Avaliação da dor no peito

Introdução

Dor ou desconforto no peito (DP) é um sintoma comum e pode ser um dilema diagnóstico para muitos médicos. Existem inúmeras etiologias potenciais que abrangem todos os sistemas orgânicos e diagnósticos incorretos de doenças agudas ou progressivas. A etiologia cardíaca crônica pode acarretar alto risco de morbidade e mortalidade. Portanto é muito importante identificar corretamente a causa.

A DP nova ou súbita ou com padrões acelerados pode exigir avaliação urgente para descartar etiologias potencialmente fatais, como síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar ou síndrome aórtica aguda. Chow et al., (2023) realizaram uma revisão para verificar as possíveis causas de pacientes com DP de natureza crônica e estável, passíveis de testes ambulatoriais.

A avaliação da dor ou desconforto torácico inicia-se com uma revisão abrangente de suas características, descrição, localização, irradiação, duração, sintomas associados e precipitantes e fatores atenuantes. O diagnóstico diferencial será baseado na análise de: idade, cardiopatia pré-existente, fatores de risco cardiovascular e comorbidades, juntamente com achados físicos e estudos subsequentes. Como a doença arterial coronariana (DAC) continua sendo uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos, o diagnóstico incorreto pode levar a morbidade ou mortalidade significativa. Portanto, muitas vezes é necessário testar a presença de DAC, mas outras etiologias da DP também devem ser consideradas.

Foi desenvolvido um algoritmo de decisão (www.chowmd.ca/cadtesting) que pode ser amplamente adotado na prática clínica. Essa predição deve ser adaptada a cada paciente, para maximizar oportunamente a precisão do diagnóstico, determinar o prognóstico de curto e longo prazo e permitir a implementação de tratamentos econômicos baseados em evidências.

Levando em consideração a idade, o sexo e as características da dor ou desconforto torácico, pode-se estabelecer a probabilidade aproximada de encontrar DAC obstrutiva antes do exame. Entretanto, há evidências derivadas do uso de ferramentas tradicionais de predição de probabilidade pré-teste, como o ICA, realizadas em populações que não refletem as características das populações contemporâneas nas quais são aplicados os atuais testes não invasivos, que apresentam menor prevalência de DAC . Estimativas pré-teste mais contemporâneas usaram populações de menor risco que são encaminhadas para angiotomografia coronariana (TC) (CCTA). Além disso, as calculadoras de probabilidade pré-teste existentes não levam em consideração a gama variada de sintomas menos típicos ou a presença de fatores de risco cardíaco. Menos certo é como os fatores de risco devem ser incorporados num algoritmo de diagnóstico, mas a sua presença deve aumentar o nível de suspeita de DAC.

Diretrizes recentes sugeriram que indivíduos de baixo risco (probabilidade pré-teste <15%) têm uma baixa prevalência de DAC obstrutiva e podem não necessitar de testes, enquanto investigações são necessárias naqueles com probabilidade pré-teste de 15%.

Embora a probabilidade pré-teste de DAC possa ser estimada usando três variáveis, os modelos atuais de probabilidade pré-teste apresentam limitações. Um exemplo de limitação nas atuais ferramentas de pontuação de risco é o seguinte: uma mulher de 60 anos com histórico de diabetes, tabagismo (30 anos-maço), acidente vascular cerebral isquêmico, histórico familiar de doença coronariana prematura e doença isquêmica "típica". A DP tem probabilidade pré-teste de 16%, inferior à de um homem de 50 anos sem fatores de risco cardíaco e com DP "atípica" (17%). Portanto, as diretrizes e essa revisão fornecem orientação, mas não podem substituir o julgamento clínico.

Testes de diagnóstico para doença arterial coronariana

Ao selecionar o teste cardíaco mais adequado para investigar dor ou desconforto torácico (DC), vários fatores devem ser considerados. Além da precisão, os fatores específicos do paciente incluem contraindicações para testes específicos, doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou prévia com revascularização, resultados de testes anteriores e preferência pessoais.

