dor é preditor mais forte do câncer de bexiga no atendimento primário (odds ratio 34, intervalo de confiança de 95% 29 a 41) com valor preditivo positivo em pacientes com mais de 60 anos de 3,9% (3,5% a 4,6%).

Uma avaliação a nível nacional demonstrou que dois terços dos pacientes têm hematúria como primeiro sintoma no atendimento primário. Um estudo prospectivo de atenção secundária revelou que 90% dos pacientes derivados teriam hematúria (sua severidade não se correlacionou com a severidade da doença) e 25% desses  teriam um carcinoma transicional de bexiga.

Poucos sintomas específicos:

No estudo de caso e controle também foi demonstrado que frequentemente aparecem:

- sintomas de disúria (2.0, 1.6 a 2.4)

- constipação (1.5, 1.2 a 1.9)

- infecção urinária diagnosticada (2.2, 2.0 a 2.5)

Estes sintomas foram associados com menor valor preditivo ao câncer. Os pacientes com doença avançada podem apresentar dor pélvica ou obstrução da via urinária. Em alguns destes pode-se palpar uma massa. Os sintomas persistentes e consultas reiteradas se associam a um maior risco de câncer.

> Realização de estudos

Não específicos:

A análise de urina é adequada para detectar hematúria, proteinúria, nitritos, leucócitos. Também é necessário realizar o cultivo de urina para confirmar infecção.

Embora três exames de sangue com resultados anormais (glóbulos brancos elevados, marcadores inflamatórios elevados e creatinina aumentada) estejam associados a esse câncer, eles sozinhos não podem ser usados ​​para o diagnóstico.

A regra principal em citologia urinária é o seguimento dos pacientes com carcinoma in situ.

Estudos realizados na atenção primária não relataram esses procedimentos no diagnóstico, sua sensibilidade é de 38% na atenção secundária e provavelmente menor na atenção primária.

> Diagnóstico definitivo

A citologia flexível é o principal estudo para confirmar o diagnóstico. Permite a visualização direta e a possibilidade de biopsiar anormalidades do tecido vesical. Não é útil para tratamento.

Em caso de sobreposição de sintomas renais e vesiculares se utiliza a ecografia.

Para estratificar os pacientes com câncer de bexiga se deve realizar uma tomografia computadorizada e uma gamagrafia óssea com isótopos. A tomografia por emissão de prótons se utiliza cada vez mais em centros especializados.

> Como se trata?

O tratamento inicial depende do estado.

Se a doença está pouco avançada pode-se ressecar em forma transuretral. Os pacientes com doença de baixo risco podem seguir-se com cistoscopia de vigilância.

A doença recorrente de baixo risco ou de intermédio/elevado risco pode requerer quimioterapia ou imunoterapia.

Estados mais avançados podem necessitar cistectomia, radioterapia radical com ou sem quimioterapia sem adjuvante.