Anomalías incidentales del manguito rotador detectadas por resonancia magnética

El dolor de hombro afecta del 18% al 31% de la población a nivel mundial mensualmente y se sitúa como la tercera dolencia musculoesquelética más frecuente en atención primaria. En personas con dolor de hombro, las anomalías del manguito rotador (MR) representan hasta el 85% de los casos. A pesar de la falta de evidencia que respalde el uso rutinario, se utilizan imágenes diagnósticas en el 50% de las evaluaciones iniciales. Las imágenes muestran frecuentemente anomalías del MR, como tendinopatía o desgarros de espesor parcial (DEP) y total (DET). El manejo de estos hallazgos sobrecarga los sistemas sanitarios y las reparaciones quirúrgicas de MR aumentan en países de altos ingresos.  

La evidencia sugiere que la asociación entre las anomalías de imagen y los síntomas clínicos puede ser menos segura de lo que se suponía. Revisiones sistemáticas encontraron evidencia de baja a muy baja certeza sobre su prevalencia poblacional y solo una pobre concordancia entre los hallazgos de imagen y los síntomas. El Estudio Finlandés de Imágenes del Hombro (FIMAGE) fue diseñado para evaluar la prevalencia de anomalías del MR detectadas por resonancia magnética (RM) en la población general y para evaluar la asociación de estas anomalías con los síntomas del hombro. 

Este estudio observacional transversal incluyó participantes de la encuesta Health 2000, un estudio de salud representativo a nivel nacional realizado en Finlandia. La recopilación de datos incluyó entrevistas sanitarias, cuestionarios, un examen de salud completo e incorporó datos de registros nacionales de salud.  La cohorte Health 2000 y su encuesta de seguimiento de 2011 han sido monitorizadas continuamente y es un recurso epidemiológico valioso.

En 2022 se revisó esa base de datos para identificar las personas elegibles para el estudio FIMAGE, que debían cumplir los siguientes criterios: participación en la encuesta Health 2000, consentimiento para el seguimiento, capacidad para comunicarse en finlandés o sueco, estado ambulatorio, edad máxima de 75 años y residencia dentro de las áreas de los 5 hospitales universitarios, para garantizar el acceso a una RM 3-Tesla (3T). Se identificaron 2368 individuos que cumplían los criterios de inclusión.

Se les preguntó a los participantes si habían tenido síntomas en el hombro por más de 24 horas durante la última semana. A quienes reportaban síntomas actuales se les pidió que identificaran el lado afectado. Se consultó por antecedentes de síntomas previos. El dolor y la función del hombro se evaluaron con el Índice de Dolor y Discapacidad de Hombro y el Valor Subjetivo de Hombro. Finalmente se realizó un examen clínico estructurado por cirujanos experimentados.

Luego de los datos clínicos, los participantes se realizaron una RM bilateral de hombro sin contraste. Antes de la interpretación de las imágenes, un radiólogo las examinó en busca de patologías incidentales.

Cada uno de los 4 tendones del MR fue evaluado por separado y clasificado según la clasificación de Zlatkin.  El aumento y/o la heterogeneidad de la señal en secuencias sensibles a líquidos se consideraron indicativos de tendinopatía. Un defecto lleno de líquido del tejido tendinoso extendido hasta la superficie o la inserción del tendón en más de 2 imágenes consecutivas se interpretó como un DEP. Para calificarse como DET, el defecto debía extenderse a ambas superficies del tendón, conectando el espacio subacromial y la articulación glenohumeral.

Los hallazgos de la RM para cada hombro se clasificaron según la anomalía más grave observada utilizando una escala de severidad ordinal: DET, DEP, tendinopatía y tendón normal. La anomalía de mayor grado se registró como el hallazgo representativo.

Incluir pruebas de provocación del dolor y de déficit de fuerza permitió examinar si combinar hallazgos clínicos y de imagen mejora la discriminación entre hombros sintomáticos y asintomáticos. También se comparó la prevalencia de anomalías por imagen entre hombros con y sin antecedentes de síntomas en un análisis de sensibilidad ajustado por edad, sexo, nivel educativo y región geográfica. Las diferencias ajustadas de prevalencia se interpretaron como la diferencia en la prevalencia de los resultados entre grupos tras controlar posibles factores de confusión, facilitando la interpretación de la asociación entre los síntomas del hombro y las anomalías del MR.

Un total de 602 participantes (edad media: 58 años; 52% mujeres) se sometieron a examen clínico y RM bilateral del hombro. Al momento de la visita de investigación, 18% informaron síntomas actuales en el hombro. Entre el grupo asintomático, 60% informaron antecedentes de síntomas previos.

Se hallaron anomalías del MR de 595 participantes; el 25% tenía tendinopatía, 62% DET y 11% DEP. Las anomalías fueron más comunes en el tendón supraespinoso (98%), seguido por el infraespinoso (86%), subescapular (83%) y tendones menores (11%). Se reflejó una concordancia casi perfecta entre observadores. El daño estructural (DET o DEP) fue ligeramente más común en el hombro dominante.

Las anomalías en el MR mostraron una progresión clara relacionada con la edad, con hallazgos más leves en participantes jóvenes y daño estructural más avanzado en mayores. La tendinopatía fue el hallazgo más común en personas de 40 a 54 años, mientras que el daño tendinoso estructural fue la anomalía predominante a partir de los 55 años. No se observaron DET en menores de 45 años, pero la prevalencia aumentó del 4% entre los 45 a 49 años al 28% en >70 años. La prevalencia de anomalías fue similar entre hombres y mujeres.