Além disso, as modalidades disponíveis incluem avaliações anatômicas e funcionais da DAC, ou ambas. Cada cenário clínico deve orientar a seleção apropriada de testes. Da mesma forma, deve ser considerada a disponibilidade de novas tecnologias de imagem ( hardware e software ) que melhorem a precisão diagnóstica. Quando existe um equilíbrio entre as modalidades, outros fatores a considerar são a disponibilidade, o fácil acesso, a experiência local e o custo.

Testes anatômicos vs. teste funcional

Historicamente, a anatomia coronariana e a estenose luminal identificadas por TC invasiva foram utilizadas para orientar a revascularização. No entanto, o estudo Fractional Flow Reserve vs Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) demonstrou que a estenose anatômica não prediz consistentemente a fisiologia e, na prática, "avaliação anatômica" foi alterada para "avaliação funcional".

A discórdia entre anatomia e função também deve moderar a interpretação da segurança histórica de estudos em que os exames não invasivos utilizados se destinavam exclusivamente à avaliação da anatomia coronariana. O teste de estresse não invasivo ( teste de isquemia) provavelmente sofreu pior quando comparado à anatomia isoladamente como padrão ouro . Nestes estudos, a ausência de isquemia miocárdica na presença de estenose epicárdica foi considerada “falso negativo ”, enquanto a isquemia na ausência de estenose epicárdica foi considerada “falso positivo ”. Mesmo as estenoses epicárdicas com oclusão crônica podem ter colaterais suficientes para manter o fluxo sanguíneo miocárdico normal.

A isquemia sem artérias coronárias obstruídas (INOCA) é agora reconhecida como causada por ruptura/ruptura sutil de placa, ulceração da artéria coronária (observada apenas em imagens intracoronárias), vasoespasmo coronariano, doença arterial coronariana ou disfunção microvascular, DAC não aterosclerótica e doença miocárdica.

Modalidades de imagem: testes anatômicos

> Angiografia coronária invasiva (ICA)

Tradicionalmente, a ACI tem sido considerada padrão ouro para detecção de DAC epicárdica. É um procedimento invasivo com riscos inerentes, caro e com recursos limitados. Para pacientes estáveis, geralmente é reservado para aqueles de alto risco ou com resultados não diagnósticos em testes não invasivos, ou com qualidade de vida inaceitável durante o tratamento médico. Modelos de estratificação de risco foram propostos para ajudar a identificar pacientes que provavelmente se beneficiariam com a ACI, embora com eficácia limitada.

Este estudo pode ser considerado naqueles com angina classe II a IV da Canadian Cardiovascular Society, apesar do tratamento médico, ou naqueles com alto risco ou resultados inconclusivos de testes não invasivos.

O ACI se destaca por identificar a presença e o escopo da DAC. Uma resolução espacial de 0,2 mm e uma resolução temporal de 20 ms fornecem a avaliação mais precisa da estenose coronária epicárdica. A cineangiografia e as técnicas quantitativas básicas determinam a localização, extensão e gravidade da estenose coronária, bem como a excentricidade da placa e as características (trombo, dissecção, ulceração e calcificação) das coronárias anômalas, avaliação de enxertos de by-pass e visualização de fluxo sanguíneo anormal em repouso.

A angiografia coronária isoladamente, sem imagiologia intracoronária ou avaliação fisiológica pode subestimar a gravidade e extensão da doença arterial coronária. Na verdade, o remodelamento vascular compensatório descrito por Glagov et al. resultou em estenose luminal indeterminada até uma área transversal da placa que se aproxima de 40% da área total do vaso.

A avaliação intravascular da fisiologia e morfologia coronariana acrescenta informações incrementais à avaliação luminal da ACI. O estudo FAME confirmou a potencial discordância entre a estenose anatômica e seu significado funcional medindo o fluxo coronariano (reserva de fluxo fracionado [FFR], fluxo de repouso ou índice instantâneo livre de ondas [IISO]). No entanto, o FFR tem limitações, pois não pode avaliar a microvasculatura. Essa avaliação utilizando o índice de resistência microvascular e a reserva de fluxo coronariano são úteis na investigação de sintomas de angina ou isquemia miocárdica, apesar da ausência de estenose significativa, e podem ajudar a diferenciar entre INOCA, fluxo coronariano preservado apesar da DP ou angina vasospástica.

