Avaliação da hematúria

Introdução

Reconhecida há muito tempo como uma inovação transformadora, a imagem avançada está sob crescente. Os pagamentos por exames de imagem registraram um crescimento desproporcional e até metade de todos os estudos de imagem solicitados nos Estados Unidos podem ser desnecessários.

Refletindo essa tensão, e apesar do escopo intencionalmente amplo da iniciativa, a maioria das recomendações iniciais para a campanha Escolhendo Sabiamente envolveu médicos. Além disso, os danos a longo prazo da exposição à radiação estão ganhando mais reconhecimento, dadas as evidências da associação entre doses na faixa de tomografia computadorizada (TC) comum e um risco aumentado de desenvolver câncer mais tarde na vida. O volume triplicado de procedimentos de TC nos Estados Unidos nas últimas 2 décadas para mais de 85 milhões em 20112 são inconsistência na dose de radiação por exame e variação na dose nas instalações de até 13 vezes.

As recomendações para a avaliação diagnóstica da hematúria fornecem uma estrutura instrutiva para considerar os benefícios, danos e custos associados à TC. A hematúria é prevalente e quase 2 milhões de americanos anualmente são encaminhados a urologistas para esse achado.

As diretrizes atuais enfatizam uma avaliação estruturada, incluindo cistoscopia e imagem para descartar malignidade do trato urinário, embora o limite para encaminhamento e a modalidade de imagem recomendada permaneçam incertos dadas as limitações das evidências. Dada a prevalência, diferentes recomendações podem resultar em uma variação considerável nos custos em nível populacional e na carga do paciente de sequelas subsequentes.

Análises de custo-efetividade anteriores sugeriram que custos incrementais substanciais e benefícios mínimos estão associados à substituição da TC por ultrassom. Embora provocantes, esses estudos têm limitações importantes. Em primeiro lugar, a hematúria microscópica assintomática, o foco dessas análises, tem uma chance pré-teste de câncer relativamente baixa.

Publicações anteriores, incluindo uma que serve de base para as estimativas desses outros estudos, mostraram que quase 20% dos pacientes encaminhados podem ter uma história de hematúria macroscópica, que está associada a um risco elevado de câncer de ordem de magnitude.

Em segundo lugar, um estudo modelou o carcinoma de células renais (RCC) e o carcinoma urotelial do trato superior (UTUC) como um desfecho composto, apesar das diferenças na TC e ultrassom para esses diagnósticos, e o outro estudo assumiu uma sensibilidade perfeita para TC.

Os autores desses estudos levantaram preocupações sobre os danos potenciais da exposição à radiação de tomografias computadorizadas, como observado em outro lugar, a variação de dose no mundo real não foi considerada. A tomografia computadorizada multifásica do abdômen e da pelve foi associada não apenas com a dose média mais alta, mas também com a faixa de dose mais ampla e, por sua vez, com o risco de câncer atribuível ao longo da vida ajustado mais alto entre protocolos de TCs comuns.

Nesse contexto, os autores usaram modelos de micro-simulação para comparar os benefícios, danos e custos associados a diferentes diretrizes para a avaliação da hematúria. Incluiram pacientes com hematúria macroscópica e microscópica na população simulada, considerando a detecção de cânceres do trato superior como entidades discretas e levando em consideração a variação da dose de TC na prática do mundo real.

Resumo

Importância

As recomendações existentes para testes de diagnóstico de hematúria variam de avaliação uniforme de intensidade variável à estratificação de risco no nível do paciente. Surgiram preocupações não apenas sobre os custos e benefícios da tomografia computadorizada (TC), mas também sobre os potenciais danos da exposição à radiação da TC.

Objetivo

Comparar os benefícios, danos e custos associados a 5 guias de avaliação de hematúria.

Desenho e participantes

Um modelo de micro-simulação foi desenvolvido para avaliar cada uma das seguintes diretrizes (listadas em ordem crescente de intensidade) para a avaliação inicial de hematúria: Holandesa, Associação Urológica Canadense (CUA), Kaiser Permanente (KP), Índice de Risco de Hematúria (HRI) e o American Urological Association (AUA).

