Analizan el beneficio de las estatinas sobre las propiedades diastólicas

Cerca del 50% de los sujetos con insuficiencia cardíaca (IC) crónica presentan insuficiencia cardíaca diastólica (ICD). Luego de una internación por IC, los pacientes con ICD tienen una probabilidad del 50% de reinternación dentro de los primeros 6 meses. Estos enfermos presentan una tasa de mortalidad anual del 5% al 6%.

Según el estudio llevado a cabo por Fukuta y col., el tratamiento con estatinas puede reducir la frecuencia de mortalidad y morbilidad en pacientes con ICD. A pesar de que se trata de un informe preliminar, si sus resultados se confirmaran en amplios estudios clínicos aleatorizados el enfoque terapéutico representará una innovación y un cambio sustancial en el tratamiento de esta enfermedad.

En este editorial el autor apunta a esclarecer 4 puntos: 1) si la dislipidemia contribuye a la fisiopatología de la ICD, 2) por qué los autores mencionados creen que las estatinas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ICD, 3) si sus conclusiones tienen una base firme como para justificar la planificación de más estudios y 4) si dicha investigación aporta información que ayude a perfeccionar las estrategias de tratamiento de este tipo de pacientes.

Fisiopatología de la ICD

Las características de la ICD son un remodelamiento concéntrico del ventrículo izquierdo (VI), cuyas propiedades sistólicas son normales, y alteraciones predominantes en las propiedades diastólicas. Las entidades con importante participación en la génesis de la ICD son la hipertensión arterial (HTA), la cardiopatía isquémica (CI) y la diabetes (DBT).
Los cambios en la presión arterial, en la distribución del flujo coronario y las modificaciones químicas en el miocardio, con el tiempo alteran la estructura y la función del VI, lo cual predispone a la aparición del síndrome de IC.

Además de esas alteraciones a largo plazo, cambios transitorios en esos y otros factores pueden contribuir a la descompensación aguda y desencadenar un cuadro de IC manifiesta. Por lo tanto, un tratamiento efectivo de la ICD debería incluir estrategias para normalizar la estructura y la función del VI, prevenir o revertir el daño del órgano afectado por esos procesos patológicos, y controlar o modificar los factores que pueden desencadenar una descompensación aguda.

Es difícil imaginar de qué manera podrían las estatinas revertir los cambios estructurales del VI en pacientes con ICD, aunque actualmente se cuenta con alguna evidencia de que esto sería posible. Lo que es más sencillo de entender es su capacidad para modificar los procesos clínicos subyacentes (aterosclerosis) y los factores desencadenantes de la descompensación. Por lo tanto, es posible que las estatinas tengan efectos pleiotrópicos, algunos de los cuales dependen de su capacidad para mejorar el perfil lipídico, mientras que otros son independientes de dicha propiedad.

Efectos pleiotrópicos de las estatinas

Estos efectos se pueden dividir en aquellos relacionados con su capacidad de disminuir los lípidos y los que son independientes de esa propiedad. Los efectos dependientes de los lípidos incluirían una menor incidencia de enfermedad vascular, de eventos vasculares -infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV)- y de morbilidad y mortalidad cardiovascular. No está claro si estos beneficios se producirían en sujetos con IC, debido a que este tipo de pacientes habitualmente son excluidos de los estudios clínicos.

Además, en individuos con IC sistólica, algunos estudios encontraron que la frecuencia de mortalidad y morbilidad es mayor en aquellos con niveles más bajos de colesterol, aunque el nivel de lípidos en este tipo de pacientes puede ser más un marcador de enfermedad más grave que una causa. Además, estudios recientes muestran que, independientemente de los niveles basales de colesterol, la adición de estatinas reduce la morbilidad y mortalidad en pacientes con IC sistólica.

El estudio de Fukuta y col. fue el primero en examinar los efectos del tratamiento lipídico en pacientes con ICD. Durante el estudio, recibieran o no estatinas, el perfil lipídico de los pacientes fue similar y los valores basales de lípidos no fueron predictivos de mortalidad y morbilidad.