A imagem intracoronária é uma ferramenta adicional poderosa para avaliar a estenose luminal, caracterizar a placa e otimizar o stent ou para avaliar a reestenose. A tomografia de coerência óptica (OCT) tem maior resolução em comparação ao ultrassom intravascular, mas menor penetração em profundidade (2 mm vs. 4-8 mm). Ambos forneceram área luminal coronariana mínima, mas a OCT é frequentemente preferida para caracterizar placas (fibroateroma de capa fina, nódulos calcificados, erosão/ruptura de placa) e falha do stent. Esses avanços recentes na avaliação fisiológica e anatômica aumentam muito o valor diagnóstico da ACI em pacientes estáveis.

Não há contraindicações absolutas para angiografia coronária invasiva (ACI). As relativas são: alergia a meios de contraste, disfunção renal, acidente vascular cerebral agudo, anemia grave, sangramento contínuo/distúrbio hemorrágico grave, insuficiência cardíaca descompensada, gravidez e incapacidade de cooperação do paciente.

A natureza invasiva do ACI acarreta riscos processuais (1,9%). As complicações vasculares locais mais comuns (0,7%) incluem dissecção arterial, hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e isquemia de membros. Na era moderna, infarto do miocárdio (0,002%), dissecção coronariana (0,002%), derrame pericárdico (0,009%), acidente vascular cerebral (0,06%) e morte (0,01%) são eventos raros Dados do registro canadense sugeriram que a insuficiência renal aguda pode atingir 7,6%, com gravidade moderada a grave (aumento da creatinina sérica ≥100%), ocorrendo em apenas 1,2%.

Tomografia computadorizada cardíaca e cálcio nas artérias coronárias

Um marcador precoce e específico para avaliar a presença de cálcio arterial coronariano (CAC) e estabelecer a presença de aterosclerose coronariana são os achados do eletrocardiograma (ECG) e da TC sem contraste. A ausência de CAC confere excelente prognóstico cardiovascular, com taxa de eventos em 10 anos de 2,2%. Contudo, esta técnica não permite a visualização direta da luz coronária e a ausência de CAC não exclui a obstrução por placa não calcificada . Usado seletivamente, o CAC pode ser útil em pacientes sintomáticos de baixo risco.

Angiografia por tomografia computadorizada coronária ( CTCA)

A ATCC é uma modalidade não invasiva que faz imagens diretas das artérias coronárias e agora foi endossada como teste de primeira linha para o diagnóstico de DAC em pacientes estáveis, devido à sua alta sensibilidade e valor preditivo negativo.

Além disso, é a única modalidade não invasiva que pode detectar aterosclerose coronariana não obstrutiva e características da placa (remodelamento positivo, placa de baixa atenuação, <30 unidades Hounsfield, calcificações irregulares), que estão associadas a eventos cardiovasculares adversos importantes. O tratamento adaptativo pode melhorar os resultados. Em pacientes com revascularização prévia, a ACTC deve ser utilizada de forma muito seletiva e deve-se ter cautela na interpretação das imagens.

Pacientes com DAC documentada e aqueles com história de intervenção coronária percutânea, especialmente se possuírem stents múltiplos ou de pequeno diâmetro (<3,0 mm). A ATC pode ser usada em pacientes com revascularização miocárdica prévia , pois permite uma avaliação precisa da patência do enxerto, mas a avaliação das artérias coronárias nativas pode ser mais difícil devido à aterosclerose coronariana difusa e à calcificação.

O estudo PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for the Evaluation of PD) demonstrou que a CTA é comparável à imagem funcional, resultando em menos encaminhamentos falsos positivos para ICA (27,9% vs 52,5%, respectivamente). O estudo escocês SCOT-HEART sobre TC cardíaca, com seguimento de 5 anos, mostrou que os pacientes investigados com ACTC tiveram melhores resultados e provavelmente esteve relacionado ao refinamento da terapia médica. Por outro lado, o estudo ISCHEMIA, que compara a eficácia do tratamento médico versus tratamento invasivo na saúde, sugeriu que o ACTC é uma excelente modalidade para avaliar pacientes com DP estável e isquemia moderada a grave de acordo com testes funcionais.

