Cáncer Colorrectal: Pesquisa y Vigilancia

El cáncer colorrectal (CCR) es la patología tumoral más importante del tracto gastrointestinal. Alguna de sus características particulares son su frecuente desarrollo a partir de lesiones previas (pólipos), la prevención que confiere la resección de dichas lesiones, el hecho de ser curables cuando son identificados en estadíos más tempranos, todo lo cual ha dado origen a un importante cuerpo de información respecto a diferentes programas de pesquisa y vigilancia.

Recomendaciones Generales:

Numerosos estudios han demostrado una elevada detección de tumores en estadíos tempranos, particularmente por medio de la utilización de sangre oculta en materia fecal (SOMF) ó sigmoideoscopia flexible. Estudios más recientes han validado diferentes metodologías de pesquisa demostrándose una disminución de la mortalidad por CCR en estos grupos respecto a la evidenciada en grupos no sometidos a estos esquemas diagnósticos.
Más allá de la presentación de sintomatología atribuible a poliposis ó CCR, se debería ofrecer una evaluación diagnóstica apropiada en los siguientes casos:

Elementos "clave" en la pesquisa y vigilancia del CCR

--> Ofrecérselo a hombres y mujeres mayores de 50 años
--> Estratificar a los pacientes según riesgo (historia personal y familiar)
--> Ofrecer diferentes opciones metodológicas (explicar ventajas y desventajas)
--> Seguimiento frente a pruebas positivas: utilizar colonoscopia diagnóstica ó  Rectosigmoideoscopia flexible + colon por enema doble contraste
--> Cirugía apropiada y en tiempo para neoplasias detectadas
--> Vigilancia después de polipectomía, cirugía por neoplasia y en pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales
--> Eficiencia en los efectores de los diferentes estudios
--> Estimular la participación de los pacientes

Estratificación del Riesgo

Los estudios deben comenzar a los 50 años en pacientes con riesgo promedio, a los 40 años en individuos con familiares de 1er orden que hayan presentado CCR. También pueden llegar a realizarse precozmente (adolescentes) si existe una historia de poliposis adenomatosa familiar.
Las preguntas básicas en la clasificación del riesgo de CCR son la presencia de antecedentes personales de pólipos adenomatosos y cáncer ó de enfermedades predisponentes (EII). En lo referente a los antecedentes familiares, deben considerarse a quienes hayan presentado poliposis ó neoplasia colorrectal, identificando el grado de parentesco y edad al diagnóstico del caso índice.

RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON RIESGO PROMEDIO

Se deben ofrecer alguna de las siguientes opciones diagnósticas a hombres y mujeres mayores de 50 años. Se presentan una multiplicidad de pruebas ya que no se ha demostrado una superioridad manifiesta de una única determinación y para permitir que el paciente elija algunda de ellas, teniendo en cuenta sus preferencias personales y de esta manera favoreciéndose su adherencia al mismo.

1- Sangre oculta en material fecal
Recomendación
Se puede utilizar un esquema de determinaciones anuales de SOMF utilizando prueba de guayaco ó pruebas inmunoquímicas que no exigen limitaciones dietarias. Aquellos pacientes con positividad de la prueba deben efectuar una colonoscopia.
Entre sus desventajas pueden señalarse las fallas en la detección de muchos pólipos y algunas neoplasias. Además, la elevada frecuencia de falsos positivos determinan la realización de costosos e innecesarias colonoscopias. Por último debe señalarse que numerosos pacientes no cumplen la frecuencia anual  de vigilancia restando efectividad al método.

2- Sigmoideoscopia
Recomendación
Se debe realizar una rectosigmoideoscopia flexible cada 5 años. 
Varios estudios han reportado que su utilización se asocia a reducción de la mortalidad por CCR. El intervalo entre estudios se acorta en 5 años respecto a la recomendación realizada al utilizar una colonoscopia como método de vigilancia dada la menor sensibilidad del rectosigmoideoscopio, derivada de circunstancias técnicas, nivel de limpieza del colon y la respuesta del paciente con frecuentes espasmos frente a la introducción del instrumental.

3- SOMF y rectosigmoideoscopia
Recomendación
Determinación anual de SOMF anualmente y rectosigmoideoscopia flexible cada 5 años.
La efectividad de esta combinación no ha sido estudiada en forma directa en estudios randomizados, a pesar de lo cual se cree que debería ser más efectivo que la utilización de una única metodología, considerando que la SOMF es menos sensible en la detección de lesiones distales. Debe destacarse que si se decide realizar ambas pruebas, solicitar inicialmente SOMF ya que un resultado positivo de la misma es indicación de colonoscopia.

4- Colonoscopia
Recomendación
Realizar un estudio colonoscópico cada 10 años.
La elección del lapso de 10 años entre los exámenes se basa en la estimación de la sensibilidad del método y en la velocidad en que crecen los adenomas que se pueden malignizar. Se estima que se requiere un promedio de 10 años para la transformación neoplásica de un pólipo adenomatoso. Los pólipos significativos soslayados por colonoscopia son escasos (6% o menos de los adenomas avanzados).
Entre sus ventajas se cuenta el que permite detectar y resecar pólipos así como obtener biopsias de lesiones neoplásicas. Como desventajas se consideran los mayores costos, el incremento del riesgo de complicaciones y los inconvenientes derivados de su invasividad

5- Colon por enema doble contraste.
Recomendación
Realizar un CEDC cada 5 años.
CEDC es una opción válida en la pesquisa de CCR porque a pesar de presentar una menor sensibilidad respecto a lesiones polipoideas pequeñas ó medianas, examina todo el colon, es bien tolerado y permite detectar más de la mitad de los pólipos grandes, los cuales tienen significación clínica.