Los efectos beneficiosos de las estatinas en sujetos con ICD se deben, probablemente, tanto a los efectos dependientes como independientes de los lípidos. Los efectos independientes serían la reducción de la masa y de la fibrosis del VI (los cuales pueden deberse a su capacidad de reducir en grado leve la presión arterial), las alteraciones de las señales reguladoras del crecimiento, cambios a nivel del estado inflamatorio o inmune o incremento de la distensibilidad arterial. Las estatinas pueden modificar esta última propiedad al producir cambios en la composición de la pared arterial o en la respuesta endotelial a sustancias vasoactivas locales y circulantes y a neurohormonas. Posiblemente, los beneficios más importantes del tratamiento con estatinas en pacientes con ICD estén basados en sus efectos dependientes de los lípidos.

Causas de mortalidad y morbilidad en la ICD

Una proporción importante de la mortalidad y morbilidad en pacientes con ICD no está directamente relacionada con la gravedad de la IC en sí; como por ejemplo, la mortalidad vascular causada por la aterosclerosis en sujetos que ya padecen ICD producida por aterosclerosis. En pacientes con ICD, del 20% al 30% de la mortalidad cardiovascular puede ser directamente atribuida a enfermedad vascular relacionada, como muerte por IAM, vasculopatía cerebral o periférica. Del 15% al 25% de las internaciones pueden deberse a enfermedad vascular. Por este motivo, los efectos dependientes de los lípidos de las estatinas pueden convertir a estos fármacos en buenos candidatos para incorporarlos al tratamiento de estos pacientes.

La enfermedad coronaria está presente en el 40% al 55% de los pacientes con ICD. La afección de las arterias epicárdicas puede causar isquemia y lesión que conducen a un incremento de la matriz extracelular de colágeno, reemplazo por fibrosis, necrosis celular y apoptosis en las zonas comprometidas, y con el tiempo en zonas remotas. Teniendo en cuenta estos procesos fisiopatológicos se entiende el potencial efecto beneficioso de las estatinas.

Incluso en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica, los pacientes con ICD pueden presentar isquemia o lesión subendocárdica, que produce cambios estructurales y funcionales focales en la matriz extracelular de colágeno y en las propiedades de los cardiomiocitos. La isquemia subendocárdica se produce con frecuencia en pacientes con hipertrofia significativa del VI, remodelamiento concéntrico y cardiopatía hipertensiva; por ello, el tratamiento de la HTA, la vasculopatía periférica y la distensibilidad arterial serían fundamentales. Por ejemplo, se ha demostrado que la intolerancia al ejercicio está asociada, si es que no es la causa, con el incremento importante de la presión durante el esfuerzo. El control de esta respuesta puede resultar efectivo e incrementar significativamente la duración del ejercicio y disminuir los síntomas de IC.

De este modo, las estrategias de tratamiento que tienen como objetivo la aterosclerosis y la HTA pueden reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular, estén relacionadas o no con el cuadro de IC. Por lo tanto, otras patologías que alteran la estructura y función cardíaca o precipitan una descompensación (DBT, insuficiencia renal, anemia) deberían ser tratadas en los pacientes con ICD.

Limitaciones de los estudios previos, actuales y futuros

Fukuta y col. ya se refirieron a las limitaciones de su estudio, basta con agregar que no fue un estudio grande, multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, sino más bien un estudio preliminar generador de hipótesis.

Es importante que las agencias oficiales y la industria privada subvencionen estudios clínicos aleatorizados de grandes proporciones para investigar el valor de las estatinas en el tratamiento de la ICD. Un tema a resolver emerge del estudio de Fukuta y col., ya que el 50% de la población incluida no reunía criterios para el tratamiento hipolipemiante según las normas. Por lo tanto, una investigación a gran escala podría incluir pacientes con esas características y analizar el beneficio de las estatinas en dicho grupo.

Conclusiones

El estudio de Fukuta y col. sugiere que al adicionar estatinas al tratamiento de la ICD se consigue una disminución en la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Los mecanismos responsables seguramente son multifactoriales, y ponen en evidencia los efectos pleiotrópicos de este grupo de drogas, ya sean dependientes o independientes de sus acciones sobre los lípidos.

Debido a la importancia de la ICD en la salud pública, se deberían realizar estudios clínicos aleatorizados para evaluar el potencial terapéutico de estos fármacos y producir estrategias de tratamiento para pacientes con ICD. El objetivo sería normalizar la estructura y la función del VI, prevenir o revertir el daño del órgano afectado por los procesos clínicos subyacentes, y el control o la modificación de factores que pueden desencadenar una descompensación de la ICD.