Asociación entre acceso radial y femoral para angioplastia y mortalidad a largo plazo

Antecedentes

La intervención coronaria percutánea con acceso arterial radial se ha asociado con menos casos de hemorragia mayor. Sin embargo, los datos publicados sobre la mortalidad a largo plazo y los eventos cardíacos adversos importantes después de la intervención coronaria percutánea con acceso arterial radial o femoral no son concluyentes.

Método y resultados

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo de todo el territorio que incluyó 26.022 pacientes que se sometieron por primera vez a una intervención coronaria percutánea entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2017 en Hong Kong.

Entre los 14.614 pacientes emparejados por puntaje de propensión (7307 pacientes en cada grupo), 558 (7,6%) y 787 (10,8%) pacientes murieron durante el período de observación en el grupo radial y el grupo femoral, respectivamente, lo que dio como resultado una evaluación anualizada de todas las causas. tasas de mortalidad de 2,69% y 3,87%, respectivamente.

El grupo radial tuvo un riesgo menor de mortalidad por todas las causas en comparación con el grupo femoral hasta 3 años después de la intervención coronaria percutánea (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,70; IC del 95%, 0,63–0,78; P <0,001).

El acceso radial se asoció con un menor riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (HR, 0,78; IC del 95%, 0,73-0,83, P <0,001), infarto de miocardio después del alta hospitalaria (HR, 0,78; IC del 95%, 0,70-0,87, P <0,001) y revascularización no planificada (HR, 0,76; IC del 95%, 0,68–0,85, P <0,001).

Los riesgos de accidente cerebrovascular fueron similares en los 2 grupos (HR, 0,96; IC del 95%, 0,82-1,13, P = 0,655).

Perspectiva clínica

¿Qué es nuevo?

• La utilización de la intervención coronaria percutánea transradial es variable, en parte debido a los resultados contradictorios con respecto a los resultados cardíacos.
   
• Este es uno de los estudios más grandes que se centró en los efectos del acceso arterial durante la intervención coronaria percutánea sobre los resultados cardíacos a largo plazo.
   
• El uso del acceso radial se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, los eventos cardíacos adversos graves, el infarto de miocardio, la revascularización no planificada, pero no el accidente cerebrovascular, a los tres años.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

• La intervención coronaria percutánea transradial podría ser una estrategia importante para mejorar la mortalidad a largo plazo y los resultados cardíacos.
   
• Debe fomentarse un abordaje "radial primero" durante la intervención coronaria percutánea.

Discusión

En esta cohorte de 14.614 pacientes adultos emparejados con puntajes de propensión que se sometieron a una ICP por primera vez, mostramos que el acceso arterial radial se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas dentro de los 3 años posteriores al procedimiento en comparación con el acceso arterial femoral, lo que se suma al conocimiento anterior sobre los beneficios del acceso radial sobre la mortalidad a corto plazo y las complicaciones hemorrágicas.

La asociación entre el sitio de acceso y la mortalidad se mantuvo constante después del ajuste de los factores que podrían afectar la elección del sitio de acceso y de múltiples análisis de sensibilidad. Específicamente, el acceso radial se asoció con menores riesgos ajustados de MACE, infarto de miocardio después del alta y revascularización coronaria no planificada, pero riesgos similares de accidentes cerebrovasculares.

Se ha demostrado sistemáticamente que el acceso radial reduce la hemorragia mayor en el sitio de acceso en varios ensayos aleatorizados que representan una amplia gama de síndromes clínicos con un período de seguimiento de no más de 1 año. En el ensayo MATRIX y los ensayos RIVAL (Radial Versus Femoral Access for Coronary Intervention), no se demostraron beneficios en la mortalidad o MACE para el acceso radial.

