Alopecia androgénica femenina: ¿sabemos diagnosticarla y tratarla?

La alopecia androgenética femenina (AAF) es la causa más común de pérdida de cabello en mujeres. La prevalencia de esta afección es del 3-12 % en mujeres de ascendencia europea de 20 a 30 años; 14-28 % hacia los 50 años y 56 % en >70 años. 

En la alopecia androgénica masculina y femenina se observa la miniaturización progresiva del folículo piloso, una fase anágena (de crecimiento) acortada y otra, latente prolongada. El cabello del cuero cabelludo se organiza en unidades foliculares de 2-4 pelos terminales (diámetro >60 μm) y 1-2 pelos vellosos (diámetro <30 μm), con un grado de miniaturización específico para cada pelo. En la unidad folicular afectada. este proceso es variable en el calibre, la longitud y el número de pelos.

La AAF se manifiesta como una disminución de la densidad capilar con un patrón de acentuación central o frontal difuso, pero sin calvicie. La rara manifestación de alopecia femenina, que imita a la alopecia masculina, suele estar relacionada con una marcada hiperandrogenemia y, si se acompaña de virilización, se debe sospechar un tumor.

La AAF puede manifestarse por primera vez entre la pubertad y el final de los 20 años (alopecia femenina de inicio temprano) o desde finales de los 40 hasta la menopausia (alopecia femenina de inicio tardío). En cambio, la alopecia masculina es genéticamente determinada y andrógeno-dependiente.

En este proceso, las causas de la AAF parecen ser más complejas, involucrando factores hormonales, genéticos y ambientales. La sensibilidad folicular a los andrógenos, tanto en la alopecia androgénica masculina como femenina, parece estar relacionada con una mayor expresión del receptor de andrógenos y de la 5α-reductasa en el cuero cabelludo afectado. La 5α-reductasa convierte la testosterona en dihidrotestosterona, un andrógeno más potente y más afín al receptor. En los folículos genéticamente sensibles, la unión del andrógeno al receptor de andrógenos ligado al cromosoma X, estratégicamente ubicado en la papila dérmica folicular, conduce a menor proliferación de células de la papila dérmica y de la matriz, estrechamente alineadas, que forman el tallo capilar.

Los signos de hiperandrogenismo son comunes en mujeres con AAF, especialmente en aquellas con inicio temprano. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con AAF no presentan evidencia bioquímica de hiperandrogenemia.

En mujeres que toman antiestrógenos se desarrolla un fenotipo de alopecia femenina indistinguible de la alopecia femenina natural. Se han observado asociaciones entre la alopecia de patrón femenino y los polimorfismos de los genes CYP19A1 y ESR2, que codifican la aromatasa y el receptor diana del estrógeno, respectivamente. Dado que la relación de los andrógenos con el fenotipo de la alopecia de patrón femenino es compleja y que pueden influir factores independientes de los andrógenos, el término «alopecia de patrón femenino» ha sustituido en gran medida a «alopecia androgénica o androgenética», en lo que respecta a las mujeres.

La AAF se distingue por la densidad capilar en la zona central o frontal del cuero cabelludo (o en ambas) y la preservación general del cabello en la región occipital. Las zonas parietal y bitemporal también pueden estar afectadas.

La evaluación tricoscópica muestra variación del diámetro del tallo capilar y preservación de los orificios foliculares, lo que confirma la presencia de unidades foliculosebáceas intactas y un proceso potencialmente reversible. Comúnmente, en la AAF de inicio tardío se observa atriquia focal (áreas sin pelo de 2-4 mm). En casos avanzados de alopecia androgénica, la caída del cabello puede reflejar el período de latencia prolongado tras la caída del cabello o la pérdida de folículos observada en la biopsia del cuero cabelludo. No hay inflamación clínica a menos que el paciente presente otra afección del cuero cabelludo.

El diagnóstico diferencial de la AAF incluye tipos de alopecia reversible y alopecia cicatricial (con cicatrices). El efluvio telógeno, caracterizado por antecedentes de aumento de la caída del cabello y disminución difusa de la densidad capilar, se asocia con el aumento reversible del porcentaje de cabello en la fase telógena. En la AAF puede haber efluvio telógeno crónico.

