Cáncer cutáneo en pacientes trasplantados

Los impresionantes avances producidos en la terapia inmunosupresora durante las dos últimas décadas, han tenido como consecuencia la generalización de los aloinjertos de órganos sólidos, así como un incremento progresivo de la duración de la calidad de la vida de estos pacientes.  Pero pronto, se vio que la aparición de diversos cánceres era una complicación frecuente de este tipo de intervenciones. El riesgo de desarrollar un cáncer de novo es proporcional a la duración y a la intensidad de la terapia inmunosupresora. 

Al tratarse de una patología relativamente nueva, parece lógico que los trabajos publicados hasta la fecha sean algo heterogéneos y divergentes a la hora de valuar la autentica magnitud del problema. En un artículo mío que está a punto de ser publicado en los Annales de Dermatologie franceses, hago una revisión más detallada de este tema.  En la mayoría de los registros europeos y norteamericanos, los tumores malignos más frecuentes en los trasplantados son los llamados cánceres cutáneos no-melanoma (CCNM) y muy especialmente, los carcinomas espinocelulares, seguidos por linfomas (sobre todo de células B), Sarcoma de Kaposi, carcinomas renourológicos, hepato-biliares y diversos sarcomas.  

Curiosamente, cuatro grandes cánceres muy frecuentes en la población general: Los carcinomas de la mama, el pulmón, el colon y la próstata, no parecen tener una mayor incidencia entre los trasplantados.  Como norma general, todos los cánceres son más agresivos en estos pacientes que en la población general: En la experiencia de nuestro hospital, de 70 enfermos trasplantados que desarrollaron una neoplasia, 26 (37%) fallecieron. En 24 casos (92%) la muerte fue consecuencia directa de su cáncer. La tasa más alta de mortalidad correspondió a los linfomas (73%), seguida por el sarcoma de Kaposi (40%), tumores viscerales (31%), teniendo el mejor pronóstico los CCNM (6%). 
Muchos cánceres en trasplantados tienen interés dermatológico, los principales son: 

Carcinoma espinocelular (CE):

Es el cáncer más frecuente en estos pacientes. Se ha cuantificado el riesgo relativo de padecerlo en 65 veces más que en la población general. Su incidencia aumenta paralelamente al tiempo, transcurrido desde el trasplante. Así a los 10 años, la incidencia siempre es superior al 10%, llegando en algunos registros a sobrepasar el 30%. ¡en una serie australiana, la incidencia fue del 70% a los 20 años del trasplante.

Los CE de los trasplantados suelen ser más agresivos que en la población general: menos diferenciados histológicamente, metástasis más precoces y frecuentes, recidivas más comunes y mayor mortalidad... pero desde el punto de vista clínico, generalmente su aspecto es el habitual: Tumores hiperqueratósis que asientan en áreas fotoexpuestas y que se desarrollan, en la mayoría de los casos, a partir de lesiones precursoras (queratosis actínicas).  Además de la inmunosupresión y de la radiación UV, otro posible cofactor etiológico del CE en estos pacientes podría ser la infección por los virus del papiloma humano (VPH).

Aunque esta hipótesis es aun especulativa, los argumentos que la sustentan parecen sólidos: La incidencia de verrugas es muy alta en estos pacientes; se han aislado con mayor frecuencia diversos tipos de VPH en los CCNM de los trasplantados (sobre todo del subgrupo de la epidermodisplasia verruciforme (VPH-EV; se ha descrito incluso la transformación maligna de verrugas en áreas fotoexpuestas en un trasplantado renal. Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar un CCNM son: edad avanzada, linfocitopenia CD4, piel clara, fotoenvejecimiento y antecedentes de queratosis actínicas y/o CCNM antes del trasplante. Sin embargo, el sexo del paciente, el origen del órgano trasplantado (cadáver o vivo), la duración de la hemodiálisis y los trasplantes repetidos no parecen influir en la incidencia de CCNM. 

Finalmente, existen muchos otros factores cuya influencia en el génesis del CCNM es aún controvertida o poco clara. Por ejemplo: los riesgos ligados a la histocompatibilidad entre donante y receptor, o a los propios antígenos HLA del paciente. El tipo de órgano trasplantado (¿un poco más de riesgo para el riñón, algo menos para el corazón y aún menor para el hígado?). La  clase de  terapia inmunosupresora (¿mayor riesgo para la azatioprina o la ciclosporina y menor para el tacrolimus o el mofetil micofenolato?)...

Carcinoma basocelular (CB):

También es más frecuente en los trasplantados, pero menos que el CE. De hecho, su incidencia está invertida: Cociente población general CB/CE˜8/1. Trasplantados, CB/CE˜1/8. Se han detectado también con gran frecuencia (75%) HPV en los CB de los trasplantados.