Introducción |
La dislipidemia continúa siendo uno de los principales determinantes del desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Sin embargo, durante décadas, su abordaje clínico se apoyó en una simplificación excesiva: clasificar a los pacientes según la presencia o ausencia de eventos cardiovasculares previos, dividiéndolos en prevención primaria o secundaria. La evidencia científica más reciente demuestra que esta dicotomía resulta insuficiente para explicar la biología real de la aterosclerosis. Los avances publicados durante 2025, sintetizados por European Heart Journal, consolidan un cambio de paradigma profundo: el riesgo cardiovascular depende de la carga aterogénica acumulada a lo largo del tiempo, más que de un valor aislado de colesterol o de la ocurrencia de un evento clínico.
Dislipidemia y continuo aterosclerótico |
La aterosclerosis es un proceso crónico y progresivo que se inicia décadas antes del primer evento clínico. El colesterol transportado por partículas que contienen apolipoproteína B (ApoB), en particular LDL, es causal en este proceso. La exposición sostenida del endotelio a estas partículas determina la formación, progresión y vulnerabilidad de la placa aterosclerótica.
El concepto de LDL-C burden (carga acumulada de colesterol LDL) resume esta idea: no solo importa cuánto colesterol LDL tiene un paciente en un momento determinado, sino cuánto colesterol aterogénico ha acumulado su árbol vascular a lo largo de la vida. Este enfoque explica por qué pacientes sin eventos previos, pero con múltiples factores de riesgo y aterosclerosis subclínica, presentan un riesgo similar al de aquellos con enfermedad establecida.
Evidencia clínica reciente |
El ensayo VESALIUS-CV aportó evidencia definitiva en este sentido. En más de 12.000 pacientes de alto riesgo, con una mediana de edad de 66 años, sin infarto ni accidente cerebrovascular previo, pero con aterosclerosis documentada o diabetes, la inhibición de PCSK9 con evolocumab redujo el LDL-C en aproximadamente un 55% y se asoció a una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores, incluyendo infarto de miocardio, revascularización y mortalidad cardiovascular. Estos resultados desafían la clasificación clásica de prevención primaria y secundaria, y refuerzan el concepto de continuo aterosclerótico, donde la ausencia de eventos no equivale a ausencia de enfermedad.
Riesgo residual y nuevos blancos terapéuticos |
La evidencia también destaca el rol de otros componentes lipídicos en el riesgo cardiovascular residual. La lipoproteína(a) emerge como un determinante genético de riesgo independiente, asociado a mayor incidencia de eventos recurrentes, incluso en pacientes con LDL-C intensamente tratado. Asimismo, los remanentes de lipoproteínas ricas en triglicéridos representan una vía aterogénica frecuentemente subestimada, vinculada tanto al riesgo cardiovascular como a la pancreatitis en casos de hipertrigliceridemia severa.
Nuevas terapias dirigidas a ApoC-III y ANGPTL3 confirman que la dislipidemia es un fenómeno complejo, que excede ampliamente al colesterol LDL aislado.
Implicancias para la práctica clínica |
La prevención cardiovascular moderna exige una actitud activa y personalizada. En pacientes con múltiples factores de riesgo, resulta fundamental buscar deliberadamente enfermedad aterosclerótica subclínica mediante herramientas accesibles, como la ecografía vascular periférica o carotídea, el electrocardiograma y un laboratorio ampliado que incluya ApoB y lipoproteína(a). Esperar pasivamente la ocurrencia del primer evento en pacientes con alto riesgo biológico conocido ya no es una estrategia clínicamente defendible. El tratamiento hipolipemiante intensivo debe considerarse en función de la carga aterosclerótica acumulada y no exclusivamente de la historia de eventos.
Conclusiones |
La dislipidemia debe entenderse como una enfermedad dinámica, acumulativa y silenciosa. La evidencia reciente confirma que el riesgo cardiovascular no está determinado por un número aislado de colesterol ni por la frontera artificial entre prevención primaria y secundaria, sino por la exposición prolongada a partículas aterogénicas a lo largo del tiempo. El concepto de LDL-C burden se posiciona hoy como un eje central en la toma de decisiones clínicas. La verdadera prevención cardiovascular no comienza después del evento, sino mucho antes, cuando la enfermedad ya está presente, pero aún no se ha manifestado. Reconocer este continuo aterosclerótico y actuar en consecuencia es, probablemente, uno de los mayores desafíos —y oportunidades— de la cardiología contemporánea.
Bibliografía:
-Tokgozoglu L, Catapano A, Laufs U. The year in Cardiovascular Medicine 2025: the top 10 papers in dyslipidaemias. European Heart Journal. 2026;47:401-404.
*Dr. Diego Huberto Picchio. Médico cardiólogo. Coordinador del área de Cardiología en Clínica Polymedic. Federación Argentina de Cardiología (FAC).