La alopecia fibrosante frontal es actualmente el tipo más común de alopecia cicatricial. Se manifiesta en mujeres blancas posmenopáusicas como retroceso de las líneas de implantación del cabello anterior y parietal, eritema perifolicular, pérdida de los orificios foliculares y las cejas, cada uno de los cuales puede aparecer de forma independiente y en cualquier orden temporal. La alopecia fibrosante con distribución en patrón es un tipo de alopecia cicatricial que aparece específicamente en áreas del cuero cabelludo donde se produce la alopecia de patrón.

Si se sospecha AAF, la biopsia de cuero cabelludo de 4 mm ayudará a confirmar el diagnóstico y puede proporcionar información sobre la densidad folicular. Los hallazgos histológicos típicos son disminución de la proporción cabello anágeno/cabello telógeno, y cabello terminal/vello. Un infiltrado linfohistiocítico en el infundíbulo o el istmo (parte superior) del folículo está presente en aproximadamente el 70 % de las muestras de biopsia, lo que plantea la potencial relevancia de la microinflamación en la pérdida de cabello de patrón femenino.

Los análisis de sangre permiten evaluar la androgenemia en personas con signos de hiperandrogenismo. El hemograma completo, la ferremia, el nivel de vitamina D y el perfil tiroideo pueden identificar los principales factores que podrían afectar la regeneración del cabello.

La elección del tratamiento inicial depende del potencial reproductivo de la paciente y de la anticipación de un embarazo en un futuro próximo, las afecciones coexistentes, incluido el hiperandrogenismo y los antecedentes de cáncer de mama. La mayoría de los tratamientos para la AAF no han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo.

• Minoxidil

Los únicos tratamientos para la AAF aprobados por la FDA son la solución tópica de minoxidil al 2 %, 2 veces/día, y la espuma tópica de minoxidil al 5 %, 1 vez/día. Ambos tratamientos resultaron en crecimiento del cabello en >50 % de los participantes en un ensayo controlado de 48 semanas.

Para la AAF, se usa una solución tópica de minoxidil al 5 %, 2 veces/día. El minoxidil se convierte en su metabolito activo, el sulfato de minoxidil, mediante la sulfotransferasas en la piel, las plaquetas y el hígado. No está claro si el mecanismo por el cual el sulfato de minoxidil revierte el proceso de miniaturización está relacionado con la apertura de canales de potasio sensibles a ATP, prostaglandinas, aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, activación de la vía β-catenina-Wnt, o regulación negativa del receptor de andrógenos en las papilas dérmicas foliculares.

Los efectos secundarios comunes incluyen caída transitoria del cabello (signo positivo de transición de la fase telógena a la fase anágena, que también se observa con el minoxidil oral), dermatitis irritativa o de contacto e hipertricosis facial.

El uso concomitante de microagujas o terapia con luz de baja intensidad puede aumentar la eficacia del minoxidil tópico.

El minoxidil oral se absorbe rápidamente y, mediante vasodilatación periférica, puede disminuir la presión arterial y posiblemente aumentar la frecuencia y contractilidad cardíacas como compensación, alcanzando estos efectos su punto máximo entre 1-2 horas después de la administración de la dosis. Aunque en la mayoría de las personas las dosis bajas de minoxidil oral no tienen un efecto importante sobre la presión arterial, las mujeres pueden beneficiarse al comenzar con una dosis ≤1,25 mg/día, aumentándola lentamente siempre que no se presenten efectos secundarios inaceptables. Se ha informado edema periférico e hipertricosis, que pueden manifestarse después de 2-4 meses de tratamiento de modo dosis dependiente, en el 1,1 % y el 15,1 % de los pacientes, respectivamente. 

