Avaliação clínica e manejo do vaginismo

O vaginismo é caracterizado pela persistente ou recorrente dificuldade da mulher em permitir a penetração vaginal por um pênis, dedo ou qualquer objeto, apesar do desejo expresso de fazê-lo. Clinicamente, pacientes com a síndrome frequentemente apresentam aumento do tônus muscular do assoalho pélvico e contrações involuntárias desses músculos, resultando em dificuldade, dor ou impossibilidade de penetração vaginal. Esse fenômeno leva à evitação da atividade sexual devido à dor, medo e ansiedade.

Atualmente, não existe uma etiologia definida para o vaginismo.

A maioria dos pesquisadores e médicos coincidem que o vaginismo é um problema psicofisiológico que envolve fatores cognitivos, comportamental e fisiológicos.

O modelo da dor que evita o medo é frequentemente usado para conceituar o desenvolvimento e a manutenção do vaginismo (Figura 1). Descreve como uma experiência negativa com a penetração pode levar a pensamentos catastróficos e subsequente medo. Isto dá origem a duas opções: ou evitar todas as atividades ou se tornar hipervigilante aos estímulos associados à penetração. A última pode causar contrações defensivas exageradas dos músculos pélvicos, dificultando o ato durante uma tentativa subsequente. A incapacidade da sua realização pode causar mais dor e confirmar experiências negativas. Dessa forma, a vivência do vaginismo é exacerbada e perpetuada em um ciclo vicioso.

Figura 1. O modelo de vaginismo para evitar o medo.

O modelo da dor também pode ser usado para conceituar a recuperação do vaginismo. Quando alguém teve uma experiência ou experiências negativas com penetração, muitos tratamentos visam ajudar a pessoa a compreender e aceitar essa experiência.

Embora a etiologia exata seja desconhecida, vários fatores predisponentes foram identificados. Como o vaginismo está associado a uma resposta ao medo, as atitudes socioculturais explícitas e implícitas desempenham um papel importante na predisposição de alguém para desenvolver a síndrome.

Cognições explícitas e negativas relacionadas ao sexo geralmente surgem depois que uma pessoa vivencia um evento doloroso ou traumático, como um exame ginecológico doloroso ou trauma sexual. Quando não houve um evento marcante, suas cognições implícitas relacionadas ao sexo poderiam contribuir para o desenvolvimento e manutenção do vaginismo.

As cognições relacionadas ao sexo estão enraizadas no contexto sociocultural de um indivíduo, incluindo sua família, amigos e crenças religiosas.

Pessoas com vaginismo relataram consistentemente cognições negativas relacionadas ao sexo que se desenvolveram em um contexto sociocultural, particularmente crescendo em uma família onde não havia educação sexual ou que o sexo era considerado errado e pecaminoso.

As cognições implícitas relacionadas ao sexo têm uma influência direta no assoalho pélvico: pessoas com vaginismo apresentam níveis mais elevados de repulsa e maior contração dos músculos do assoalho pélvico em resposta a imagens e vídeos relacionados ao sexo do que controles saudáveis. Esta descoberta destacou como uma ampla gama de cognições pode afetar diretamente a experiência de uma pessoa com o vaginismo.

Diagnosticar o vaginismo pode ser desafiador, especialmente porque as pessoas geralmente apresentam dor concomitante na vulva, no assoalho pélvico e na pelve.

Em um ambiente clínico, as pessoas que apresentam sintomas sugestivos de vaginismo necessitam de extensa investigação para fazer um diagnóstico diferencial e descartar comorbidades orgânicas. Primeiro, é necessária uma história médica, psicossocial, relacional e sexual detalhada. Uma anamnese completa ajudará a identificar fatores etiológicos e contribuintes relevantes e a fazer um diagnóstico diferencial.

