Calidad de vida y tratamiento hormonal sustitutivo combinado

Introducción

La calidad de vida de un individuo es resultado importante en las investigaciones médicas. En muchas circunstancias la calidad de la supervivencia es tan importante como la cantidad. En cuanto a la calidad de vida relativa a la salud luego de un tratamiento hormonal sustitutivo (THS) todavía es un tema de debate, tomando como base la reducción del número e intensidad de los síntomas menopáusicos. El debate se acentuó luego de la publicación en 2002 de un estudio que duró 13 años, en el que no se hallaron beneficios del THS sobre las enfermedades cardiovasculares. Aunque el estudio reveló un beneficio importante de los estrógenos y progestógenos combinados sobre la calidad de vida relativa a la salud, el funcionamiento físico y el dolor corporal, las diferencias fueron pequeñas, mientras que los estrógenos conjugados de origen equino no mostraron efecto en las mujeres histerectomizadas. Estudio previos mostraron que el THS posee un impacto positivo importante sobre varios síntomas menopáusicos y por lo tanto sobre la calidad de vida relativa a la salud.

El estudio WISDOM (Women''''s International Study of long Duration Oestrogen after Menopause), una investigación internacional en mujeres posmenopáusica en tratamiento estrogénico prolongado permitió evaluar los beneficios y riesgos a largo plazo (10 años) del THS. Se trató de un estudio controlado con placebo, aleatorizado, con control doble ciego. Se estudiaron 22.300 mujeres posmenopáusicas de Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, de 50-69 años, atendidas en consultorios de atención primaria. Además de la evaluación principal (enfermedad cardiovascular, fracturas y cáncer de mama), dicho estudio incluyó una evaluación detallada del impacto del THS sobre la calidad de vida relativa a la salud.
 
Los autores presentan los hallazgos del WISDOM para mujeres con útero intacto o histerectomía subtotal que fueron elegidas al azar para recibir THS o placebo, con el objetivo de estudiar la calidad de vida relativa a la salud al cabo de 1 año de seguimiento. Se utilizaron mediciones específicas diseñadas específicamente para mujeres posmenopáusicas, y mediciones genéricas.

Objetivo

Evaluar el efecto del THS combinado sobre la calidad de vida relativa a la salud.

Material y métodos

Estudio aleatorizado controlado a doble ciego con placebo.

Participantes: 3.721 mujeres con útero intacto elegidas al azar recibieron una combinación de estrógeno y porgestógeno (n = 1.862) o placebo (n = 1.859). Se obtuvieron datos sobre la calidad de vida relativa a la salud de 1.043 y 1.087 mujeres, respectivamente.

Intervenciones: se administró 0,625 mg de estrógeno equino más 2,5 /5,0 mg de acetato de medroxiprogesterona o placebo, diarios, por vía oral, durante 1 año.

Principales Mediciones finales: para evaluar la calidad de vida relativa a la salud y el bienestar psicológico de las participantes se utilizó un cuestionario. Los cambios en los síntomas menopáusicos emocionales y físicos fueron evaluados mediante un cuestionario de síntomas y depresión (Centre for Epidemiological Studies depression scale [CES-D]). La calidad de vida relativa a la salud general y la calidad de vida general fueron evaluadaa mediante el EuroQol (instrumento europeo sobre calidad de vida) y la escala visual análoga, respectivamente.

Resultados

Al cabo de 1 año se observaron mejorías pequeñas pero importantes en 3 de los 9 componentes del cuestionario de salud femenina en el grupo que recibió THS, en comparación con la mujeres tratadas con placebo: síntomas vasomotores, funcionamiento sexual y problemas del sueño. El grupo con THS combinado informó oleadas de calor, sudores nocturnos, artralgias y mialgias, insomnio y sequedad vaginal, comparado con el grupo placebo, pero una mayor proporción reportó mastalgia o flujo vaginal. Al comienzo del estudio, el 30% del grupo THS experimentaba  oleadas de calor y 29% el grupo placebo. Al año, dichos porcentajes fueron 9% y 25% respectivamente y no hubo diferencias significativas en otros síntomas menopáusicos, depresión, o calidad de vida general.