A concordância entre ACTC e ICA, excluindo estenose de tronco principal esquerdo ≥50%, foi de 97,1%, e a identificação de pacientes com DAC de pelo menos um vaso com estenose ≥50% foi de 92,2%. A gravidade anatômica da DAC pela TC foi altamente correlacionada com morte e infarto do miocárdio. Por outro lado, o ACTC identificou 21% dos casos com isquemia moderada a grave que não apresentavam estenose epicárdica ≥50% e para evitar a incorporação de pacientes com INOCA, foram eliminados do ensaio pela inclusão do ACTC.

A reserva de fluxo fracionada derivada do ACTC [ FFR] fornece uma avaliação da isquemia específica da lesão, com sensibilidade semelhante, mas maior especificidade em comparação com o ACTC padrão (0,87 vs. 0,76 e 0,80, respectivamente). Por outro lado, a perfusão por TC com estresse vasodilatador proporciona boa sensibilidade e especificidade para detecção de DAC obstrutiva. Tanto o FFR derivado da CCTA quanto a perfusão por TC podem reduzir a necessidade de ACI descendente, mas há poucos dados que apoiem seu impacto nos principais eventos cardiovasculares adversos.

Os resultados positivos do ACTC podem chegar até 28%. A qualidade da imagem pode ser limitada por fatores técnicos (resolução espacial e temporal, artefatos florescentes ) e fatores do paciente (taquicardia, índice de massa corporal (IMC) elevado, arritmias, movimentos). Estudos de precisão multicêntricos do mundo real sugerem precisão variável entre estudos e centros e, idealmente, a CCTA deve ser realizada em centros com experiência prontamente disponível.

As possíveis contraindicações ao ACTC são: alergia a meios de contraste, disfunção renal grave, contraindicação a β-bloqueador ou nitroglicerina, arritmias não controladas, gravidez, instabilidade clínica e incapacidade do paciente de seguir comandos e instruções para prender a respiração. A incidência de nefropatia induzida por contraste intravenoso é baixa em pacientes com função renal normal, mas é maior naqueles com insuficiência renal basal, diabetes mellitus, cardiomiopatia, depleção de volume, idade avançada e baixo IMC. A exposição à radiação da CCTA pode variar de acordo com a técnica, sendo tão baixa quanto <1 mSv (mas em média entre 3 e 5 mSV). Essa dose é menor ou semelhante a outras modalidades que utilizam radiação ionizante.

Testes funcionais e de isquemia

> Cascata isquêmica

Tem sido usado para explicar a precisão de diferentes testes funcionais. Nesse esquema, a isquemia induzida por estresse poderia ter como primeira manifestação alterações metabólicas (o miocárdio utiliza preferencialmente a glicose como substrato energético) seguidas de redução da perfusão, indução de anormalidades da contratilidade parietal, primeiro durante a diástole e depois durante a sístole , com subsequentes anormalidades no ECG e DP clínica.

> ECG de estresse com exercício

A avaliação da DAC estável por meio do ECG de esforço (EEE) é realizada há quase 90 anos . A durabilidade desta pesquisa está relacionada à sua simplicidade, disponibilidade, baixo custo e facilidade de correlação com os sintomas. Nos protocolos modernos com esteira ou ergometria, o EEE continua sendo uma estratégia válida para a investigação da DP, mas com base nos estudos mais recentes, as diretrizes internacionais e nacionais relegaram-no ao status de indicação de Classe II.

A EEE não é recomendada para pacientes com probabilidade pré-teste de risco muito baixo (<15%) devido ao risco de resultados falso-positivos e resultados sem alterações significativas entre a probabilidade pré-teste e pós-teste. Isto é relevante quando a EEE é utilizada em pacientes com probabilidade pré-teste próxima aos extremos do espectro. Portanto, nesses casos, é necessário um teste mais preciso para influenciar a tomada de decisão.

