Aumento de las tasas de hiperkalemia por el mayor uso de espironolactona

Los autores comprobaron que la publicación del RALES se asoció con un aumento abrupto de la tasa de prescripciones de espironolactona entre los pacientes ancianos de Ontario que estaban tratados con IECA, independientemente de si antes habían sido hospitalizados por insuficiencia cardíaca o no. "Estos hallazgos," dicen, "indican que un trabajo clínico importante puede influir en forma significativa en las prescripciones que se hacen en la práctica médica sin intervención de la propaganda médica directa proveniente de la industria farmacéutica." Los investigadores también observaron un aumento considerable en las tasas de internación por hiperkalemia y posterior muerte intrahospitalaria. Estos excesos de morbilidad y mortalidad persistieron luego del ajuste según los cambios temporales en las tasas de prescripción de otros medicamentos comúnmente utilizados que también pueden causar hiperkalemia.

Los autores aclaran que este estudio está basado en la población pero que fueron excluidos los datos de muerte súbita extrahospitalaria o en el departamento de emergencia, como así los datos de los pacientes menores de 66 años. Es por eso, aclaran, que puede ser que este estudio subestime el aumento en la morbilidad y la mortalidad causadas por hiperkalemia luego de la publicación del estudio RALES. La muerte súbita extrahospitalaria por hiperkalemia puede ser atribuida por error a una cardiopatía subyacente. A este respecto, los autores sostienen que esas muertes pueden explicar, en parte, porqué no disminuye la tasa de mortalidad por todas las causas después del estudio RALES. De todos modos, "nuestros hallazgos indican que la hiperkalemia relacionada con la espironolactona es un problema mucho más importante en la práctica diaria que en los pacientes participantes de un estudio." Los responsables del estudio estiman que cada 1000 prescripciones adicionales de espironolactona se producen 50 internaciones más por hiperkalemia de los esperado.

Los autores creen que hay al menos 6 razones por las cuales la hiperkalemia es más común en la práctica clínica que en el contexto controlado de un trabajo de investigación clínica.

1) Es posible que los médicos no hagan un control muy estrecho de la potasemia en los pacientes tratados con espironolactona.

2) Pueden no tener en cuenta las condiciones basales que predisponen al paciente a la hiperkalemia (por ej., diabetes mellitus).

3) Pueden desestimar otras enfermedades durante  la terapia (por ej., la disfunción renal).

4) Pueden prescribir en forma inapropiada dosis elevadas de espironolactona u otras medicaciones que favorecen la hiperkalemia. )

5) Algunos pacientes pueden aumentar voluntariamente la ingesta de potasio, como suele recomendarse a los pacientes que reciben furosemida.

6) Los médicos pueden ampliar los resultados del RALES y aplicarlos en los pacientes que, a diferencia de los pacientes del estudio, no tienen disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (por ej., aquellos con disfunción diastólica a cor pulmonale).

Limitaciones del presente  estudio

Los hallazgos pueden no ser aplicables a los pacientes más jóvenes con insuficiencia cardíaca, quienes pueden tener menos factores de riesgo de hiperkalemia que los ancianos. Los datos analizados no se acompañaron por determinaciones de potasio o creatinina, cumplimiento de la medicación, uso de medicamentos de venta libre, y los detalles clínicos que rodearon la muerte. En realidad, dicen los autores, muchos de los pacientes hospitalizados por hiperkalemia pudieron haber muerto por otra enfermedad.

La codificación del diagnóstico de hiperkalemia no ha sido validado; además, muchos pacientes internados por hiperkalemia también pueden haber tenido una contracción del volumen o una insuficiencia renal relacionada con el tratamiento con espironolactona. Por otra parte, los autores no pudieron identificar los resultados adversos que ocurrieron antes de la internación. "Aunque los clínicos pueden haber tenido en cuenta que la espironolactona podía causar hiperkalemia, un error de detección de una explicación imposible para nuestros hallazgos porque los electrolitos se miden en forma sistemática en los pacientes con insuficiencia cardíaca al ser admitidos en el hospital.

" Por último, los autores aclaran que su estudio fue de observación y no pueden probar causalidad pero que la relación entre la publicación del RALES, el mayor uso de espironolactona y el aumento de las internaciones por hiperkalemia son innegables, biológicamente es posible y coinciden con la evidencia en existencia.

Conclusiones

La publicación del Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) se asoció con un aumento en el uso de la espironolactona y la morbilidad y mortalidad relacionadas con hiperkalemia en la población general. Se atribuye sobre todo a la interacción entre la espironolactona y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, acentuada al mismo tiempo por otros medicamentos o enfermedades coexistentes. Gran parte de este problema sería la consecuencia de aplicar los hallazgos de un trabajo clínico a los pacientes con riesgo aumentado de hiperkalemia, incluyendo muchos pacientes que por sus características fueron excluidos del trabajo de investigación.

Los autores creen que la hiperkalemia iatrogénica en este grupo puede evitarse sin suspender la espironolactona a los pacientes en quienes la indicación es apropiada. Al elegir los candidatos para el tratamiento con espironolactona, los clínicos deben considerar otros factores de resigo de hiperkalemia para disminuir al mínimo las otras prescripciones de medicamentos que puedan favorecer la hiperkalemia, y monitorear estrechamente la función renal y la potasemia.