Benzodiazepinas y el difícil proceso para retirarlas

Las benzodiazepinas no son medicamentos intrínsecamente malos y pueden ser seguras y eficaces si se usan con prudencia. Gracias a sus propiedades ansiolíticas, hipnóticas, relajantes musculares y anticonvulsivas, se utilizan ampliamente. Los médicos de atención primaria suelen indicarlas para el alivio rápido y a corto plazo del insomnio, cuya eficacia está bien demostrada.

Sin embargo, estos medicamentos conllevan riesgos graves, como caídas, fracturas, sobredosis, uso indebido y dependencia, todos los cuales aumentan con la edad del paciente y la duración del uso. Datos adicionales sugieren que el riesgo de fractura aumenta entre un 50% y un 110% en pacientes que toman benzodiazepinas. En Estados Unidos, las visitas a urgencias relacionadas con las benzodiazepinas han aumentado considerablemente, al igual que los casos de sobredosis mortal por opioides en personas que también las toman. No pocas personas toman ambos tipos de fármacos simultáneamente.

La tolerancia a los efectos hipnóticos de las benzodiazepinas (pérdida de eficacia) puede desarrollarse en cuestión de días. Asimismo, la dependencia fisiológica a las benzodiazepinas se desarrolla después de 3 a 6 semanas en dosis terapéuticas, lo que significa que suspenderlas bruscamente provocará un efecto rebote (empeoramiento de los síntomas originales) o abstinencia.

En la mayoría de los casos, el uso de una benzodiazepina debe ser temporal. Las guías internacionales recomiendan limitar su uso para la ansiedad o el insomnio a 2 a 4 semanas en adultos. Estos fármacos comienzan a perder su eficacia para el insomnio después de 4 semanas, mientras que el riesgo de efectos secundarios y adicción persiste. En los ancianos, las guías clínicas son más estrictas: el uso de benzodiazepinas para la ansiedad se limita a dosis bajas y durante menos de un mes, y se desaconseja por completo su uso como hipnóticos. Sin embargo, para muchos pacientes y sus médicos, los beneficios a corto plazo de las benzodiazepinas eclipsan sus riesgos a largo plazo.

Se describe un enfoque de salud pública para reducir las complicaciones a largo plazo de las benzodiazepinas recetadas para el insomnio.

Es preocupante que uno de los correlatos más destacados del abuso de benzodiazepinas sea la recepción de una receta. Las iniciativas de prevención primaria pueden incluir campañas públicas educativas, así como una prescripción juiciosa. Las benzodiazepinas deben usarse para tratar el insomnio solo cuando es grave, incapacitante o causa angustia extrema. Se debe evaluar a los pacientes para detectar el riesgo de abuso e informarles sobre los riesgos de su uso a largo plazo.

> La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera línea

Las guías clínicas para el insomnio recomiendan la terapia cognitivo-conductual como tratamiento de primera línea y la farmacoterapia como tratamiento de segunda línea. Este tratamiento tiene como objetivo identificar y abordar las variables modificables que influyen en el sueño, como la hiperactivación, así como los pensamientos y comportamientos desadaptativos.

Desafortunadamente, a pesar de la validación empírica, la terapia cognitivo-conductual no está fácilmente disponible, no ofrece resultados inmediatos y requiere mucho tiempo, lo que dificulta su cumplimiento en la práctica. Además, los expertos son escasos. Si bien algunas versiones de esta terapia, adaptadas a la atención primaria, parecen prometedoras, siguen siendo infrautilizadas. Por estas razones, tanto pacientes como profesionales prefieren los efectos más simples e inmediatos de una pastilla para dormir.

Las alternativas a la terapia cognitivo-conductual formal incluyen recursos en línea y aplicaciones basadas en sus principios. Por ejemplo, la iniciativa Sleepwell de la Universidad de Dalhousie cuenta con un sitio web (https://mysleepwell.ca/insomnia/) con enlaces a opciones de autoayuda para pacientes, como libros, otros sitios web y aplicaciones. Se han estudiado varias aplicaciones comerciales y se ha comprobado su eficacia para ofrecer terapia cognitivo-conductual autoguiada.

> Otros fármacos aprobados

Si la terapia cognitivo-conductual no está disponible o no es aceptable para el paciente, las benzodiazepinas son solo uno de los varios tipos de medicamentos que han sido aprobados para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Los llamados fármacos Z (zopiclona, eszopiclona, zaleplón y zolpidem) también han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Otras opciones aprobadas incluyen antagonistas duales del receptor de orexina como suvorexant, lemborexant y daridorexant; agonistas del receptor de melatonina (ramelteón); y el antidepresivo doxepina en dosis bajas. 

 > Las personas que toman opioides tienen un mayor riesgo

El trastorno por consumo de benzodiazepinas se refiere a un fuerte deseo de tomar la droga (antojos), dificultad para controlar su consumo, consumo excesivo de la dosis prevista y consumo a pesar de las consecuencias adversas en diversas áreas del funcionamiento.

Las personas con trastorno por consumo de opioides tienen un mayor riesgo de desarrollarlo. Muchos estados exigen que los médicos consulten el programa estatal de control de recetas antes de recetar una benzodiazepina. Estos programas permiten al profesional sanitario ver otras recetas no declaradas de benzodiazepinas u opioides. Una receta existente de opioides constituye una contraindicación relativa para iniciar el tratamiento con una benzodiazepina.

 > Una decisión compartida

La toma de decisiones compartida implica discutir las ventajas y desventajas de estas opciones y tener en cuenta las características del paciente. Los riesgos de las benzodiazepinas incluyen caídas, fracturas, sobredosis y uso indebido, y son mayores en personas mayores, personas frágiles y personas con antecedentes de adicción personal o familiar.

Si después de considerar cuidadosamente todas las opciones, se selecciona una benzodiazepina, es esencial establecer expectativas realistas. Los médicos deben transmitir el mensaje de que esta es una estrategia a corto plazo, orientada a la crisis, y sentar las bases para la desprescripción. Los pacientes deben saber que las benzodiazepinas son reforzantes y conllevan riesgos a largo plazo. 

La prevención secundaria se refiere a los esfuerzos para disminuir cualquier daño de las benzodiazepinas después de un uso apropiado a corto plazo. La guía del Colegio Americano de Médicos sugiere reducir gradualmente la dosis en adultos que han estado usando regularmente los fármacos durante más de 4 semanas, especialmente en los ancianos.

Evitar que el uso a corto plazo se convierta en un uso a largo plazo puede ser difícil. En un estudio británico, el 35% de los pacientes que tomaban benzodiazepinas las habían estado tomando durante más de 1 año, mucho más tiempo que las 2 a 4 semanas recomendadas.

Algunos médicos podrían no creer que suspender el tratamiento sea necesario, o no saber cómo llevar a cabo la reducción gradual, ni cómo comunicar la justificación a los pacientes. Los pacientes podrían no siempre aceptar que la eficacia de las benzodiazepinas disminuye con el tiempo. De hecho, el consejo de restringir la prescripción de benzodiazepinas a personas con ansiedad severa e insomnio puede contribuir a estos desafíos, ya que los pacientes con síntomas más graves pueden sentir mayor apego a las benzodiazepinas debido al fracaso de tratamientos previos. Además, es difícil convencer a los pacientes de la disminución de la eficacia si presentan síntomas de rebote al suspender el tratamiento.

Los esfuerzos para reducir la brecha entre la teoría y la práctica incluyen intervenciones estratégicas dirigidas a los prescriptores. Un ejemplo es el programa de Reducción del Uso de Sedantes en Australia, en el que las revisiones interdisciplinarias de casos a los 3 y 6 meses condujeron a una reducción del uso de benzodiazepinas en residencias de ancianos.

> Intervenciones breves

Otros ejemplos de prevención secundaria incluyen la educación impartida al paciente en intervenciones breves. Una intervención breve consiste en discutir los riesgos de las benzodiazepinas con el paciente y luego aconsejarle que disminuya o suspenda su uso. Las intervenciones breves pueden realizarse mediante cartas, folletos o charlas presenciales.

Los resultados, si bien son indicativos, no proporcionan evidencia clara sobre qué subgrupo de usuarios de benzodiazepinas se beneficia más de las intervenciones breves. En la práctica, los usuarios a largo plazo constituyen una población clínicamente heterogénea. Los pacientes que toman benzodiazepinas durante un corto periodo de tiempo pueden responder mejor a las intervenciones breves. Si bien algunos usuarios pueden responder a las intervenciones breves, la falta de respuesta contribuye al consumo persistente.

La prevención terciaria incluye estrategias para disminuir el daño en pacientes que han tomado benzodiazepinas durante más de 6 meses y que probablemente tengan problemas importantes para dejarlas. En un estudio de usuarios de benzodiazepinas a largo plazo, solo el 13% las había dejado después de un año, y la cifra fue menor en quienes también consumían opioides, a pesar de los graves riesgos de sobredosis mortal en esta cohorte.

Los pacientes son más receptivos a la desprescripción si comprenden la justificación (riesgo de daño), participan en el proceso de reducción gradual y se les ofrece asesoramiento conductual.