A EEE não diagnostica aterosclerose subclínica não obstrutiva, o que é uma desvantagem em comparação com outros testes quando se procura o risco aterosclerótico global. No entanto, a capacidade de exercício e as respostas da pressão arterial podem destacar um risco mais elevado, mas não há consenso nas diretrizes sobre o seu manejo. Além disso, faltam resultados de intervenção relativos à melhoria da tolerância ao exercício ou respostas hipertensivas moderadas em comparação com ensaios que consideram a prevenção primária com estatinas.

Apesar do problema da baixa precisão diagnóstica, a EEE manteve a sua utilidade na prática clínica devido, em parte, ao seu valor prognóstico. Isso é conseguido por meio de algoritmos de pontuação como o Duke Treadmill Score , que combina alterações eletrocardiográficas, capacidade de exercício e presença de DP durante o teste. O escore prognóstico EEE também ajuda a interpretar imagens funcionais quando outros parâmetros podem ser considerados de baixo risco (por exemplo, perfusão relativa normal com ECG positivo). Portanto, embora a precisão do EEE tenha sido superada por testes que combinam estresse com exames de imagem ou anatômicos, o EEE permanece confiável para o prognóstico e pode auxiliar na tomada de decisão quanto à urgência de novas investigações .

O EEE tem poucas contraindicações. A precisão do diagnóstico pode ser reduzida em pacientes com ECG de repouso anormal, pois eles não conseguem atingir a frequência cardíaca alvo ou o produto de pressão arterial >25.000; no entanto, a EEE ainda pode ser usada para confirmar sintomas, avaliar a capacidade de exercício e avaliar a resposta terapêutica.

O risco cumulativo de repetição de EEE para avaliação de diferentes tratamentos é mínimo, uma vez que não há exposição à radiação. Além disso, estima-se que o custo da repetição da AEA será muito inferior ao da maioria dos testes de comparação, o que tem importantes consequências económicas. A principal desvantagem da EEE é sua menor acurácia diagnóstica, com sensibilidade e especificidade para detecção de DAC obstrutiva de aproximadamente 77% e 68%, respectivamente. Isto pode reduzir a confiança do médico no diagnóstico e levar ao subdiagnóstico e ao subtratamento.

Desde a adopção do EEE registaram-se progressos importantes. O teste de esforço destinado a reproduzir os sintomas provavelmente continuará a ser uma ferramenta importante para identificar e correlacionar os sintomas com a atividade e alterações no ECG. Embora as alterações no ECG ocorram mais tarde na cascata de isquemia, a EEE tem simplicidade, acessibilidade e valor diagnóstico e prognóstico, apoiando o seu uso contínuo como uma modalidade pragmática, especialmente em locais onde os testes mais avançados podem não estar disponíveis.

Imagem de perfusão miocárdica com SPECT

Globalmente, o SPECT com imagem de perfusão miocárdica  (SPECT-IPM) continua sendo uma das modalidades de imagem mais comuns e amplamente disponíveis para a avaliação da DAC. Possui alta sensibilidade e, por sua capacidade de avaliar a perfusão miocárdica, a motilidade parietal e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, permanece como indicação Classe I para o diagnóstico de DAC. Tal como acontece com outros testes funcionais, o SPECT deve ser considerado em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária e alta de DAC e em pacientes com DAC estabelecida ou revascularização subsequente.

Tanto o exercício quanto os agentes farmacológicos podem ser usados ​​com SPECT, escolhendo o exercício em vez do desafio farmacológico quando possível, em termos de avaliação de sintomas, qualidade de imagem, capacidade funcional e sensibilidade à isquemia. A especificidade do SPECT continua a melhorar. A imagem Gatted SPECT (NT: aquisição tomográfica sincronizada com ECG; obtém imagens dinâmicas do ciclo) permite avaliar a função ventricular esquerda, que é um importante determinante do prognóstico da DAC. O Gatted SPECT também melhorou a distinção entre artefatos de atenuação cicatricial e isquemia miocárdica e, portanto, também ajuda a reduzir resultados falso-positivos. A adoção da correção de atenuação (CA) reduziu a suscetibilidade a artefatos e interpretações falso-positivas. Imagens de TC de baixa dose fornecem mais informações na identificação da presença e extensão da DAC. Isto melhora ainda mais a especificidade do SPECT-IPM e refina o risco do paciente. A identificação da aterosclerose subclínica com CAC pode ajudar a modificar os fatores de risco e o tratamento médico do paciente.

