Cambios en la frecuencia de patógenos causales de otitis media aguda

El fracaso clínico cuando reciben tratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda (OM A) (fracaso durante el tratamiento, FTOMA) o la persistencia de infección dentro de los 30 días después de que el tratamiento se completa (OMA persistente) ocurre en los niños. Estreptococo pneumoniae penicilina-no susceptible y Haemophilus influenzae productor de betalactamasas frecuentemente se aislan particularmente los pacientes con FTOMA y con AOMA persistentes si el niño asiste a guarderías o es menor de 2 años de edad.

El grupo de trabajo sobre OMA del CDC, la  Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Médicos de Familia han recomendado que la timpanocentesis sea considerada como una opción cuando se observa  FTOMA u OMA persistente. Este estudio prospectivo identificó la frecuencia de los patógenos bacterianos que causan FTOMA y OMA persistente y la susceptibilidad in vitro del líquido de oído medio.  
 
El objetivo de este estudio fue determinar si ocurrió un cambio en la frecuencia o distribución de patógenos causales de otitis media aguda (OMA) persistente (AOM) o en fracaso del tratamiento de la OMA (FTOMA) después de la publicación de las normas de tratamiento de la OMA del CDC que defienden a la amoxicilina a dosis altas en 1998 y el uso universal de la vacuna  pneumocóccica conjugada en 2000. 
 
Se realizó un estudio prospectivo de  9 años basado en la práctica privada, en el suburbano. Para identificar los aislamientos bacterianos, 551 niños con OMA que no habían respondido después de 1 o 2 cursos de tratamiento antimicrobiano empírico (OMA persistente) y aquéllos que los fracasos se observaban  después de 48 hs de tratamiento (FTOMA) sufrían timpanocentesis. Se compararon tres períodos: (1) 1995-1997 cuando todos los incluidos habían recibido amoxicilina a dosis normales (40-50 mg/kg/día divididos cada 8 horas) como tratamiento empírico inicial; (2) 1998-2000 cuando todos recibieron amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/día divididos cada 12 horas); y (3) 2001-2003 cuando se usaron amoxicilina a dosis altas y la vacuna pneumocóccica conjugada.
 
Los autores obtuvieron los siguientes resultados: OMA persistente o FTOMA para la que la timpanocentesis fue realizada ocurrieron en 195 (16.2%) de 1207, 204 (16.1%) de 1278 y 152 (12.3%) de 1232 de la OMA vistas en durante 1995-1997, 1998-2000 y 2001-2003, respectivamente; el 24% de descenso en 2001-2003 en OMA persistente y FTOMA era significativo (P = 0.007).  De los aspirados de oído medio se aislaron Estreptococo pneumoniae  (48, 44 y 31%) y Haemophilus influenzae en (38, 43 y 57%) durante los períodos 1, 2 y 3, respectivamente. Había un descenso significativo en los aislamientos de S. pneumoniae  (P = 0.017) y un aumento en el H. influenzae  (P = 0.012) y de H. influenzae productor de beta-lactamasa (P = 0.04) entre los aislamientos en el líquido de oído medio. Había también una tendencia aumentada de S. pneumoniae  en 2001-2003 que era penicilino-susceptible (P = 0.17). 
 
Los autores concluyen según su experiencia, que la OMA persistente y el fracaso del tratamiento (FTOMA) ha disminuido en frecuencia desde la introducción de la terapia con amoxicilina a dosis altas y la vacunación con vacuna pneumocóccica conjugada. El H. influenzae  se ha vuelto el patógeno predominante de la OMA persistente y del FTOMA desde la introducción de la inmunización universal con vacuna pneumocóccica conjugada. Menos S. pneumoniae aislados son penicilino-resistentes y más H. influenzae son productores de beta-lactamasas.  
 
Discusión

Este estudio tiene 3 observaciones importantes y generalizables para los pediatras: (1) la frecuencia de FTOMA y OMA persistente parece haber declinado en el período 2001-2003 comparado con los 6 años anteriores; (2) los patógenos causales de FTOMA y OMA persistente han cambiado a un predominio de H. influenzae, aunque el S. pneumoniae todavía es de importancia; (3) el aislamiento de neumococs penicilino-resistente en FTOMA y OMA persistente parece haber disminuído, considerando que la frecuencia de cepas de H. influenzae productores de beta-lactamasas parecen estar aumentando. 
 
Coincide con la disminución en FTOMA y OMA persistente, el inicio de la inmunización con la vacuna pneumocóccica conjugada. Los 7 serotipos incluidos en la vacuna incluyen aproximadamente el 75% de los serotipos de neumococos causales de OMA actualmente.
 
En resumen, FTOMA y OMA persistente parece haber disminuido en frecuencia en 2001-2003. Los patógenos que causan FTOMA y OMA persistente han cambiado mostrando un predominio de H. influenzae. Los neumococos  que se recuperan de los pacientes con FTOMA y OMA persistente son frecuentemente penicilino-susceptibles, y los H. influenzae frecuentemente son más productores de beta-lactamasa que en el reciente pasado. La causa de estos cambios es desconocida. Los autores no observaron diferencias entre 1995-1997 y 1998-2000 cuando la amoxicilina a dosis altas se introdujo en el uso de rutina en nuestra práctica. Los cambios después del 2000 podrían ser el resultado del uso empírico de amoxicilina a dosis altas con la introducción de la vacuna neumocóccica conjugada. 

Comentario del editor: 

Con respecto al tratamiento de la OMA, si bien existen controversias, ya que algunos autores cuestionan si se justifica el tratamiento antibiótico dada la resolución espontánea en el 50% de los casos de OMA por H. influenzae no b y el 60% de los provocados por M. catarralis. Dado que solo el 10% de los casos de OMA por neumococo evolucionan espontáneamente y que el tratamiento ATB reduce la persistencia de exudado en oído medio, que es la complicación que predispone a enfermedad crónica, el tratamiento antibiótico está totalmente justificado, además teniendo en cuenta que no se efectúa ni se justifica la realización rutinaria de timpanocentesis.

Ante la elección del antibiótico se deben considerar los siguientes factores:

1. Eficacia clínica y microbiológica
2. Efectos colaterales y toxicidad
3. Sabor

Para entender la eficacia de la mayoría de los ATB utilizados en otitis media debe tenerse en cuenta dos mecanismos principales:

· Acción dependiente de la concentración en oído medio

· Acción dependiente del tiempo que la concentración del ATB permanezca por encima de la CIM para ese gérmen en oído medio.

Para los beta-lactámicos el segundo mecanismo es el más importante.
Las ventajas que ofrece la amoxicilina es que provee un perfil farmacocinético con uno de los tiempos mas prolongados por encima de la CIM en fármacos orales, excepto algunas cefalosporinas de segunda generación y los nuevos macrólidos. Por otra parte, es una droga con la que el pediatra tiene una larga experiencia, su bajo costo y su agradable sabor.

La amoxicilina, particularmente a dosis altas recientemente recomendada logra una concentración en oído medio que debe erradicar a neumococos  penicilino-susceptibles, intermedios e incluso cepas no susceptible. El uso empírico de amoxicilina a dosis altas, por consiguiente, produciría una proporción alta de erradicación de neumococos pero probablemente no erradicaría al H. influenzae que produce beta-lactamasa.  En éstos casos la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda generación y ceftriaxone única dosis son opciones aprobadas en éstos casos.

Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.