Estrategia para detectar la atresia biliar en los primeros días de vida

Un período crítico en la atresia biliar (AB) es el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el tratamiento con la portoenterostomía de Kasai. Idealmente, los bebés reciben tratamiento antes de los 30 a 45 días de vida para lograr los mejores resultados. Sin embargo, en la práctica, al menos en Estados Unidos, los bebés reciben tratamiento, en promedio, después de los 60 días de vida.

Los retrasos surgen porque la AB puede ser asintomática inicialmente. Cuando se presentan síntomas, es difícil distinguir a los recién nacidos afectados de los sanos con ictericia benigna.

La ictericia aguda representa el 60 % de los trasplantes de hígado en bebés menores de 1 año y el 30 % de todos los trasplantes de hígado en niños.

Los profesionales de atención primaria pediátrica (PAPPs) tienen una oportunidad única para mejorar los resultados al identificar la ictericia aguda durante las primeras visitas de control. La estrategia implica examinar el color de los ojos, el color de las heces y los resultados previos de laboratorio para determinar si se justifica la determinación de bilirrubina directa o conjugada.

La ictericia después de las 2 o 3 semanas de vida justifica la consideración de la determinación de bilirrubina directa o conjugada. La ictericia es el hallazgo clave en la exploración física, ya que otros signos, como la hepatomegalia y la esplenomegalia, pueden estar ausentes en las primeras etapas de la AB.

Si la respuesta al Paso 1 es “No”, la estrategia continúa con el Paso 2 porque un bebé aún podría presentar AB. Por ejemplo:

• Es posible que aún no presente ictericia. En las primeras etapas, los bebés con AB pueden no presentar cambios visibles de color en los ojos ni en la piel. Los signos visibles pueden estar ausentes incluso si los niveles séricos de bilirrubina directa o conjugada están elevados.

• La ictericia puede pasar desapercibida. Existe la suposición de que la evaluación de la piel no es fiable en bebés con piel con mayor contenido de melanina. Para ayudar a prevenir casos que se pasan por alto, este informe enfatiza la importancia de evaluar el color de los ojos, en lugar de solo el color de la piel, para detectar ictericia.

Las heces pálidas, grises o blancas en cualquier momento justifican determinar los niveles de bilirrubina directa o conjugada. Las heces más claras se presentan en la AB y otras enfermedades hepáticas cuando la bilirrubina conjugada de la bilis no llega al intestino.

Si la respuesta al paso 2 es "No", la estrategia continúa con el paso 3, ya que un bebé aún podría tener AB. Por ejemplo:

• Las heces aún no han cambiado de color. La transición a heces pálidas, grises o blancas ocurre con el tiempo en la AB. Aproximadamente, el 77 % de los bebés con AB tienen heces pálidas, grises o blancas a los 30 días de vida. Esta proporción aumenta al 84 % y al 97 % a los 45 y 60 días de vida, respectivamente.

• Es posible que no se note un cambio en el color de las heces. Para evitarlo, el color de las heces se puede evaluar de diversas maneras, incluyendo (i) preguntar a los padres sobre el color de las heces; (ii) inspeccionar las heces en la consulta; (iii) revisar imágenes del color de las heces; (iv) comparar el color de las heces con la tarjeta de color de las heces; y/o (v) evaluar el color de las heces con una aplicación móvil como PopòApp.

Un nivel de bilirrubina directa o conjugada previamente "alto" justifica considerar la repetición de la prueba. El resultado más importante es el nivel inicial de bilirrubina directa o conjugada, que será "alto" en la AB desde el nacimiento.

"Alto" se define como exceder el rango de referencia derivado del laboratorio, aunque solo sea por 0,1 mg/dl. En el período anterior a las 2 semanas de vida, "alto" no se define por exceder un valor de corte fijo ni por exceder una proporción de bilirrubina.

Si la respuesta a las preguntas de los pasos 3A o 3B es "No", se debe seguir monitoreando el color de la piel y las heces, ya que el bebé aún podría presentar AB. Por ejemplo:

• Es posible que no se haya obtenido previamente un nivel de bilirrubina directa o conjugada. Esto puede ocurrir si el riesgo de encefalopatía por bilirrubina se evaluó mediante (i) los niveles de bilirrubina total únicamente; o (ii) mediciones transcutáneas, que no proporcionan información sobre los niveles de bilirrubina directa o conjugada.