Houve avanços em relação aos detectores em câmeras SPECT; Os detectores sólidos de cádmio-zinco-telúrio (CZT) são mais sensíveis e eficientes e têm melhor resolução de energia do que os detectores de cristal de iodeto de sódio anteriores. Isso permitiu que a dose de radiação e o tempo de varredura fossem reduzidos. Em muitos centros, a tecnologia atual reduziu substancialmente a exposição dos pacientes à radiação, de 20 mSv para 5-9 mSv.

A maior redução na exposição à radiação também foi possível aplicando apenas protocolos de estresse, através do uso de AC e aplicativos de software, como reconstrução iterativa. Além de promover imagens de baixa dose, as câmeras SPECT de estado sólido permitiram a introdução de imagens SPECT dinâmicas do fluxo sanguíneo e a medição do fluxo sanguíneo miocárdico. Esta medição pode melhorar a precisão do SPECT e ajudar a identificar pacientes com “isquemia equilibrada” e identificar pacientes com resposta vasodilatadora inadequada. O SPECT pode ser menos útil em pacientes com IMC elevado (>40 mg/m ² ) e pacientes com maior risco de radiação. Apesar de algumas limitações, o SPECT-IPM apresenta boa sensibilidade e especificidade e continua sendo uma importante modalidade utilizada para o diagnóstico de DAC.

Tomografia por emissão de pósitrons e imagem de perfusão miocárdica (PET-IPM)

IPM PET é uma técnica poderosa e bem validada para avaliar pacientes com suspeita de DAC clinicamente significativa. A versão mais recente das diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) para dor torácica inclui PET como modalidade recomendada de Classe I.

Possui alta sensibilidade e especificidade, conforme demonstrado em uma meta-análise recente, e fornece valor prognóstico significativo. A geração de imagens com Rb ₈₂ ou N ₁₃ -NH ₃ , os dois radiotraçadores mais comumente usados ​​para PET-IPM na América do Norte, pode ser concluída em 30 minutos, permitindo conforto ao paciente e rápido processamento dos dados. Isto é particularmente útil para pacientes que têm dificuldade em permanecer em posição supina por longos períodos. A exposição à radiação também é baixa, com doses eficazes de aproximadamente 2-3 mSv, alcançáveis ​​através de protocolos apropriados e modernos equipamentos PET tridimensionais (3D).

Embora o PET-IPM seja principalmente uma modalidade funcional , deve-se notar que a maioria dos sistemas PET modernos são sistemas PET-CT híbridos. Estes têm múltiplas vantagens, incluindo AC rápida e confiável e a adição da capacidade de avaliar a presença de CAC (avaliação visual qualitativa ou varredura completa do escore de cálcio). No entanto, talvez o maior ponto forte do PET-IPM seja a sua capacidade de quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico e a reserva de fluxo miocárdico de maneira rotineira e não invasiva. Atualmente, para facilitar isso, diversos pacotes de software são oferecidos. Essas medições demonstraram ser precisas e reprodutíveis. O fluxo sanguíneo miocárdico regional e global pode ser avaliado. Esta poderosa ferramenta melhora a precisão e a estratificação de risco e permite a detecção de doenças microvasculares, bem como de isquemia equilibrada causada por DAC obstrutiva multiarterial. Também ajuda a validar a resposta apropriada ao estressor.

Quando combinado com o restante das informações fornecidas pelo teste (perfusão relativa, calcificação coronariana e função ventricular esquerda), fornece fortes informações prognósticas. O PET-IPM também tem a vantagem de não ser significativamente limitado pelo hábito corporal do paciente ou pela frequência cardíaca ou função renal.

Uma limitação importante é que os radiotraçadores PET atuais têm meia-vida curta e, portanto, são difíceis de combinar com estresse físico; então recorre-se ao estresse farmacológico. Por outro lado, o PET de exercício impede a medição do fluxo sanguíneo absoluto. Foi proposta uma técnica alternativa utilizando índices de atividade miocárdica, que poderia potencialmente ser combinada com exercício, mas atualmente é utilizada apenas na área de pesquisa. Portanto, em um paciente no qual se espera que a avaliação da DAC obstrutiva seja possível através do esforço físico, o PET-IPM pode não ser atualmente a melhor opção. No futuro, isto poderá mudar com o uso de traçadores de meia-vida mais longa, como o F ₁₈ -fluperidaz, que em estudos preliminares se mostraram promissores.

Outro grupo em que o PET-IPM poderia ser menos evidente é o dos muito idosos. Os dados sugeriram que o valor incremental do PET-IPM está diminuído em pacientes> 85 anos. Embora esta não seja uma limitação da modalidade em si, continua a ser um obstáculo à sua utilização generalizada.

Finalmente, equívocos sobre o alto custo do PET-MIP não deve ser vistos como uma limitação desta técnica. Embora os custos iniciais para aquisição do equipamento sejam elevados, ele tem se mostrado rentável, principalmente pela redução de testes e intervenções posteriores e, no caso dos geradores e Rb ₈₂ com custos fixos, a rentabilidade pode ser alcançada com um número maior de pacientes.

Na sua totalidade, quando disponível, o PET-IPM é uma excelente escolha para avaliar o significado ou a causa de sintomas cardíacos ou de uma lesão anatômica. Há valor agregado em pacientes que tiveram testes equívocos anteriores, naqueles com características corporais que podem afetar adversamente outras modalidades de teste, incluindo obesidade ou a presença de material atenuante (ou seja, implantes mamários ou desfibriladores cardioversores implantáveis), e em pacientes com suspeita de doença microvascular , DAC difusa ou populações especiais, como detecção de vasculopatia pós-transplante.

Ressonância magnética cardíaca (RMC)

Os MRIMCs são amplamente aceitos como a modalidade de imagem não invasiva padrão ouro para avaliar a função miocárdica, quantificar volumes e caracterizar o tecido miocárdico, incluindo cicatriz isquêmica. Os MRIMCs oferecem resolução temporal e espacial superior em comparação com outras modalidades de imagem, sem a carga de janelas acústicas deficientes, agentes iodados ou radiação ionizante. A MRIMC de estresse é um método preciso e seguro para avaliar o fluxo miocárdico regional e, de acordo com as últimas diretrizes americanas, é uma modalidade de Classe I recomendada para avaliar pacientes com DP estável.

A RMC de estresse usa agentes vasodilatadores ꟷadenosina, regadenosona ou dipiridamol ꟷadministrados para induzir hiperemia antes de administrar uma injeção em bolus de um agente à base de gadolínio (GBCA). Imagens seriadas ponderadas em T1 são adquiridas durante a primeira passagem do material de contraste à medida que o GBCA se difunde através do miocárdio. Em segmentos anormalmente perfundidos, o sinal miocárdico é atenuado em comparação com segmentos normais no pico da hiperemia. Essas imagens de estresse são algumas vezes comparadas com imagens de “repouso” correspondentes para confirmar a hipoperfusão induzível. A cicatriz miocárdica ( isquêmica e não isquêmica) também é avaliada após a perfusão, agregando ao desempenho diagnóstico do estudo.

Além disso, para pacientes com história de infarto do miocárdio, a extensão transmural da cicatriz isquêmica fornece informações importantes sobre a viabilidade miocárdica e sobrevida potencial com revascularização cirúrgica.

Vários ensaios prospectivos e metanálises confirmam a boa acurácia diagnóstica do MRIMC de estresse para a detecção de DAC uniarterial (sensibilidade 79%, especificidade 87%) e multiarterial (sensibilidade 87%, especificidade 73%). O Stress MRIMC também superou outras modalidades de imagem quando se refere à fração de fluxo de reserva por paciente (sensibilidade 90%, especificidade 94%) e por vaso (sensibilidade 91%, especificidade 85%) e demonstra excelente valor preditivo positivo. (91%) e valor preditivo negativo (94%) para detecção de DAC significativa conforme definido pela fração de fluxo de reserva. É importante ressaltar que a RMC de estresse é menos suscetível a um resultado falso negativo ao investigar “isquemia equilibrada”.

