Anticolinérgicos en adultos mayores

El neurotransmisor acetilcolina se une a receptores muscarínicos y nicotínicos, lo que resulta en efectos colinérgicos clásicos, como aumento de la salivación, lagrimeo, secreciones bronquiales y excitación del sistema nervioso central.  Los medicamentos anticolinérgicos actúan bloqueando competitivamente los sitios de unión de acetilcolina en los receptores muscarínicos, contrarrestando estos efectos.

Los términos antagonista anticolinérgico y antagonista antimuscarínico a menudo se usan indistintamente.  Los medicamentos con actividad anticolinérgica incluyen antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos y medicamentos para tratar la urgencia urinaria y la incontinencia.  

En algunos casos, la actividad antagonista anticolinérgica se utiliza terapéuticamente, por ej. oxibutinina para la incontinencia urinaria o benzatropina para la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, muchos medicamentos comúnmente recetados también tienen efectos anticolinérgicos no deseados no relacionados con sus acciones terapéuticas, como amitriptilina, prometazina, y quetiapina.  

Las personas con prescripción de múltiples medicamentos con actividad anticolinérgica tienen un mayor riesgo de sufrir efectos adversos, y esta influencia anticolinérgica acumulativa se conoce como carga anticolinérgica, aunque puede ocurrir con una única medicación anticolinérgica.

El perfil de efectos adversos de los medicamentos anticolinérgicos es diverso. Esto se puede explicar por la amplia distribución de receptores muscarínicos en diferentes sistemas de órganos y la falta de selectividad que tienen los medicamentos anticolinérgicos para subtipos específicos de receptores muscarínicos.  El efecto acumulativo de la administración concomitante de medicamentos anticolinérgicos aumenta aún más el riesgo de efectos adversos, particularmente en personas mayores.

Los efectos anticolinérgicos adversos agudos se pueden clasificar en centrales o periféricos y su gravedad generalmente depende de la dosis. Los efectos centrales son el resultado directo de la actividad reducida de acetilcolina en el cerebro y se determinan por la capacidad de un medicamento para atravesar la barrera hematoencefálica y su afinidad por los receptores muscarínicos.

Los cambios periféricos se relacionan con los efectos anticolinérgicos sobre los receptores muscarínicos reduciendo secreciones y la contracción muscular fuera del sistema nervioso central. En combinación, los efectos adversos anticolinérgicos centrales y periféricos (ej. somnolencia, alteración de la concentración y visión borrosa) pueden aumentar el riesgo de caídas y fracturas en personas mayores.  La evidencia también señala un mayor riesgo de eventos cardiovasculares agudos en el período inmediatamente posterior al aumento de la carga anticolinérgica, es decir, al iniciar un nuevo medicamento con actividad anticolinérgica.

Una mayor carga anticolinérgica en personas mayores se asocia con disminución del funcionamiento cognitivo y de la movilidad. Una revisión Cochrane de 2021 concluyó que el uso de anticolinérgicos en personas mayores sin deterioro cognitivo actual se asoció con un mayor riesgo de futuros problemas cognitivos y demencia. Cuando se ajusta por sexo, edad y comorbilidades, el riesgo relativo puede ser más del doble que el de personas mayores que no toman medicamentos anticolinérgicos.

El efecto también puede aumentar a medida que la carga anticolinérgica aumenta. Sin embargo, la calidad de la evidencia incluida en este estudio se consideró baja, y fue insuficiente para determinar si los anticolinérgicos tienen un rol causal directo en el deterioro cognitivo o la demencia, si estos efectos a largo plazo son reversibles con la interrupción de los medicamentos, y si pueden ser específicos del paciente.

Los efectos crónicos del aumento de la carga anticolinérgica no se limitan al sistema nervioso central. La reducción a largo plazo de la secreción de las glándulas salivales (xerostomía) puede provocar un aumento de las infecciones orales y caries, deterioro del gusto, dificultad para tragar, deficiencias nutricionales y halitosis.

Las interacciones entre medicamentos pueden ser más significativas en las personas mayores. El uso concomitante de medicamentos anticolinérgicos y sedantes (ej., zopiclona) puede causar una sedación más pronunciada, aumentando el riesgo de caídas, reducción del apetito y deterioro cognitivo. Los medicamentos anticolinérgicos y los inhibidores de colinesterasa (ej., donepezilo), recetados para la demencia, tienen acciones farmacológicas opuestas. El uso concomitante de estos medicamentos reduce su eficacia terapéutica y pueden afectar negativamente la función cognitiva.