• Se compara un nivel de bilirrubina directa o conjugada con un rango de referencia incorrecto. Para interpretar los niveles obtenidos antes de las 2 semanas de vida, es fundamental utilizar el rango de referencia correcto. Los rangos de referencia para la bilirrubina directa o conjugada son específicos de cada laboratorio y pueden variar ampliamente. Como resultado, en raras ocasiones, un nivel puede ser alto, pero reportarse incorrectamente como normal si el laboratorio utilizó un rango de referencia prestado.

La ictericia, las heces pálidas o un resultado inicial alto en el análisis de laboratorio justifican determinar los niveles de bilirrubina directa o conjugada. Sin embargo, es posible evitar la extracción de sangre si se dispone de los niveles verificados previamente en la unidad de hospitalización neonatal o en el entorno ambulatorio. Los bebés a quienes se les puede evitar un análisis de sangre presentan una de las siguientes características:

• Cualquier nivel previo de bilirrubina directa o conjugada que fuera normal. Se considera normal estar dentro del rango de referencia derivado del laboratorio. Es poco probable que los bebés con niveles normales presenten AB.

• Niveles previos de bilirrubina directa o conjugada que fueron anormales, pero equivalentes o disminuyeron con el tiempo. En este caso, equivalente o decreciente se define como (i) menor o igual al nivel inicial; y (ii) <1 mg/dl. Es poco probable que los bebés con niveles que disminuyen con el tiempo presenten AB. Esto se debe a que los niveles de bilirrubina directa o conjugada aumentan durante las primeras semanas de vida en la AB antes de estabilizarse.

Al obtener un nivel de bilirrubina directa o conjugada, un valor ≥1 mg/dL justifica una consulta urgente con un gastroenterólogo pediátrico. El gastroenterólogo pediátrico podría recomendar lo siguiente para evaluar la AB:

• Realizar pruebas adicionales. Podría solicitar que se vuelva a analizar la bilirrubina directa o conjugada para confirmar el resultado. En otros casos, puede solicitar pruebas adicionales, como enzimas hepáticas o una ecografía abdominal. Sin embargo, no se recomienda solicitar enzimas hepáticas o una ecografía abdominal antes de consultar con un gastroenterólogo pediátrico, ya que los resultados normales podrían ser falsamente tranquilizadores y retrasar las derivaciones.
• Derivar a gastroenterología. El gastroenterólogo pediátrico puede preferir ver al paciente en consulta externa antes de solicitar más pruebas. La familia del bebé debe comprender la importancia de no faltar a la cita, idealmente, en un plazo de 5 días.
• Derivar a urgencias. En algunos casos, puede optar por agilizar la evaluación con un ingreso hospitalario.

Si el nivel de bilirrubina directa o conjugada es <1 mg/dl, pero superior al intervalo de referencia entre las 2 y 4 semanas de vida, no es necesaria una consulta urgente con un gastroenterólogo pediátrico. Es poco probable que estos lactantes presenten AB. Esto se debe a que los niveles de bilirrubina directa o conjugada en la AB aumentan a ≥1 mg/dl durante las primeras semanas de vida.

Los siguientes pasos posibles incluyen la monitorización clínica, y no se requieren más pruebas a menos que se presenten signos como ictericia o heces pálidas.

Las dos primeras consultas —visitas del recién nacido y de los 3 a 5 días— también pueden utilizarse para identificar a los bebés con AB. La visita del recién nacido se realiza antes del alta hospitalaria. Puede utilizarse para revisar los niveles de bilirrubina directa o conjugada y para consultar con un gastroenterólogo pediátrico en casos especiales, como cuando los niveles ya son ≥1 mg/dl y van en aumento.

La visita de los 3 a 5 días se realiza poco después del alta. Puede utilizarse para (i) recordar a los padres que estén atentos a las heces pálidas; (ii) revisar los niveles previos de bilirrubina directa o conjugada; y (iii) programar una fecha para la visita de control infantil al mes. En la consulta de 3 a 5 días también se puede consultar a un gastroenterólogo pediátrico en casos especiales, como cuando los niveles ya son ≥1 mg/dl y están aumentando.

Un objetivo futuro es desarrollar una estrategia universal de detección de AB, que abordaría el objetivo de eliminar las disparidades en salud derivadas de la práctica actual. La primera opción es el programa de tarjeta de color de heces, que detecta heces pálidas en bebés. La segunda opción es la detección de bilirrubina directa o conjugada en recién nacidos antes del alta hospitalaria.

Los PAPPs pueden identificar a los bebés que podrían presentar AB entre las 2 y las 4 semanas de vida, utilizando una estrategia en la visita de niño sano "al mes". La estrategia consiste en medir el nivel de bilirrubina directa o conjugada según el color de los ojos, el color de las heces y los resultados de laboratorio previos del bebé. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol