Beneficios del sirolimus en el corazón recién trasplantado

Luego de un trasplante cardiaco, el rechazo agudo produce 12% de mortalidad al término de un año del procedimiento inicial, mientras que la enfermedad coronaria postrasplante (ECPT), representa el 17% de la mortalidad anual después del tercer año. El sirolimus (rapamicina) mostró que retarda el progreso de la ECPT en modelos animales, mientras que en los seres humanos la experiencia está limitada a la colocación de stents que contienen este agente. El mecanismo de acción del sirolimus es mediante el bloqueo de señales que estimulan el factor de crecimiento, o sea que interfiere con el transporte de RNA mensajero hacia proteínas esenciales para iniciar la fase G1 del ciclo celular.
El objetivo de este estudio fue determinar el efecto del sirolimus en la prevención del rechazo agudo y de la ECPT.

Métodos

Se trata de un estudio multicéntrico en el cual participaron 5 centros de cirugía cardiaca de Australia y Nueva Zelanda, mediante un protocolo aleatorizado abierto. Participaron 136 pacientes que recibieron un homoinjerto cardiaco y en el posoperatorio recibieron ciclosporina y corticoides. Los pacientes fueron divididos en un grupo que recibió sirolimus y otro grupo que recibió azatioprina.

Los pacientes fueron controlados en las primeras 4 semanas y en la sexta, octava y décima semana y luego mensualmente hasta los 12 meses. Al término del año fueron controlados cada 3 meses. En cada control se les efectuó biopsia endomiocárdica que fue informada por un patólogo que desconocía el tipo de tratamiento.

Se efectuó coronariografía y ecografía intracoronaria a las 6 semanas, a los 6 meses y a los 2 años. El criterio principal de valoración fue el rechazo agudo confirmado por biopsia dentro de los 6 meses del trasplante. Los criterios secundarios fueron la supervivencia, la función renal y los parámetros de ecografía intracoronaria que incluyeron la relación del espesor íntima-media, el diámetro de la luz del vaso y el volumen de la placa ateromatosa.

Resultados

A los 6 meses de tratamiento se produjo rechazo agudo en el 32,4% de los pacientes que recibieron sirolimus comparado con el 56,8% de los que recibieron azatioprina (P 0 0,013). La supervivencia fue ligeramente inferior para el sirolimus que para la azatioprina (86% versus 91%; P = NS). A los 12 meses los valores de creatinina fueron significativamente más elevados para el sirolimus que para la creatinina. Hubo mayor incidencia de citomegalovirus y de neumonías con el sirolimus que con la azatioprina.
A los 12 meses el 44% de los pacientes que recibieron sirolimus y el 40% de los pacientes que recibieron azatioprina suspendieron los respectivos tratamientos por efectos colaterales (P = NS).
Los parámetros ecográficos de los vasos coronarios están expuestos en la Tabla.

Tabla. Determinaciones de ecografía intracoronaria a los dos años postrasplante.

MEP: mediana del espesor de la pared.

Este es el primer estudio aleatorizado en que se empleó el sirolimus desde el comienzo del trasplante cardiaco. El resultado más importante fue una reducción del rechazo agudo y una mayor prevención de la ECPT incluso a los dos años de seguimiento. Esto se logró sin aumentar la tasa de diabetes ni de tumores.

El estudio no tuvo potencia suficiente para demostrar si el sirolimus aumentaba la supervivencia. Si bien tanto el anatomopatólogo como el hemodinamista desconocían el tratamiento en cada paciente, el cardiólogo tratante sí conocía estos datos. Esto le permitió ajustar mejor el tratamiento del paciente y establecer cierta arbitrariedad en el tratamiento. No hubo mayores diferencias entre la dosis de 3 mg o 5 mg de sirolimus, por lo que se recomienda emplear la primera para reducir los efectos colaterales.