Alta prevalencia de ACV en pacientes con sindrome metabólico

Actualmente, la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) se considera un factor de riesgo para el desarrollo de accidentes cerebrovasculares (ACV), pero el riesgo para presentar enfermedad ateromatosa y, en particular, enfermedad cardiovascular aterosclerótica se manifiesta antes del diagnóstico de la enfermedad. Los factores de riesgo que acompañan este estado incluyen aquellos que caracterizan al síndrome metabólico (SM), cuyo diagnóstico se centra en la presencia de 3 o más de los siguientes criterios: glucemia incrementada en ayunas, aumento de la circunferencia de la cintura, hipertrigliceridemia, niveles reducidos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) e hipertensión arterial (HTA). Otros criterios de reciente aceptación forman parte de la constelación de síntomas y signos que caracterizan al síndrome y son, entre otros, incremento del  colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, disfunción endotelial, mayores niveles de proteína C reactiva y tendencia protrombótica con niveles altos del factor inhibidor de la actividad del plasminógeno.

En el presente estudio se comparó la prevalencia de DBT2 y SM en una muestra de la población agrupada por sexo, y el riesgo de ACV en la población total.

Pacientes y métodos

Se analizó la prevalencia de DBT2 y SM en una muestra de 4 019 individuos de ambos sexos que habían participado del Framingham Offspring Study, que involucró a individuos de 50 a 81 años. Se excluyeron los individuos < 50 años y quienes ya habían padecido un ACV. Se efectuó una evaluación inicial que incluyó historia cardiovascular, examen físico, determinación de glucemia en ayunas y se calculó el índice de masa corporal. Se registró la presión arterial con esfigmomanómetro y, tras 12 horas de ayuno, se midieron el colesterol total, el HDLc y los triglicéridos.

Se definió como diabético al individuo que presentara glucemia de al menos 126 mg/dl o recibiera tratamiento hipoglucemiante; en tanto que se diagnosticó SM cuando se hallaban presentes 3 o más de los siguientes criterios: glucemia entre 110 y 125 mg/dl, HTA (presión arterial > 130 > 85 mm Hg o en tratamiento hipotensor), incremento de los niveles de triglicéridos (> 150 mg/dl), niveles reducidos de HDLc (< 40 mg/dl) u obesidad abdominal (circunferencia de la cintura > 88 cm en mujeres y > 102 cm en hombres).
Se evaluó la aparición de ACV y la sospecha del mismo requirió la confirmación diagnóstica por parte de 3 especialistas calificados. La influencia de DBT2, SM o ambos sobre el riesgo de ACV se determinó mediante el modelo de regresión de Cox y se calcularon parámetros tales como prevalencia, riesgo atribuible y riesgo relativo (RR).

Resultados

Un total de 4 019 individuos habían participado del Framingham Offspring Study pero 1 791 fueron excluidos para este análisis por ser menores de 50 años, en tanto que otros 131 fueron excluidos por haber presentado anteriormente ACV o por ausencia de datos relacionados con factores de riesgo. Así, resultaron evaluables 2 097 participantes (1 059 hombres). Cinco por ciento del total presentó DBT2, 22% SM y 5%, ambos. Se observó un mayor porcentaje de varones portadores de DBT2 (7% vs. 3% de las mujeres), de SM (24% vs. 20%) y de ambos (6% vs. 5%).

Para el total de los participantes, la prevalencia de aumento de la circunferencia de la cintura fue de 30.8%, de hipertrigliceridemia: 31.4%, de niveles disminuidos de HDLc: 42.4%, de HTA: 67.1% y de hiperglucemia: 6.6%; en tanto que quienes no presentaban diagnóstico de DBT2 mostraron una prevalencia de HTA de 94%, descenso de los niveles de HDLc de 89%, hipertrigliceridemia 77%, aumento de la circunferencia de la cintura 69% e hiperglucemia 17%.

Durante los 14 años de seguimiento, 7.1% de los varones y 5.3% de las mujeres presentaron ACV (sólo 4 de estos eventos fueron hemorrágicos). El RR para ACV de los individuos con DBT2 y SM fue de 3.28; en tanto que el RR de los portadores de SM sólo fue de 2.10, mientras que para DBT2 sólo fue de 2.47.  
  
Se pudo demostrar un mayor riesgo atribuible (en especial, en mujeres) para la aparición de ACV al comparar DBT2 con SM, y pareciera que el SM por sí solo sería responsable de la mayoría de los ACV de la población en comparación con la DBT2 sola (12% vs. 6% en hombres y 27% vs. 5% en mujeres).  

Discusión

Diversos componentes del SM que podrían considerarse determinantes de un estado prediabético se han asociado con un mayor riesgo de ACV, aunque aún no se ha establecido un nexo entre SM como tal, hiperinsulinemia y riesgo de ACV. Si la DBT2, en comparación con el SM, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y ACV, el impacto del SM es tal que en términos cuantitativos es el responsable de muchos más episodios de ACV que la DBT.

Las conclusiones del análisis de los datos obtenidos de este estudio pueden adolecer de limitaciones y no ser extrapolables a otros grupos poblacionales, dado que el Framingham Offspring Study (fuente de la muestra utilizada en la presente investigación) incorporó individuos de raza blanca, y la prevalencia de SM y el riesgo de ACV presentan variaciones raciales.     

De la misma manera y debido al número limitado de complicaciones –en este caso, ACV– es que no se ha podido establecer una relación entre SM y algún subtipo particular de ACV. Sin embargo, el SM se asociaría con aterotrombosis y la consiguiente aparición de infartos cerebrales.

Dado que las evidencias avalarían que el tratamiento de los factores de riesgo reduce notablemente el riesgo de ACV, la corrección de la resistencia a la insulina, la HTA y la dislipidemia constituirían las bases donde se asientan estos esfuerzos. El empleo de tiazolidinedionas podría ser beneficioso, porque la utilización de la glucosa y reducen el riesgo cardiovascular.

El control de la dislipidemia puede reducir el riesgo de macroangiopatía en pacientes con DBT y esto debería tenerse presente, puesto que hasta ahora los esfuerzos principales en este sentido se han centrado en el control de la glucemia. No obstante, esta tendencia ha logrado mejorar las complicaciones microangiopáticas, aunque no las anteriores. 
     
Dado que la enfermedad vascular ateromatosa o el ACV es principalmente secundario a SM y no a la DBT2, según los autores, los esfuerzos de los sistemas de salud deberían centrarse en la instauración y divulgación de medidas preventivas en los pacientes con estados prediabéticos y en individuos con evidencias de SM,  aun antes de la aparición de la DBT2.  
 

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