Os participantes constituíram uma coorte hipotética de pacientes (n = 100.000) com hematúria com 35 anos ou mais. Este estudo foi realizado de agosto de 2017 a novembro de 2018.

Exposição

De acordo com as diretrizes holandesa e CUA, os pacientes receberam cistoscopia e ultrassom se tivessem 50 anos ou mais (holandês) ou 40 anos ou mais (CUA). De acordo com as diretrizes KP e HRI, os pacientes receberam diferentes combinações de cistoscopia, ultrassonografia e urografia por TC ou nenhuma avaliação baseada em fatores de risco. De acordo com as diretrizes da AUA, todos os pacientes com 35 anos de idade ou mais receberam cistoscopia e urografia por TC.

Principais resultados e medidas

Taxas de detecção de câncer do trato urinário, câncer secundários induzidos por radiação (por exposição à radiação de TC), complicações do procedimento, taxas de falsos positivos por 100.000 pacientes e custo incremental para câncer adicional do trato urinário detectado.

Resultados

A coorte simulada incluiu 100.000 pacientes com hematúria, com 35 anos ou mais. Um total de 3.514 pacientes tinham câncer do trato urinário (prevalência estimada, 3,5%; IC de 95%, 3,0% -4,0%).

As diretrizes da AUA não detectaram o menor número de cânceres (82 [2,3%]) em comparação com a taxa de detecção do HRI (116 [3,3%]) e KP (130 [3,7%]). No entanto, o modelo de simulação projetou 108 (95% CI, 34-201) cânceres induzidos por radiação de acordo com as diretrizes KP, 136 (95% CI, 62-229) de acordo com as diretrizes HRI e 575 (95% CI, 184-1069) de acordo com as diretrizes da AUA por 100.000 pacientes. O CUA e as diretrizes holandesas não detectaram um número maior de cânceres (172 [4,9%] e 251 [7,1%]), mas não tinham cânceres secundários induzidos por radiação.

As diretrizes AUA custam aproximadamente o dobro das outras 4 diretrizes ($ 939/pessoa vs. $ 443/pessoa para as diretrizes holandesas), com um custo adicional de $ 1.034.374 para câncer do trato urinário detectado em comparação com as diretrizes do HRI.

Figura 1: Cada CEAC representa a probabilidade de que uma estratégia seja lucrativa sob diferentes limites de disposição a pagar (DDP) por um caso adicional de câncer do trato urinário associado à hematúria detectada. Não há um limite de custo-efetividade comumente aceito para comparar as razões de custo-efetividade incrementais expressas como custo incremental para câncer adicional do trato urinário detectado; portanto, uma ampla gama de possíveis limites de DAP foi desenhada. AUA indica American Urological Association; CUA, Associação Urológica Canadense; HRI, índice de risco de hematúria; e KP, Kaiser Permanente.

Comentarios

Comentários

A adesão estrita às diretrizes que recomendam o uso consistente de tomografia computadorizada (TC) para avaliar a hematúria parece causar cânceres induzidos por radiação que apagam a vantagem diagnóstica da TC, de acordo com um estudo da Medicina Interna da JAMA.

Os pesquisadores avaliaram os benefícios e danos de cinco diretrizes.

• Um, da American Urological Association (AUA), recomenda cistoscopia e urografia por TC em todos os casos de hematúria em pacientes com 35 anos de idade ou mais.

• Outros, por exemplo, as diretrizes holandesas e canadenses, recomendam cistoscopia e ultrassom (ou nenhuma intervenção) com base na idade e no risco do paciente.

• As diretrizes da Kaiser Permanente recomendam TC apenas com hematúria macroscópica.

Em uma amostra teórica de 100.000 pacientes com hematúria, a taxa de detecção de AUA foi maior (98%), enquanto a taxa holandesa foi menor (93%).

No entanto, os cânceres induzidos por radiação CT totalizaram 575 casos por 100.000 com a abordagem AUA, contra 108 com Kaiser. Além disso, o custo adicional de encontrar um câncer adicional com a abordagem AUA em relação, digamos, à abordagem Kaiser, estava se aproximando de US $ 1 milhão.

Os comentaristas observam que, por enquanto, "a melhor evidência disponível sugere que o uso consistente de TC para a avaliação inicial de hematúria microscópica não é aconselhável".