Quienes reportaron síntomas actuales presentaban dolor moderado y discapacidad, y tenían más probabilidades de tener antecedentes de dolor previo, lesiones y cirugías en comparación con los participantes asintomáticos. El 90,6% de los hombros eran asintomáticos y 10,4% sintomáticos. Se observaron anomalías en el MR del 96% de los hombros asintomáticos y del 98% de los sintomáticos. Aunque la prevalencia de tendinopatía y DEP no difirió entre hombros sintomáticos y asintomáticos, los DET fueron más frecuentes en hombros sintomáticos. Entre los 96 DET observados, 78% se identificaron en hombros asintomáticos. De los 26 participantes con DET bilaterales, 65% no reportaron síntomas en ninguno de los dos hombros y 19% solo en 1 hombro.

Tras ajustar por los 2 posibles factores de confusión clínicamente relevantes (anomalías por imagen en otras estructuras del hombro y pruebas clínicas de MR) la diferencia en la prevalencia de DET entre participantes asintomáticos y sintomáticos dejó de observarse. También se comparó la prevalencia de anomalías por imagen entre hombros con y sin síntomas. Los patrones de prevalencia fueron similares entre grupos, con excepción de los DET, que fueron más frecuentes en hombros sintomáticos.

En esta muestra, en casi todos los individuos se detectó al menos 1 anomalía del MR en la RM. La prevalencia y gravedad de estos hallazgos aumentaron con la edad y no se observaron diferencias sustanciales entre sexos. Los DET estuvieron presentes en el 43% de los participantes ≤ 45 años, aumentando al 65% en mayores de 70 años, mientras que los DET pasaron del 0% al 29%. La mayoría de las anomalías del MR se detectaron en individuos asintomáticos, poniendo de manifiesto la escasa concordancia entre los síntomas del hombro y las anomalías por imagen.

La alta prevalencia de hallazgos anormales en la RM y su escasa concordancia con los síntomas desafían la atribución rutinaria de los síntomas del hombro directamente a anomalías por imagen. En este estudio, tanto la tendinopatía como los DEP fueron igualmente comunes en hombros sintomáticos y asintomáticos. Aunque los DET fueron más prevalentes en hombros sintomáticos, no hubo diferencia entre hombros sintomáticos y asintomáticos tras ajustar por factores de confusión clínicamente relevantes. Aunque no se puede descartar la posibilidad de que algunos desgarros del MR puedan contribuir a los síntomas del hombro, los hallazgos indican que actualmente no es posible distinguir en la RM las anomalías clínicamente significativas de los hallazgos incidentales. Esta limitación pone de manifiesto el valor limitado de las pruebas de imagen y clínicas para diagnosticar trastornos del MR y guiar el tratamiento.

En adultos de mediana edad y mayores, la alta probabilidad de que la RM detecte cambios en el MR significa que la mera presencia de una anomalía tiene un valor diagnóstico limitado. Esta alta probabilidad reduce la especificidad y el valor predictivo positivo de los hallazgos de la RM para detectar una condición significativa.

Un resultado positivo en la RM no confirma la causalidad a menos que características como un evento traumático claro, una pérdida aguda de fuerza o un déficit funcional persistente aumenten la probabilidad previa a la prueba. Se detectaron anomalías del MR en casi todos los participantes mayores de 40 años, lo que cuestiona el uso de términos tradicionales como desgarro. Aunque los autores señalan estos hallazgos como anomalías, muchos representan cambios normales relacionados con la edad más que cambios estructurales relevantes. Adoptar terminología más precisa y menos cargada de valor puede ayudar a reducir la ansiedad y la necesidad percibida de hacer o arreglar algo, evitando un lenguaje que implique trauma o necesidad de reparación. Un lenguaje más claro podría reducir el sobre diagnóstico y sobre tratamiento, conservando recursos para una atención de mayor valor. 

Pueden surgir dudas sobre si la RM sin contraste proporciona suficiente precisión para detectar desgarros del MR parciales o pequeños en comparación con la artrografía por RM (ARM). Sin embargo, dos revisiones sistemáticas encontraron que tuvo un rendimiento comparable. 

Dada la naturaleza invasiva de la ARM, es menos adecuada para la investigación poblacional. Como esta muestra se basó en la población, probablemente refleja un espectro de enfermedad más leve. En el análisis suplementario, un aumento en el tamaño del desgarro no influyó en la diferencia de prevalencia entre hombros asintomáticos y sintomáticos en el modelo ajustado. Pero las grandes roturas fueron poco comunes en esta cohorte, limitando la capacidad para evaluar este subgrupo. No se puede descartar la posibilidad de sesgo de selección.

El rango de edad limitó la generalización de los hallazgos a adultos jóvenes, en quienes las anomalías del MR son más propensas a resultar de eventos traumáticos agudos, lo que pudo llevar a una diversidad limitada dentro de la muestra y debe tenerse en cuenta al generalizar los hallazgos. 

• La RM del hombro encontró que las anomalías del MR están presentes en casi todas las personas mayores de 40 años independientemente de los síntomas.

• Dado que la tendinopatía, los DEP o los DET pueden ser hallazgos incidentales, debería  considerarse su alta prevalencia y decidir las intervenciones para estas anomalías.

• Replantear estos hallazgos como cambios normales relacionados con la edad en lugar de enfermedades puede ayudar a orientar una atención más adecuada y reducir intervenciones innecesarias.

• Adoptar una terminología más precisa puede ayudar a evitar implícitamente que algo está roto y necesita ser arreglado. Esta terminología puede reducir la ansiedad y desalentar intervenciones innecesarias minimizando el sobre diagnóstico y tratamiento.