Aprender de los errores

La historia comienza con dos pacientes con nombres similares: la señora Morris y la señora Morrison. La primera, de 67 años, tenía un diagnóstico de aneurisma cerebral. La segunda, de 77, se había internado para hacerse un estudio cardíaco.

Ambas, internadas en el mismo piso del mismo hospital, fueron víctimas de pequeños errores que, sumados, llevaron a la Sra. Morris a sufrir un procedimiento invasivo -con riesgos de infección, ataque cardíaco y sangrado- que no necesitaba.

Los errores comenzaron cuando un médico se comunicó con la enfermera del piso y le solicitó que preparara a la señora Morrison para el procedimiento. El parecido entre los nombres de ambas pacientes provocó la equivocación de la enfermera quien acompañó hasta el quirófano a la Sra. Morris. Al no encontrarse el formulario de consentimiento informado, el médico se comunicó telefónicamente con la paciente-pensando que hablaba con la señora Morrison- y la instó a firmarlo.

Cuando el médico responsable del procedimiento entró al quirófano, la señora ya estaba lista para la intervención y la cofia quirúrgica hacía difícil su identificación.

Así es que el error sólo fue advertido una vez que el médico que debía revisar a la señora Morris no la halló en su habitación y se comunicó con el quirófano.