By Pass aortocoronario versus el implante de stent

En 60.000 pacientes sometidos a procedimientos invasivos donde se analizan las ventajas y desventajas de cada uno según el tipo y número de lesiones coronarias, el estado del ventrículo izquierdo y la presencia de patologías asociadas.

En los últimos años, varios estudios aleatorios y de observación examinaron los beneficios a largo plazo de la cirugía de derivación aorto-coronaria o bypass (CDAC) y los procedimientos de angioplastia intraluminal coronaria. Sin embargo, pocos de ellos englobaron la etapa de angioplastia intraluminal coronaria con stents (AICS). En este artículo, Hannan y colaboradores recopilaron la información de numerosos centros hospitalarios universitarios del estado de Nueva York respecto a pacientes operados con estos procedimientos. Como bien lo señalan Gersch y colaboradores en el editorial de este número del New England Journal of Medicine, la recopilación de casi 60.000 pacientes sometidos a procedimientos invasivos, resalta la elevada tasa de necesidad de nuevos procedimientos con AICS en relación con la CDAC. También demuestra una mayor supervivencia con la DAC. Esto se debe, al menos en parte a que la AICS está principalmente enfocada hacia la lesión culpable, mientras que la CDAC revasculariza la mayoría de los vasos coronarios afectados, incluyendo las futuras lesiones culpables.

De todas maneras este estudio evalúa muchas variables que deben ser tenidas en cuenta para cada paciente de manera tal, que como resultado de un consenso entre cardiólogos, hemodinamistas y cirujanos, se decida el procedimiento más adecuado para cada paciente.

Métodos

El estudio incorporó a 37.212 pacientes sometidos a CDAC y a 22,102 pacientes sometidos a AICS en 36 hospitales universitarios del estado de Nueva York. Los pacientes del grupo CDAC tenían >70% de oclusión en dos o más arterias coronarias y los del grupo AICS tenían lesión > 70% de al menos una arteria coronaria.

No ingresaron al protocolo los pacientes con revascularización previa, con lesión de tronco de arteria coronaria izquierda y los que tuvieron infarto de miocardio dentro de las 24 horas de un procedimiento invasivo.

Los criterios de valorización final fueron muerte o revascularización. 

Resultados y conclusiones:

La mediana de seguimiento fue de 706 días en el grupo CDAC y de 585
días en el grupo AICS. Los resultados fueron los siguientes:

- Los pacientes que recibieron CDAC fueron significativamente más viejos, tuvieron mayor frecuencia de patologías asociadas y mayor número de arterias enfermas que los que recibieron AICS.

- En el grupo AICS, el 7,8% y el 27,3% requirieron CDA y nueva AICS respectivamente, mientras que en el grupo CDAC el 0,3% y el 4,6% requirieron CDAC y nueva AICS respectivamente. La diferencia fue significativamente favorable para el grupo CDAC (P<0.001) (Figura).

- La tasa de mortalidad hospitalaria no ajustada fue significativamente más alta en el grupo CDAC que en el grupo AICS (1,75% [650 muertes] vs. 0,68% [150 muertes], P<0,001).

- Las curvas no ajustadas de supervivencia fueron significativamente más altas en el grupo AICS que en el grupo CDAC en los pacientes que tuvieron enfermedad de dos vasos sin compromiso de la arteria coronaria descendente anterior (P=0.03), mientras que ocurrió lo opuesto en los pacientes con lesión de 3 vasos y compromiso de la arteria coronaria descendente anterior (P<0.001) (Figura).

- Cuando se analizó el grupo de pacientes diabéticos, los resultados fueron mejores en el grupo CDAC que en el grupo AICS excepto para la enfermedad de 3 vasos incluyendo a la porción proximal de la arteria coronaria descendente anterior.

- Para los pacientes con fracción de eyección < 40% los resultados fueron mejor con la cirugía.

Figura. A: Porcentaje de necesidad de una segunda reintervención (AICS o CDAC) a los 3 años de seguimiento. B: Curvas de supervivencia en los dos grupos según se trate de 2 vasos enfermos sin lesión de la arteria coronaria descendente anterior (ACDA) o de 3 vasos enfermos con lesión de la ACDA.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

- La AICS tiene menor mortalidad perioperatoria, pero una mayor tasa de reoclusiones a largo plazo.

- La CDAC es superior a la AICS en los pacientes diabéticos y con fracción de eyección < 40%.

٭¿Qué aporta el estudio?

- Consolida las observaciones anteriores y rescata el valor de la CDCA en las lesiones de múltiples vasos incluyendo la arteria coronaria descendente anterior, donde la supervivencia de la cirugía es superior a los procedimientos endoluminales. En los pacientes diabéticos con lesión de múltiples vasos y lesión proximal de la arteria coronaria descendente anterior, la cirugía no fue superior a la AICS.

- ٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

- La decisión del tipo de tratamiento invasivo debe ser consensuada con el paciente, el cirujano, el cardiólogo y el hemodinamista, ya que los resultados dependerán de las distintas variables que tiene el paciente y que incluyen el tipo y número de lesiones coronarias, el estado del ventrículo izquierdo y la presencia de patologías asociadas.