Comentarios

En este estudio, las mujeres que comenzaron a recibir THS combinado muchos años después de la menopausia experimentaron mejoría en el sueño y reducción de los síntomas vasomotores. También informaron menos artralgias y mialgias y sequedad vaginal y mejoría del funcionamiento sexual, pero el dolor mamario y el flujo vaginal aumentaron. Los beneficios en el sueño y el funcionamiento sexual fueron independientes de la presencia de síntomas vasomotores iniciales (oleadas de calor o sudoración nocturna). En cuanto a las otras mediciones no hubo diferencias entre ambos grupos en estudio.

Comparación con los datos publicados

La mejoría observada en el WISDOM coincide con los resultados de la Women´s Health Initiative, mostrando beneficios en los síntomas vasomotores, el sueño y el dolor corporal, luego de 1 año de THS combinado. Los trastornos del sueño pueden asociarse con somnolencia diurna, lo cual puede aumentar el riesgo de accidentes, disminuir el rendimiento laboral y afectar las relaciones familiares y la calidad de vida. Los trastornos del sueño se asocian con mayor riesgo de enfermedad (obesidad, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular). Conseguir dormir más cantidad de horas podría traer un gran beneficio para la salud.

Un estudio comprobó que la artralgias y la rigidez muscular aumentó en las mujeres que dejaron de recibir el THS combinado. En estudios animales se comprobó que los estrógenos poseen una acción anestésica y podrían evitar la erosión cartilaginosa que se produce en la artrosis.

Los resultados del WISDOM respecto del funcionamiento sexual coincide con los del estudio COGENT, en el cual se administraron 0.625 mg de estrógeno y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 4 meses, a mujeres de 45-55 años, aumentando el deseo sexual.

Ni el WISDOM ni la Women´s Health Initiative comprobaron un efecto del THS combinado sobre la depresión. Es posible que cualquier efecto antidepresivo de los estrógenos observado en mujeres menopáusicas o premenopáusicas esté relacionado con la disminución de los síntomas menopáusicos. Al comenzar el estudio, aproximadamente el 22% de las mujeres tenía flatulencia, un síntoma que podría reflejar otras enfermedades posmenopáusicas comunes como el síndrome del colon irritable, las adherencias peritoneales y el aumento de la obesidad central. En el presente estudio no se observó un aumento de la flatulencia en las mujeres tratadas con sustitución hormonal. 

Debilidades del estudio

El estudio podría tener un error de selección por la pérdida de seguimiento y la considerable interrupción de la medicación durante el estudio, en particular en el grupo THS combinado. Debido a la terminación prematura del estudio, alrededor del 36% de las mujeres de ambos grupos no alcanzó las 40 semanas de tratamiento y fueron excluidas del trabajo. Al año del seguimiento, el 12% de las mujeres tratadas con THS combinado no tenía datos disponibles, como así el 9% de las mujeres del grupo placebo. La mayoría de las participantes que no concurrió a la entrevista al cabo del año de estudio había suspendido la medicación, de manera que es posible que su inclusión en un análisis de intención de tratar haya reducido los efectos terapéuticos observados. Sin embargo, las mujeres que no concurrieron al año podrían haber tenido un perfil sintomático y una calidad de vida general diferentes que las mujeres que sí concurrieron, y por lo tanto podría haber un cierto grado de error de selección.

Las participantes que se presentaron a la entrevista al año del estudio pero que no siguieron el THS combinado sufrieron más efectos colaterales al comienzo del estudio que aquellas que siguieron con el tratamiento(específicamente sangrado y dolor mamario). Muchos regímenes de THS combinado similares se asocian con metrorragia temprana, la cual suele desaparecer en los primeros meses del tratamiento. En general, el efecto del sangrado precoz y la mastalgia con el THS combinado, provocando el abandono del tratamiento por parte de las mujeres, podría explicarse muy bien por la reducción de la calidad de vida, según el puntaje dado por la escala análoga visual a las 4 y 14 semanas de tratamiento. Aún en aquellas mujeres que siguieron con el tratamiento, hubo una caída pequeña, poco importante, de la calidad de vida a las 4 semanas en el grupo THS combinado, comparado con el grupo placebo. “Nuestro estudio,” dicen los autores, “no pudo comprobar si el efecto difiere en las mujeres que siguieron con el tratamiento y las que lo suspendieron.”

En el grupo placebo, algunas de las mujeres que suspendieron el tratamiento podrían haber comenzado nuevamente a recibir el THS combinado, fuera del marco del estudio, aunque de las 89 pacientes que definitivamente suspendieron y no tomaron ninguna otra mediación solo 5 desearon recibir THS. Es posible que tanto los efectos colaterales como los beneficios del THS combinado sean mayores que los estimados en las pacientes que siguieron bajo tratamiento.

El impacto de la finalización anticipada del WISDOM es difícil de predecir. Un quinto de las entrevistas (21%) se hizo después del cierre, y las respuestas de las participantes podrían haber sido influenciadas por la publicidad que rodeó al cierre del estudio y por el conocimiento de que el trabajo había terminado prematuramente. Mientras la magnitud de las diferencias en la calidad de vida relativa a la salud fue pequeña, la mejoría en el sueño, las artralgias y los síntomas menopáusicos coincide con la de otros estudios, incluyendo el Women’s Health Initiative, lo que podría tener beneficios importantes para muchas mujeres sintomáticas. Los resultados del WISDOM son limitados por la duración relativamente corta del seguimiento y por lo tanto “no podemos decir si esos beneficios podrían mantenerse con un tratamiento a largo plazo o si los síntomas podrían retornar luego de la cesación del tratamiento.”

Los resultados del WISDOM tienen importancia clínica para los médicos que tratan mujeres posmenopáusicas sintomáticas. Cuando las mujeres comienzan el tratamiento con THS combinado muchos años después de la menopausia es recomendable balancear el riesgo de más eventos cardíacos, tromboembolismo venoso y cáncer de mama con los beneficios posibles sobre la calidad de vida relativa a la salud. También debe considerarse la posibilidad de la aparición de los efectos colaterales del THS combinado (mastalgia, flujo vaginal, metrorragia), lo cual suele resolverse con el tiempo y la titulación de la dosis. Comúnmente, estos efectos colaterales corresponden a síntomas hiperestrogénicos y podrían ser el reflejo de la dosificación utilizada en este estudio, la cual fue relativamente  elevada para las mujeres de más de 60 años. 

Estos resultados deben ser interpretados con precaución, dicen los autores, ya que la presencia de significación estadística no implica significación clínica. Las diferencias entre los tratamientos para la mayoría de las mediciones de la calidad de vida relativa a la salud fueron pequeñas, con excepción de la mejoría relacionada con los síntomas vasomotores, mientras que la mayoría de las mediciones no fueron afectadas por el THS combinado. Por otra parte, debido a que el WISDOM y otros estudios controlados y aleatorizados previos (Women’s Health Initiative; HERS: Heart and Oestrogen/progestin Replacement Study) incluyeron mujeres ya muy entradas en la menopausia, principalmente asintomáticas, los resultados de esos estudios posiblemente hayan subestimado los efectos positivos del THS combinado sobre la calidad de vida relativa a la salud en las participantes sintomáticas. Hay mucha evidencia acerca de que las mujeres con síntomas menopáusicos debilitantes se benefician con el tratamiento con THS combinado, lo cual es considerado por los investigadores como un mensaje importante para ser aplicado en las mujeres sintomáticas.

Asimismo, datos recientes sostienen que las mujeres más jóvenes tienen un perfil de riesgo más favorable para el THS combinado, cuando se comienza dentro de los primeros años de la menopausia, comparado con su indicación muchos años después.

La Women’s Health Initiative (y en menor medida el WISDOM) han ayudado a responder la pregunta de si ciertas enfermedades crónicas podrían ser evitadas o mejoradas comenzando el THS combinado muchos años después de la menopausia. La enfermedad crónica no debe ser considerada en forma separada de los resultados sobre la calidad de vida relativa a la salud en este grupo etario.

Importancia para la Salud Pública

Desde el punto de vista de la Salud Pública, los responsables del estudio le adjudican importancia a los resultados del estudio ya que se podrían mejorar ciertos aspectos de la calidad de vida relativa a la salud en la fase tardía de la menopausia, en las mujeres con o sin síntomas menopáusicos vasomotores clásicos. El THS combinado mejora los síntomas menopáusicos, incluido el funcionamiento sexual. Este beneficio, dicen, debe ser comparado en cada paciente con los riesgos a corto y largo plazo. Se requieren más investigaciones utilizando mediciones apropiadas para evaluar más completamente el impacto del THS combinado sobre todos los aspectos de la calidad de vida relativa a la salud en para las mujeres posmenopáusicas. A la luz de los hallazgos del WISDOM, los autores invitan a volver a consultar las guías sobre THS.