No geral, os dados disponíveis sugerem que a RMC de estresse negativa está associada a uma taxa anualizada de eventos <1% e resulta em uma menor probabilidade de angiografia coronária invasiva (IA) desnecessária. No entanto, a RMC de estresse pode apresentar uma série de desafios. Na prática clínica, incluindo acessibilidade, dificuldade em realizar infusão baseada em exercícios, claustrofobia; e dispositivos implantáveis ​​no lado esquerdo, o que prejudica a qualidade da imagem.

Há também uma relativa falta de dados sobre o prognóstico em comparação com outras modalidades de imagem cardíaca que avaliam pacientes com DAC, embora em muitos centros a disfunção renal não seja mais uma barreira para a administração de materiais de contraste com os GBCAs macrocíclicos mais recentes, pode ser aconselhável consultar um. um especialista em imagens. A RMC de estresse precisa ser ainda mais refinada, simplificando protocolos clínicos, desenvolvendo ferramentas para quantificar a perfusão e desenvolvendo abordagens de perfusão sem contraste (por exemplo, imagens dependentes do nível de oxigenação do sangue).

Ferramentas/algoritmos de apoio à decisão

Com todas as modalidades de diagnóstico disponíveis, a seleção do teste pode ser difícil, especialmente porque requer a integração de fatores do paciente, precisão do teste, contraindicações, tecnologia (pontos fortes e limitações) e fatores locais (conhecimento local e tecnologia disponível). Apesar do desenvolvimento de algoritmos e ferramentas de apoio à decisão, ao selecionar uma “estratégia ideal” o apoio é limitado por fatores que não podem ser bem medidos ou quantificados. Para selecionar o teste mais adequado, devem ser levados em consideração a experiência local, a tecnologia disponível ( hardware e software ), custos, tempos de espera e resultados de testes anteriores.

Por outro lado, outras influências na acurácia diagnóstica incluem fatores tecnológicos como estresse EcE com material de contraste, uso de detectores CZT, AC com SPECT, diferentes radiotraçadores e “tempo de voo” em PET de 1,5 ou 3T com imagens de ressonância magnética e tomógrafos de energia única vs. dual. Seria difícil contabilizar toda a variabilidade dentro de uma única ferramenta de apoio à decisão.

Apesar dos potenciais limitações, foi desenvolvida uma ferramenta de apoio à decisão para identificar as opções de testes mais adequadas considerando cada caso individualmente, melhorar a precisão do diagnóstico, minimizar custos desnecessários ou utilização de recursos e evitar a repetição de testes inadequados. A criação de ferramentas de apoio à decisão é complexa e difícil e provavelmente explica a ausência de uma ferramenta amplamente adotada para testes de CAD. Uma ferramenta de apoio à decisão (www.chowmd.ca/cadtesting) foi desenvolvida utilizando os pontos fortes e fracos de cada modalidade e uma técnica Delphi que aproveitou o conhecimento dos principais especialistas em cardiologia e imagens cardíacas. Esta ferramenta de apoio à decisão pode ser útil face a múltiplos fatores relacionados com pacientes, técnicos e instalações.

Os fatores do paciente a serem considerados são: idade, sexo, hábito corporal, características da DP, fatores de risco cardíaco, incluindo história familiar de DAC prematura, história de DAC +/- revascularização, DAC +/e conhecida, frequência cardíaca em repouso, presença de disfunção renal significativa e resultados de testes anteriores. Por outro lado, os testes individuais devem ser considerados contraindicações. Quando mais de uma opção for apropriada, a seleção final do teste deverá refletir a experiência local, os recursos locais disponíveis, a tecnologia e o tempo de espera.

Conclusão Escolher o melhor teste para rastrear pacientes com dor ou desconforto no peito pode ser um desafio, mas, idealmente, cada modalidade de diagnóstico, com seus pontos fortes e fracos, deve ser adaptada à disponibilidade e experiência individual e local. Foi desenvolvida uma ferramenta de apoio à decisão (www.chowmd.ca/cadtesting) que pode ser usada para identificar testes apropriados que possam ser diagnósticos e viáveis, minimizando ao mesmo tempo o uso inadequado de recursos e custos subsequentes.