Los factores que pueden influir en la carga anticolinérgica en personas mayores incluyen varios tópicos: variabilidad interindividual (determinada por genética, sexo y etnia), cambios fisiológicos relacionados con la edad, como el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, y reducción de la permeabilidad hepática o de la función renal que pueden resultar en concentraciones séricas más altas de medicamentos anticolinérgicos. La mala interpretación de los efectos adversos anticolinérgicos en personas mayores como signos normales de envejecimiento, por ejemplo, deterioro cognitivo o de la memoria, o pérdida del equilibrio, puede conducir a que estos efectos adversos no se informen ni investiguen durante una evaluación. Esto puede llevar a indicar nuevos medicamentos para controlar los efectos adversos causados ​​por medicamentos existentes, es decir, una “prescripción en cascada”.

Los médicos de atención primaria están en una posición ideal para identificar a las personas en riesgo de una mayor carga anticolinérgica. Se debe evaluar la carga anticolinérgica en cualquier paciente al que se le prescriba al menos un medicamento anticolinérgico y que pueda tener más riesgo de efectos adversos anticolinérgicos por edad o estado de fragilidad. Los pacientes que presentan antecedentes de caídas o cualquier síntoma de posible causa anticolinérgica pueden también justificar su evaluación. Esto implica: 1. Una revisión integral de la medicación para determinar qué medicamentos está tomando actualmente el paciente, incluido cualquiera recetado por otros médicos y cualquier producto de venta libre o tratamiento alternativo; 2. Establecer el motivo por el que se toma cada medicamento prescrito, preguntar sobre cumplimiento y cualquier efecto adverso que pueda estar relacionado con un medicamento; 3. Identificar qué medicamentos tienen actividad anticolinérgica y podrían estar contribuyendo a la carga anticolinérgica del paciente.

Preguntar siempre sobre el uso de medicamentos sin receta y medicinas complementarias y alternativas al considerar la carga anticolinérgica. Los antihistamínicos están disponibles sin receta y tienen el potencial de afectar significativamente la carga anticolinérgica. Se encuentran comúnmente en medicamentos utilizados para controlar alergias, mareos, tos y resfriado y como tratamiento a corto plazo del insomnio (ej. clorfenamina, difenhidramina, doxilamina, prometazina, meclozina). La hioscina es un medicamento antimuscarínico para el tratamiento de espasmos musculares gastrointestinales y cinetosis.

Algunas medicinas complementarias y alternativas (MCAs) tienen actividad anticolinérgica y podrían interactuar con los medicamentos prescritos, por ejemplo, remedios a base de hierbas derivados de Datura u otras plantas de solanáceas. Hay que alentar a los pacientes a llevar los contenedores del producto (o fotografías del contenedor) para una revisión de medicamentos.

Los farmacéuticos también deben estar atentos para considerar la carga anticolinérgica cuando se suministran medicamentos sin receta y MCAs, es decir, preguntar sobre otros medicamentos que el paciente está tomando.

Los servicios de revisión de medicamentos están disponibles en algunas áreas. Las revisiones y recomendaciones de prescripciones de medicamentos dirigidas por farmacéuticos son una herramienta efectiva y subutilizada para reducir la carga anticolinérgica individual en personas mayores.

Una vez que se ha establecido una carga anticolinérgica elevada, debe implementarse un plan de manejo, elaborado en consulta con el paciente, para reducir el número de medicamentos anticolinérgicos que está tomando. Las estrategias potenciales para esto incluyen prescribir o reducir la dosis o cambiar a otro medicamento si es posible. En todo momento, se deben reforzar las estrategias no farmacológicas ya que esto puede reducir la dosis requerida, o la necesidad del medicamento.

La deprescripción puede ser una opción para los pacientes identificados con una alta carga anticolinérgica, especialmente si los daños potenciales de cualquier medicamento recetado superan los beneficios para el paciente en su etapa actual de la vida. Factores a considerar para decidir si un medicamento debe ser reducido o suspendido incluyen: ¿Sigue siendo relevante la indicación original de este medicamento? ¿Podrían los efectos adversos reportados ser causados ​​por este medicamento? ¿El medicamento prescrito sigue siendo beneficioso para el paciente y eso supera el riesgo de posibles efectos adversos? ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del paciente en su etapa de la vida? ¿Ha habido algún cambio en el cuadro clínico del paciente que puede hacer que el medicamento prescrito sea actualmente inadecuado o la dosis sea inadecuada? ¿Existe otro medicamento para la indicación que puede ser más apropiado para este paciente?. Es importante deprescribir un medicamento a la vez para simplificar el proceso para el paciente, y permitir el reconocimiento y atribución correcta de los síntomas de discontinuación.

Los pacientes pueden dudar en reducir su dosis o dejar de tomar un medicamento por diversas razones, por ejemplo, por atribuir mejora en su calidad de vida a ese medicamento, por miedo a que los síntomas originales regresen, o por haber experimentado síntomas de abstinencia previos. En esta situación, el médico debe preguntar acerca de los objetivos terapéuticos del paciente y preferencias de tratamiento antes de discutir los riesgos y beneficios potenciales de continuar con el medicamento anticolinérgico. La participación del paciente es un factor clave para una deprescripción exitosa.

Los medicamentos con actividad anticolinérgica deben eliminarse gradualmente, para evitar el síndrome de discontinuación colinérgica. Una regla general para la reducción gradual de medicamentos anticolinérgicos es reducir la dosis prescrita en 25 – 50% durante un período de una a cuatro semanas. Los pacientes a los que se le han recetado medicamentos anticolinérgicos durante un período prolongado (ej., antipsicóticos) pueden requerir una reducción más gradual.

La dosificación en días alternos puede ser beneficiosa en situaciones donde las concentraciones de los medicamentos disponibles no sean apropiadas para una reducción gradual. Se requiere una estrecha vigilancia durante el período de reducción gradual de los síntomas de abstinencia anticolinérgica (en los primeros tres días) y la recurrencia de los síntomas asociados con la afección que se estaba tratando originalmente (luego de aproximadamente siete días). Los pacientes que desarrollan síntomas de abstinencia o una reaparición de sus síntomas originales deberían reiniciar el tratamiento a la dosis más baja tolerada y volver a intentar una reducción de dosis más lenta después de 6 a 12 semanas.

 Idealmente, se debería evitar administrar medicamentos con alta actividad anticolinérgica en personas mayores a menos que sea absolutamente necesario.  La decisión del cambio a otro medicamento debe realizarse después de una discusión con el paciente sobre los beneficios y riesgos, por ejemplo, reducción de los efectos adversos, o posible reducción del efecto clínico en comparación con el medicamento original. Al cambiar medicamentos, puede requerirse la reducción gradual de la dosis del anticolinérgico original para limitar los síntomas de abstinencia.

Hay algunas situaciones clínicas en las que es apropiada la iniciación o la continuación de los medicamentos anticolinérgicos, incluso en pacientes mayores o frágiles de alto riesgo, por ejemplo, antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del dolor neuropático, o el tratamiento con clozapina para la esquizofrenia refractaria. Si es necesario, los medicamentos con actividad anticolinérgica se deben prescribir al nivel más bajo de dosis efectiva, durante el menor tiempo posible. El desafío para los médicos es encontrar un equilibrio entre tratar la afección y evitar efectos adversos anticolinérgicos.

Antes de prescribir medicamentos con actividad anticolinérgica en personas mayores, es útil establecer su nivel cognitivo basal.  Esto puede ayudar al reconocimiento temprano del deterioro cognitivo y facilitar la deprescripción oportuna. Los medicamentos anticolinérgicos también pueden empeorar los síntomas en personas con comorbilidades, por ejemplo, glaucoma, taquiarritmias, hiperplasia prostática benigna y estreñimiento. Se debe establecer una línea de base para estas condiciones y monitorear de cerca el deterioro clínico.

Una vez que se prescribe un medicamento anticolinérgico, el profesional debe asegurarse que el paciente conozca qué efectos adversos esperar y cuándo consultar. Se debe monitorear periódicamente la eficacia del tratamiento junto con el estado del paciente, especialmente si se continúa con el medicamento a largo plazo.