Calidad de la salud materno fetal.

Para optimizar la práctica médica, los obstetras necesitan saber la estadística del servicio al que pertenecen. Esto incluye el número de partos y cesáreas, la tasa de inducciones, de recién nacidos de bajo peso, de prematuros, de ingreso a unidad de terapia intensiva, de mortalidad perinatal y de complicaciones maternas y fetales. Los resultados hay que cotejarlos de acuerdo a distintos factores que afectan estas tasas, incluyendo la multiparidad, la edad materna y otros. Estos datos pueden ayudar a identificar los casos con mayor morbimortalidad y plantear nuevas estrategias de trabajo, desarrollar guías clínicas, normas del servicio y cursos para la educación permanente del personal.

Una revisión de los resultados en el tiempo nos aporta información acerca de la evolución de un servicio. Se puede detectar si los resultados fueron mejorando, se quedaron igual o incluso si fueron empeorando. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta el número de casos para interpretar los resultados. Muchas veces el número es muy bajo y nos lleva a sacar conclusiones erróneas. Es por eso, que frente a una casuística pobre es preferible incorporar más individuos antes de sacar conclusiones que puedan hacernos cambiar conductas. El asesoramiento de un estadista es una alternativa útil para no caer en este error tan frecuente.

En Estados Unidos se puede obtener la información del estado de salud de cada estado a través de la página www.marchofdimes.com/peristats. De esta forma se puede tener acceso a los resultados perinatales que se requieran. La obtención de resultados de otros hospitales permite comparar lo que estamos haciendo con otros centros. De esta manera, se puede tomar conciencia y tratar de mejorar aquello en lo que los números muestran que no estamos haciendo tan bien como creíamos. Para comparar, también tenemos que saber con que estamos comparando. Nuevamente hay que fijarse que la casuística del otro centro sea importante y que no haya muchos factores confundidores. Las poblaciones no son en todos lados igual y hay que hacer esa salvedad. La raza, la etnia, el nivel socioeconómico, son factores que modifican muchas conductas de la población y su predisposición a determinadas patologías.

Las estadísticas también sirven para asentar las diferencias en los distintos países. En Estados Unidos hay cerca de cuatro millones de nacimientos por año y al menos 6 millones de embarazadas por año. La comparación de los resultados se puede hacer con el gold standard nacional de Estados Unidos: el objetivo en salud 2010 (www.health.gov/healthypeople) que es la base en salud de Estados Unidos. Es interesante ver los cambios que ocurrieron entre 1990 y 1999, para ver aquellas cosas que mejoraron y como nos acercamos a los objetivos planteados para el 2010. Dado que en nuestro país no contamos con estadísticas nacionales que nos permitan evaluar los cambios que se sucedieron en diez años, podemos analizar lo que pasó en Estados Unidos, por ejemplo.

Algunas cifras hay que analizarlas con detenimiento. Por ejemplo, el hecho de que la prematurez y el bajo peso hayan aumentado, no significa que hoy en día estemos tratando mal a la amenaza de parto prematuro. Por el contrario, nos dice que hoy los prematuros tienen una mejor sobrevida y que antes esos recién nacidos hacían aumentar el índice de mortalidad perinatal. Es así que la mortalidad infantil disminuyó un 23% y la mortalidad perinatal disminuyó un 20.9%.
El análisis del índice de cesáreas es interesante. Entre 1995 y 1997 hubo un 20.8% de cesáreas que aumentaron un 6% y para 1999 aumentaron un 22%. Esta tendencia en aumento se debe principalmente al aumento de los embarazos de alto riesgo, al aumento en la edad materna, a los embarazos múltiples, al aumento de las inducciones y al aumento de las preeclampsias en un tercio. Otro factor es el cambio en la práctica clínica con respecto al parto vaginal en las mujeres con una cesárea anterior.

Otro punto a tener en cuenta es la heterogeneidad de la población. Es por eso que parta interpretar los resultados es muy útil la estratificación de la muestra. Por ejemplo, según la paridad. También hay que saber la cantidad de embarazos múltiples antes de hablar de prematurez. Los embarazos múltiples aumentaron un 32% lo que produce un profundo impacto en los resultados sobre prematurez y bajo peso al nacer. En 1999, casi un 6% de las mujeres mayores de cuarenta años tuvieron un embarazo múltiple comparado con una tasa global del 3% (Figure 2) (55.6/1,000 = 6%; 30.7/1,000 = 3%). Esto es preocupante porque se trata de un grupo de alto riesgo debido a la edad materna avanzada a la que se agrega el factor de riesgo neonatal. Es decir que un resultado aislado no nos aporta nada. No nos permite hacer una evaluación sobre lo que realmente está pasando y donde tenemos que focalizar nuestros esfuerzos para mejorar los índices de morbimortalidad perinatal.

La promoción de los resultados obstétricos y las estadísticas nacionales nos permite reflexionar sobre aquello que hay que cambiar y sobre las conductas que están a nuestro alcance para modificar. Nos ayuda a entender lo que ocurre a nivel local, nacional e internacional. Es el primer paso a dar para lograr cambios y mejoras en el quehacer diario. Ya que en definitiva es la gente, su experiencia, sus conocimientos y las ganas de que las cosas mejoren las que van a producir los cambios.

La Dra. Géller es editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.