> Etapas del cambio

Los pacientes que consumen benzodiazepinas regularmente se centran principalmente en los beneficios más que en los riesgos. Dado que muchos pacientes sobreestiman los beneficios y no quieren dejar de tomarlas, los médicos deben determinar la disposición de la persona al cambio para involucrarla de forma óptima en conversaciones sobre la des prescripción, es decir, la interrupción supervisada o la reducción de la dosis de un medicamento que puede causar daño (o ningún beneficio) para mejorar los resultados. Según la teoría de la motivación, las personas pasan por varias etapas al cambiar su comportamiento, incluyendo el consumo de benzodiazepinas:

- Precontemplación. Quienes precontemplan no consideran su consumo de benzodiazepinas como un problema. Pueden creer que el medicamento es absolutamente necesario para su vida, funcionamiento y bienestar. Por lo tanto, el objetivo es ayudarlos a desarrollar ambivalencia sobre el consumo de benzodiazepinas a largo plazo en lugar de ordenarles que lo dejen. Preguntar a los pacientes sobre problemas de equilibrio, sedación diurna o caídas puede ayudarlos a reconocer los problemas relacionados con las benzodiazepinas. También es importante apreciar la percepción del paciente sobre los beneficios de las benzodiazepinas. Es útil presentar un resumen de las respuestas del paciente que refleje ambos lados de su experiencia. Por ejemplo, "Si bien determinada benzodiazepina te ayudó a conciliar el sueño en primer lugar, también puedes ver que 1 comprimido ya no es suficiente y que necesita tomar 2 ahora”.

- Contemplación. Quienes contemplan reconocen los daños del consumo prolongado de benzodiazepinas, pero se muestran ambivalentes ante el cambio. Obtener el compromiso del paciente para reducir el consumo de benzodiazepinas es el objetivo adecuado para quienes contemplan: “Sra. A, me dijo que el clonazepam le ayuda a dormir. Pero sufrió varias caídas que la dejaron con moretones y conmocionada. ¿Ha considerado alternativas para dormir?”.

- Preparación. Los pacientes en la etapa de preparación muestran curiosidad por el proceso, pero pueden tener dudas sobre su capacidad para desenvolverse sin benzodiazepinas. Es importante aumentar su confianza en la reducción gradual de la dosis del fármaco y ofrecer estrategias para controlar el estrés y el insomnio por medios alternativos a las benzodiazepinas.

- Acción. Una vez que los pacientes alcanzan la etapa de acción, muestran disposición a suspender el uso de benzodiazepinas.

> Dejar de tomar benzodiazepinas es difícil, pero posible

Si bien suspender las benzodiazepinas suele ser difícil, existe evidencia de que es posible.

Para el médico de atención primaria, el primer paso para la des prescripción puede ser analizar los riesgos y beneficios de suspender el tratamiento. Los beneficios pueden incluir una mayor alerta y la prevención de caídas y accidentes. Desde la perspectiva del paciente, abordar los síndromes de recaída y de interrupción es fundamental.

El efecto rebote es la reaparición de los síntomas con mayor intensidad después de un período de recuperación. Es autolimitado y puede durar aproximadamente 3 semanas.

Además, pueden aparecer síntomas de abstinencia en personas que han consumido benzodiazepinas regularmente si se suspende el medicamento repentinamente. La abstinencia se anuncia con nuevos síntomas autonómicos como sudoración, aumento de la frecuencia cardíaca, mioclonías, parestesias y temblores. En casos graves, pueden presentarse convulsiones o delirio. Estos síntomas generalmente comienzan aproximadamente una semana después de suspender el tratamiento y duran de 2 a 4 semanas, pero pueden persistir de forma atenuada durante varios meses.

La recaída es la reaparición de los síntomas que inicialmente se controlaron con una benzodiazepina. Se puede prevenir iniciando tratamientos alternativos, en particular la terapia cognitivo-conductual.

La reducción gradual es esencial para minimizar estas dificultades, así como la aprensión y el miedo del paciente. Las directrices canadienses recomiendan reducciones graduales, como un 25% cada 2 semanas y, si es posible, reducciones del 12,5% cerca del final de la reducción. Si los síntomas reaparecen, la reducción se detiene durante una o dos semanas antes de continuar lentamente.

Los pacientes con altos niveles de estrés médico o psicológico pueden requerir una reducción gradual muy lenta que puede durar hasta un año. Negociar una reducción flexible que responda al nivel de angustia del paciente puede aumentar las probabilidades de éxito. 

El uso prolongado de benzodiazepinas puede causar daños y sigue siendo un desafío para los sistemas de salud a nivel mundial. Las estrategias de salud pública para reducir los daños relacionados con las benzodiazepinas constituyen un enfoque novedoso para este problema.

La prevención primaria busca disminuir los niveles de prescripción mediante una prescripción juiciosa. La prevención secundaria puede lograrse mejorando la adherencia a las guías existentes. Las iniciativas de prevención terciaria reconocen que en la práctica clínica es probable encontrar pacientes que han tomado benzodiazepinas durante mucho tiempo.

Los profesionales clínicos deben familiarizarse con los principios de la entrevista motivacional y las guías de des prescripción para mejorar los resultados de estos pacientes.