Burnout médico: nuevas propuestas

Un equipo de profesionales investiga y atiende a pacientes que padecen Sindrome de Burnout en la población médica. Su experiencia nace a partir de los padecimientos personales de colegas y de un largo período de investigación. Actualmente han publicado un libro que analiza en profundidad el tema y donde se narran experiencias individuales. El equipo multidisciplinario está conformado por el  Dr. Francisco Maglio, el Dr. Néstor Blajeroff, la Lic. Nuria Aguilar y el Dr. Daniel Dabas.

IntraMed organizó un foro de debate con los autores del libro y su equipo del que participaron más de 25 profesionales.

Entrevista:

¿Es el burnout una "nueva enfermedad" o un "nuevo nombre" a un antiguo trastorno?

Para poder responder, primero me gustaría reflexionar acerca de la pregunta que está formulando. 

La circunstancia intelectual que implica el contenido de una pregunta supone categorías que se corresponden con un determinado modelo de pensamiento. Muchas veces necesitamos respuestas nuevas para resolver ciertos problemas y no las encontramos porque no reflexionamos acerca de cómo nos interrogamos la realidad. Heisenberg nos dice: “La realidad objetiva se ha evaporado y lo que nosotros observamos no es la naturaleza en sí sino la naturaleza expuesta a nuestro método de interrogación".

¿Podríamos decir –por ejemplo-que había enfermedades fabriles antes de la revolución industrial? Si compartimos con Virchow la afirmación de que toda enfermedad es cultural, tendríamos que redefinir, como categoría científica, qué se quiere decir cuando se habla de nueva o vieja enfermedad toda vez que los cambios culturales nombran condiciones y determinantes culturales nuevas donde el hombre como agente productor de todos esos cambios, es portador en si de lo que construye como un nosotros social. Cuando en pleno prestigio de la microbiología y de los nacientes antibióticos el Dr. Ramón Carrillo decía que la causa de la tuberculosis no es el bacilo de Koch sino la miseria, estaba incorporando la dimensión sociocultural a un problema de salud, es decir que situó a la dimensión biológica como un momento de fuerza de un proceso humano mas complejo y cambió la historia de las ciencias de la salud.

Tenemos que recordar que la ciencia médica no es una ciencia biológica sino una ciencia humana, o siguiendo la afirmación de Virchow es una ciencia cultural o como quizá refiere Canguilhem es la encrucijada de varias artes y ciencias. En su momento, Carrillo ha sido descalificado por aquella tan osada afirmación (entre ellos por personajes de la naciente OMS), pero lo cierto es que la Argentina de esos años pasó de ser uno de los países de América Latina con mas alto índice de TBC a figurar con uno de los más bajos. Carrillo describe por primera vez una enfermedad como una entidad colectiva pero que la padece cada persona afectada. El bacilo de Koch es causa necesaria pero no suficiente. 

Al nombrar distinto, en un contexto socio-cultural distinto y con instrumentos distintos, lo que se  nombra es nuevo. Por eso en ciencias, como lo plantea el epistemólogo Gastón Bachelard, “cuando algo es verdad ya no es verdad”. Podríamos decir que en la misma medida en que se integran más elementos, se discierne (discrimina) cada vez más acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad.

Deleuze dice:

“Puede darse el caso de que enfermos típicos den sus nombres a ciertas enfermedades. Pero, es más frecuente que quiénes lo hagan sean los médicos. Por ejemplo la enfermedad de Roger, de Parkinson. Las condiciones en las que tales denominaciones se establecieron deben ser examinadas con atención. El médico no inventó la enfermedad, sólo disoció síntomas considerados hasta entonces en forma conjunta, o reunió síntomas hasta entonces disociados. En suma, construyó un cuadro clínico profundamente original. Desde este punto de vista, el progreso sigue por lo general el sentido de una especificación creciente, dando así fe de una sintomatología más fina. Cuando un médico da su nombre a la enfermedad realiza un acto a la vez lingüístico y semiológico de enorme importancia. Por lo mismo que este acto enlaza un nombre propio a un conjunto de signos o hace que el nombre propio connote signos”.
 
Cuando el mundo globalizado y una entidad médica globalizada como la OMS designa al burnout como “staff burnout”, acepta por primera vez en su historia lo que Carrillo había anticipado 50 años antes: reconocer una entidad colectiva que padece cada persona. Por eso, cuando el burnout se manifiesta como depresión y se lo trata como depresión, o se manifiesta como una afección orgánica (que habitualmente acompaña estos cuadros) y se las trata como tales, no sólo no se los cura, sino que se les hace daño.

Por otro lado la OMS, al situarla entre las cinco afecciones sanitarias más graves de la actualidad y por la autoridad que este organismo médico supone, suscita que miles de colegas se dispongan a encarar su investigación (expresada en las más de 12.000 publicaciones científicas en el mundo acerca del tema). Dispone culturalmente al estamento de los profesionales de la salud y a la población general a la conciencia social necesaria para encarar su resolución. Se dice que la organización humana que se genera alrededor de la formulación de un problema, genera el objeto de su resolución.  
 

¿Es el burnout un malestar social, una enfermedad o ambas cosas?

Nuevamente necesitaríamos hacernos cuestión acerca de la pregunta. ¿Se puede hablar de la salud/enfermedad humana desligada del malestar/bienestar social? Ya que lo social nos constituye desde antes del nacimiento. Toda enfermedad es social-cultural por la propia naturaleza humana. Por lo tanto, la salud/enfermedad está vinculada con el malestar/bienestar cultural que nos toca vivir. De acuerdo a la respuesta que cada uno dé vincularmente en esa situación, es que se define su destino y hoy el de la humanidad, por aquello de que “salva un hombre y salvarás el mundo”.

Las condiciones para que se desarrolle el Sme. de Burnout que Uds. identifican son las habituales para la mayoría de los médicos: ¿Qué hace vulnerable a alguien?

El concepto de vulnerabilidad hace al concepto de riesgo, en el sentido de riesgo de enfermarse que es como se concibe el riesgo. Si lo vemos desde la salud el concepto cambia ya que diríamos por ejemplo el que no arriesga no gana. De este modo: ¿qué supone asumir el burnout, es decir arriesgarse?

Nosotros asumimos que en una época en que está tan mezclada la queja con el sufrimiento, es primero tratar de distinguirlos y dedicarnos a los que sufren. Es difícil hacer el diagnóstico diferencial, porque a veces tienen el mismo discurso. Hay muchos colegas que sólo se quejan, por supuesto que padecen, pero sólo se quejan por aquello de que queda bien y sólo porque “el que no llora no mama”, pero no están dispuestos a nada. El que sufre en cambio pide ayuda, se involucra, afronta un acto excepcional de coraje: “se arriesga”. 

De este modo, nosotros atendemos un solo tipo de burnout, que es el de aquellos que sufren aunque sea porque sus colegas o amigos sufren, tienen un alto sentido vocacional y tienen coraje como para pedir ayuda. Es decir gente vulnerable a lo que pasa a su alrededor, son sensibles y deciden situarse en el riesgo porque se arriesgan a la salud propia y la de los demás. Quieren darle un tiempo y un lugar a una esperanza, a una utopía.   

La actividad académica institucional en nuestros países es muy intensa (Congresos, Simposios, Cursos) ¿Han pensado en llegar a ellos de manera sistemática?

Ya no hay congresos de salud en los que no se trate el tema del burnout y que no suscite mucho interés en los participantes. El otro día, un colega me comentó acerca de varios eventos de cirugía odontológica donde sobresalieron, entre implantes y coronas, exposiciones acerca del burnout. Si bien nos invitan permanentemente y respondemos mientras podemos a eventos nacionales e internacionales, también dictamos cursos acerca del tema tanto en nuestro país como en el exterior.

Pero los caminos de difusión que recorrimos en forma más extensa e intensa, han sido aquellos en que hemos tenido como puentes a personas que participando de nuestra investigación han abierto agradecidamente sus vínculos de confianza y nos han permitido académicamente llegar mas lejos aún. Australia, Japón, Israel, EEUU, España, Suiza y toda América Latina han sido lugares que han demostrado gran interés en nuestra investigación. El recorrido a través de relaciones de confianza nos ha abierto las mejores puertas y las más duraderas. Por eso es preferible tener pocos amigos pero buenos, a tener muchos contactos que se diluyen en las enmarañadas redes de la burocracia institucional actual, uno de los principales causantes del burnout. Los amigos, como siempre, nos entregan lo mejor porque les damos lo mejor que tenemos.

¿Podrían describir vuestro trabajo de manera sintética?

Constituimos un equipo de profesionales de las ciencias de la cultura en general y de salud en particular, que nos hemos abocado a la problemática cultural que se pone en evidencia a partir del desánimo contemporáneo.

En el desarrollo de nuestra investigación hemos buscado además la participación de personas de la comunidad, que si bien no son profesionales universitarios, se capacitan como investigadores ayudándonos a establecer el puente entre el burnout profesional y el burnout social. La investigación que realizamos se denomina por recomendación de la UNESCO “investigación orientada”. La misma se caracteriza por orientarse por un problema social a resolver y no por una hipótesis. En este caso, el problema es la pandemia de trastornos del estado de ánimo (burnout social). Para esta metodología de investigación es verdad lo que resuelve el problema y por eso la hipótesis o teoría se formula al final. Los investigadores según las pautas metodológicas de este modelo de investigación son simultáneamente investigados, disolviéndose la disociación entre sujeto y objeto de la investigación: en este modelo coinciden. 

Otro aspecto que este modelo nos resuelve es la relación entre subjetivo y objetivo, que en el modelo positivista se ha mostrado siempre disociado. En este, no existe mas objetividad que la subjetividad en el sentido de la pertenencia subjetiva del investigador. En la trama social que constituimos como investigadores-investigados, no sólo evaluamos factores de riesgo de salud de nuestra muestra social, sino que ese campo vincular prototipo de comunidad micro, se constituye en el espacio humano regio para una práctica clínica en la que podemos evaluar condiciones curativas excepcionales en contraste con la asistencia que realizamos en la población general no establecida como comunidad ni micro ni macro.

¿De qué manera la epistemología que soporta la "causalidad" médica resulta insuficiente en muchas situaciones?

    Una vez me enseñaron que el hombre suelta una piedra y esta cae, la suelta nuevamente y vuelve a caer, entonces el hombre formula la ley de la gravedad. Es decir que el hombre, después de fijar la ley de que todo objeto más pesado que el aire cae, dice: entonces voy a volar. Tarda 400 años y construye un avión. Esto significa que para la piedra, la causa eficiente nos explica su naturaleza y sus disposiciones, pero en ningún caso nos explica para qué y por qué el hombre decide romper una ley natural. La causa eficiente nos ha permitido ahondar el conocimiento biológico y esa concepción nos ha permitido conocer sus leyes hasta la intimidad del genoma humano. Pero la causa como precedente del efecto no explica la naturaleza de la libertad humana que dice: todo esto es así, si quiero... De este modo, también hay causas futuras, por ejemplo cuando se dice: “ese hombre tiene una causa por la que vivir”, esa causa está en el futuro, no en el pasado. Es decir que la causa no siempre precede al efecto. 

Pero en la vida humana ni la causa precedente determina la conducta humana ni lo hace la causa futura sino que lo que determina lo humano es la causa de sí mismo, es su propia autodeterminación. Desde esta perspectiva, el hombre se hace hombre y la medicina logra distinguirse de la veterinaria porque sus objetos de estudio, el animal o el hombre, tienen peculiaridades, disposiciones y posibilidades totalmente distintas y por lo tanto responden a ciencias y métodos distintos.   

¿En qué se distingue vuestro concepto de "organismo vincular viviente" de la teoría de redes?

La teoría de las redes soporta complejos sociológicos de enorme importancia, toda vez que conjuntos humanos se alían con diferentes propósitos. Las redes sociales que se establecen favorecen los propósitos de quienes las utilizan. El OVV es un instrumento de operativa terapéutica que se edifica en torno a la íntima relación que se establece entre el médico y el paciente. Esa relación establecida a partir del pedido de ayuda de alguien que sufre, si es reconocido por el médico como un signo de fortaleza y salud, se fija en ese encuentro y en ese síntoma saludable el principio de un acontecimiento y sentimiento digno de ser compartido con las personas que elige nuestro consultante. De este modo, se extiende la intimidad originaria a otros, homogeneizando un sentimiento común y ahora compartido. En muchos casos se pasa de la ruptura o fisuras y dispersión vincular a la reparación, en una cohesión capaz de regenerar vida y salud tanto anímica como vincular y biológica.

