Betabloqueantes tras el infarto agudo de miocardio según el sexo: análisis del ensayo REBOOT

Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y estadounidenses recomiendan el uso de betabloqueantes en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Sin embargo, estudios recientes han cuestionado esta recomendación en pacientes sin disfunción ventricular. El ensayo REBOOT (tREatment with Beta-blockers after myOcardial infarction withOut reduced ejection fracTion) evaluó específicamente el efecto de los betabloqueantes en pacientes posinfarto agudo de miocardio (IAM) con FEVI > 40 %, incluyendo un análisis preespecificado según el sexo.

REBOOT fue un ensayo pragmático, multicéntrico, aleatorizado y abierto, realizado en España e Italia. Se incluyeron 8438 pacientes (1627 mujeres y 6811 hombres) con IAM y FEVI > 40 %, sin antecedentes de insuficiencia cardíaca.

Los pacientes fueron aleatorizados a recibir betabloqueantes o no recibirlos, además del tratamiento estándar. El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto no fatal u hospitalización por insuficiencia cardíaca, con un seguimiento mediano de 3,7 años.

• Características basales

Las mujeres eran mayores que los varones (65 vs 60 años), con mayor prevalencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes y dislipidemia, y presentaban con mayor frecuencia de IAM sin elevación del ST (NSTEMI) (52,9 % vs 48,2 % en hombres).

Además, las mujeres recibieron menos terapias basadas en guías, como antiagregación plaquetaria dual (DAPT), estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II).

• Objetivo primario

Mujeres: La tasa del objetivo primario compuesto fue mayor en el grupo de betabloqueantes (30,4 vs 21,0 eventos por 1000 años-paciente; HR 1,45, IC 95 % 1,04-2,03).

Hombres: No se observaron diferencias significativas entre los grupos (HR 0,94, IC 95 % 0,79-1,13; p para interacción=0,026).

• Mortalidad y eventos secundarios

En mujeres, los betabloqueantes se asociaron con un aumento de la mortalidad por todas las causas (HR 1,90, IC 95 % 1,16-3,12), especialmente mortalidad cardíaca (HR 2,34, IC 95 % 1,02-5,34). En hombres, no hubo diferencias significativas en mortalidad o eventos secundarios.

• Análisis por subgrupos

El efecto dañino en mujeres fue más evidente en aquellas con FEVI preservada (≥50 %) y en quienes recibieron dosis altas de betabloqueantes (p para interacción=0,030 y 0,045, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en hombres según la FEVI o la dosis.

Los resultados del ensayo REBOOT sugieren que los betabloqueantes podrían ser perjudiciales en mujeres post-IAM con FEVI preservada, especialmente a dosis altas, sin observarse este efecto en hombres. Este hallazgo contrasta con ensayos previos, que no evaluaron adecuadamente diferencias por sexo, debido al bajo número de mujeres incluidas.

Las posibles explicaciones incluyen diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre sexos, así como menores dimensiones de la cavidad ventricular izquierda en mujeres, lo que podría exacerbar los efectos adversos de los betabloqueantes.

En pacientes post-IAM con FEVI > 40 %, los betabloqueantes no demostraron beneficio en mujeres y podrían asociarse con un mayor riesgo de eventos adversos, especialmente en aquellas con FEVI preservada y dosis altas. Estos hallazgos subrayan la necesidad de investigación adicional y consideraciones específicas por sexo en las recomendaciones terapéuticas.