Um exame genital também é necessário para fazer um diagnóstico diferencial de vaginismo. Uma inspeção visual da vulva pode indicar fissuras, ulcerações, atrofia, infecções fúngicas ou outros problemas superficiais da pele, como verrugas genitais ou vírus herpes simplex. Swabs externos ou vaginais baixos são indicados para avaliar outras possíveis patologias. Uma ponta de algodão deve então ser usada para avaliar a dor tocando ou pressionando levemente ao redor do vestíbulo para avaliar a vestibulodinia provocada.

Um exame vaginal com um único dedo pode ser útil na avaliação dos músculos do assoalho pélvico. A palpação lenta em 360 graus permitirá avaliar a sensibilidade ou tensão do assoalho pélvico. O paciente deve ser cuidadosamente observado durante o exame. Sinais de ansiedade ou desconforto, como rigidez nos glúteos, levantar as nádegas da mesa ou curvar os dedos dos pés, são indícios de que o exame deve ser interrompido. Nestes pacientes, o exame especular não deve ser realizado até que tenham sido tentadas intervenções terapêuticas para controlar os sintomas.

Como as pessoas com vaginismo e dores pélvicas em geral relatam muitas vezes sentirem-se ignoradas pelos profissionais de saúde, o primeiro passo para encontrar estas pacientes numa situação clínica deve ser a validação: que a sua dor é real, que é ele que acredita nelas e que a dor não é “está tudo na cabeça dele.” A validação é um passo importante na construção de uma aliança terapêutica forte, que demonstrou influenciar positivamente como e quando as pessoas com vaginismo procuram tratamento.

O exame especular pode ser desafiador em pessoas com vaginismo. Embora os sintomas da doença não exijam esse tipo de teste, as pessoas podem comparecer a um procedimento que exija exame com espéculo (por exemplo, colposcopia) e apresentar vaginismo concomitante. Sendo assim, essas pacientes podem desenvolver ansiedade relacionada ao método diagnóstico.

Uma explicação detalhada do procedimento e porque o exame é necessário pode ajudar a aliviar a ansiedade. O nível de desconforto experimentado durante o diagnóstico pode indicar se o mesmo será possível. Nesse caso, o menor espéculo que ainda permita uma visualização ideal deve ser usado juntamente com um lubrificante à base de água aplicado na parte inferior externa do espéculo.

Um acompanhante escolhido pela paciente também pode ajudar a reduzir a ansiedade e o desconforto com o procedimento. Quando o exame com espéculo é doloroso, o procedimento deve ser interrompido imediatamente e o espéculo removido, o refazendo outro dia.

A posição do paciente durante o exame pode tornar o procedimento mais tolerável. Como a ativação dos músculos glúteos produz uma ativação sinérgica dos músculos do assoalho pélvico, é importante que as pernas estejam bem apoiadas durante o procedimento para evitar a ativação dos músculos glúteos e subsequente ativação do assoalho pélvico. Uma forma de conseguir isso é colocar a mesa de exame próxima à parede onde o paciente pode apoiar a borda externa de um joelho na parede e a borda externa do outro joelho ser apoiada pelo acompanhante ou outro profissional de saúde. Alternativamente, a posição de Sims (reclinação lateral) com o uso de um pequeno espéculo de Sims é geralmente bem tolerada e pode resultar em um exame de espéculo bem-sucedido em pessoas com vaginismo.

A mais recente diretriz de prática clínica sobre disfunção sexual feminina recomendou uma abordagem individualizada e multidisciplinar do vaginismo, adaptada de acordo com os fatores contribuintes subjacentes de cada indivíduo e quaisquer comorbidades existentes.

Quando o vaginismo é considerado através do modelo de medo e evitação da dor, a importância de uma abordagem multidisciplinar é evidente. São necessárias intervenções físicas para abordar as contribuições dos músculos do pavimento pélvico para a diminuição da dor com a penetração, e intervenções psicossexuais são necessárias para abordar os pensamentos catastróficos e o medo que os acompanha em torno da penetração. Os profissionais de saúde relevantes envolvidos no tratamento do vaginismo podem incluir clínicos gerais (CG), conselheiros sexuais, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, especialistas em dor e ginecologistas.