Se constituye, en este acontecimiento vincular, una identificación de ideales y sentimientos que se proyectan desde la relación médico-paciente a todo un mundo vincular posible. Se producen en su seno íntimo muchos cambios, al vincularse todos alrededor de un síntoma saludable. Como decíamos, se reparan fisuras y se afianzan vinculaciones que a veces estaban disociadas, así como algunas que estaban vigentes se disocian. Hemos visto que estos cambios en la trama vincular producen otros muy profundos en el ánimo de todos. Es preciso reparar toda una trama vincular afectada, ya que nadie se cura sólo ni se enferma solo. 
               
Pero lo mas notable son los cambios biológicos que se suscitan en esta producción vincular saludable. Durante mucho tiempo creí que cuando se hablaba de individuo era una referencia a una persona, pero individuo proviene de indiviso. Tendríamos que reflexionar acerca de qué es lo indiviso en la vida humana, por ejemplo entre una madre y un hijo, cuando se separa uno del otro se muere uno y por lo tanto muere la relación (Síndrome de Spitz). La madre y el niño constituyen un organismo vincular viviente generador de vida, no una red social.

Ustedes mencionan a menudo conceptos provenientes de la teoría de la complejidad, etc: ¿Cómo, dónde, cuándo un médico puede acceder a formarse en estas perspectivas vinculadas a la salud?

Nosotros estábamos enseñando todas estas perspectivas de la salud en nuestra sede. Este año lo empezamos a hacer en la Universidad Tecnológica Nacional y en la Universidad Nacional de San Agustín, República del Perú. Desde el año próximo en la Universidad Nacional del Litoral, en un curso con dos modalidades, presencial y a distancia, ya que hay muchos colegas de otras provincias y del exterior que tienen interés en capacitarse.

¿Consideran que en nuestros países falta un medio donde se publiquen trabajos "sobre" la Medicina más que "de" Medicina? 

Hay muchos colegas que ante los límites de la práctica actual se están reuniendo en mas o menos pequeños grupos reflexionando acerca de la medicina para poder investigar acerca de medicina de un modo que resuelva el 80 % de excepciones que nos ha convertido en sintomatólogos y como si esto fuese poco además ejerciendo una práctica defensiva que nos cubra de la industria de los juicios de mala praxis.

No es casual que la OMS en su publicación acerca del burnout reconozca la falta de éxitos terapéuticos como uno de sus causales más importantes.

Todos esos esfuerzos más o menos dispersos al reunirnos en un medio de difusión común nos ampliaría el horizonte de posibilidades al hacer más visible e inteligible la necesidad de reformular epistemológicamente la doctrina médica.

¿Qué hacen, quiénes son, dónde se los puede contactar, qué ofrecen, cuál es su propuesta?

Hacemos salud, somos un staff (equipo inter y transdisciplinario) que necesitamos constituirnos como tal porque uno no puede llevar afuera lo que no tiene dentro. Estamos trasladando a la población general los hallazgos que hemos encontrando en nuestra práctica clínica al investigar un ámbito acotado como es el propio de los profesionales de la salud. Los resultados de esta investigación y sus consecuencias en el campo de la clínica los difundimos en eventos públicos, publicaciones escritas y videos. Invitamos a colegas a participar de nuestro equipo presentándonos los problemas de su práctica cotidiana u obstáculos que hayan encontrado en los casos que asisten, para hallar e investigar juntos la superación de los límites que nos ofrece el paradigma actual. 

Para conectarnos, comunicarse con la sede de nuestro equipo de investigación al 4780-1643. Pueden preguntar por el Dr. Francisco Maglio, el Dr. Néstor Blajeroff, la Lic. Nuria Aguilar o el Dr. Daniel Dabas. O enviarnos un mensaje a nuestra dirección electrónica: ecocultural@fibertel.com.ar

¿Dónde pueden los colegas encontrarse con vuestro libro?

Nuestro libro se distribuye en nuestra sede. Ya vamos por la quinta edición en apenas tres años.

Dr. Nestor F. Blajeroff y equipo