En contraste, en el RIFLE ‐ STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST ‐ Elevation Síndrome coronario agudo), que se centró exclusivamente en pacientes con STEMI, mostró un beneficio en la mortalidad a los 30 días. En un metanálisis de 24 ensayos aleatorios, la mortalidad por todas las causas se redujo con acceso radial solo para pacientes con STEMI, y el período de seguimiento se limitó a un hospital o 30 días. Dado que los estudios aleatorios tienen criterios de inclusión estrictos y requieren que los operadores sean competentes en ambas opciones de acceso, es imperativo confirmar los hallazgos en las poblaciones del mundo real.

Un mecanismo plausible del efecto a largo plazo sobre la mortalidad es a través de la reducción de los episodios hemorrágicos posteriores a la ICP, las transfusiones de sangre y las complicaciones vasculares importantes al utilizar el acceso de la arteria radial. Estas complicaciones, como hemorragia femoral y transfusión de sangre, se han asociado con un aumento de la mortalidad hasta 6 años después de la ICP.

En un subestudio del ensayo HORIZONS ‐ AMI (The Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), los pacientes con la hemorragia posterior a la ICP durante una estancia hospitalaria se asoció con un riesgo de mortalidad cuatro veces mayor a los tres años con asociaciones consistentes entre diferentes análisis de referencia; y el exceso de riesgo de mortalidad tardía por hemorragia posterior a la ICP continuó acumulándose monótonamente con el tiempo.

De acuerdo con estos hallazgos, nuestros datos mostraron que el acceso radial se asoció con una disminución menos frecuente de la hemoglobina y anemia después de la ICP, menos transfusión después de la ICP, pero tasas similares de complicaciones vasculares que requirieron cirugía, hemorragia gastrointestinal y endoscopia digestiva alta en 30 días, lo que sugiere que el acceso radial se asoció con tasas más bajas de hemorragia clínica, como hematoma inguinal y retroperitoneal que no requirió cirugía mayor.

Como era de esperar, también encontramos que el beneficio en la mortalidad del acceso radial fue diferente en los pacientes según el puntaje de Acuity Score; los pacientes con mayor riesgo de hemorragia se beneficiaron más del acceso radial. Otro beneficio conocido del acceso radial fue el menor volumen de uso de contraste radiográfico y la menor tasa de lesión renal aguda después de la ICP. Esto también se observó en nuestra cohorte. Dado que la lesión renal aguda después de la ICP se asocia con un aumento de la mortalidad a largo plazo, este puede ser otro mecanismo subyacente al efecto del acceso radial sobre la supervivencia.

Por último, se ha demostrado que los inhibidores potentes de P2Y12 mejoran la supervivencia después de la ICP en pacientes con SCA.42 La reducción del riesgo de hemorragia mediante el acceso radial puede haber facilitado el uso más liberal de inhibidores potentes de P2Y12, lo que explica la continuación de la acumulación de beneficios de supervivencia más allá de la fase inicial. fase posterior a la ICP.

Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología tienen una recomendación de clase I, nivel de evidencia A, para el uso de acceso radial para ICP en pacientes con SCA. La American Heart Association también apoya una estrategia de “primero radial” para pacientes con SCA. Los datos respaldan estas recomendaciones e invitan a futuros ensayos aleatorizados para evaluar el beneficio de mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable.

Además, observamos que el acceso radial era más beneficioso cuando las instituciones u operadores habían acumulado más experiencia y volúmenes de procedimientos, lo cual era consistente con la curva de aprendizaje conocida requerida para optimizar los resultados. También observamos que los beneficios de mortalidad del acceso radial eran más pronunciados en en los últimos años, que fue paralelo a una porción creciente de PCI transradial. Sin embargo, este beneficio en la mortalidad también fue significativo en hospitales y períodos de tiempo con menos experiencia radial.

En conclusión, mostramos que el uso del acceso radial en la ICP se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas a los 3 años después de la ICP. El acceso radial se asoció con menores riesgos de infarto de miocardio y revascularización no planificada, pero no con accidente cerebrovascular. Nuestros hallazgos sugieren que los beneficios del acceso radial se extienden más allá del período posoperatorio temprano.