• Inhibidores de la 5α-reductasa

Tanto la isoenzima 5α-reductasa tipo 1 como tipo 2 están presentes en el folículo piloso. Existen 2 inhibidores de la 5α-reductasa aprobados por la FDA: finasterida, que inhibe principalmente la isoenzima 5α-reductasa tipo 2, y la dutasterida, que inhibe las 2 isoenzimas. Ninguno de los dos tratamientos está aprobado por la FDA para ser usado en mujeres. Un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de 137 mujeres posmenopáusicas con AAF a moderada diagnosticada clínicamente, con estratificación según la terapia hormonal sustitutiva, no mostró diferencias significativas entre finasterida en una dosis de 1 mg y placebo, en el recuento de cabello, evaluación de la respuesta al tratamiento por parte de la paciente o del investigador, ni en los resultados de la biopsia del cuero cabelludo.

Los informes de efectos secundarios en mujeres que reciben finasterida son poco frecuentes, pero incluyen disminución de la libido, cefaleas, mareos, trastornos gastrointestinales, depresión, aumento del vello corporal, sequedad cutánea, aumento de las enzimas hepáticas y menstruaciones irregulares. Los problemas de seguridad asociados con la dutasterida en mujeres parecen ser similares a los de la finasterida, pero debido a la larga vida media de la dutasterida, su uso se reserva para mujeres sin potencial reproductivo.

La finasterida tópica puede ofrecer mayor nivel de seguridad en comparación con la finasterida oral, ya que algunos datos sugieren aumentos similares en el recuento de cabello, pero niveles plasmáticos de finasterida más bajos y una menor reducción en los niveles séricos de dihidrotestosterona con la finasterida tópica comparada con la oral.

Dado que la feminización de un feto masculino es posible si se toma un inhibidor de la 5α-reductasa o un antiandrógeno durante el embarazo, se recomiendan medidas anticonceptivas para las mujeres en edad fértil.

• Antiandrógenos

Los antiandrógenos flutamida, bicalutamida y espironolactona han demostrado ser eficaces para la AAF, pero faltan ensayos clínicos multicéntricos, prospectivos y aleatorizados. La flutamida y la bicalutamida son antiandrógenos no esteroideos que parecen ser más eficaces para la AAF que la espironolactona o la finasterida. Sin embargo, son genéricos.

Generalmente, no se consideran tratamientos de primera línea para esta afección, debido al potencial de toxicidad hepática fatal, que es mayor con flutamida. Se ha reportado que la flutamida es eficaz en dosis de 62,5 a 250 mg/día, con efectos secundarios gastrointestinales, piel seca, disminución de la libido y efectos tóxicos hepáticos. La bicalutamida tiene una vida media más larga que la flutamida, lo que permite administrarla 1 vez/día. La espironolactona es un antiandrógeno esteroideo y antagonista de la aldosterona que afecta el crecimiento del cabello al interferir con la producción o secreción ovárica de andrógenos y mediante la acción androgénica periférica.

Las posibles reacciones adversas asociadas a la espironolactona incluyen sensibilidad mamaria, menstruación irregular, hiperpotasemia, poliuria, hipotensión ortostática y aturdimiento o vértigo. Una dosis mínima de espironolactona (100 mg/día) parece ser necesaria para la eficacia en la AAF.

Los antiandrógenos tópicos para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina y femenina se encuentran actualmente en ensayos clínicos. La crema al 2 %, la espuma y el champú de ketoconazol, un antifúngico imidazol aprobado por la FDA para infecciones fúngicas superficiales, tiña versicolor y dermatitis seborreica, también tienen propiedades antiandrogénicas.

• Plasma rico en plaquetas

Uno de los tratamientos más utilizados para la AAF es el plasma rico en plaquetas, que puede aumentar la eficacia de los medicamentos para el crecimiento del cabello o ser una opción terapéutica alternativa. Muchos estudios monocéntricos han mostrado un aumento del diámetro o la densidad del tallo capilar (o ambos) en comparación con el nivel basal.

Existe consenso general en que se necesitan al menos 3 tratamientos con plasma rico en plaquetas, administrados con un mes de diferencia, para determinar la eficacia, y que los tratamientos continuos son necesarios para mantener la respuesta.

• Alopecia androgénica femenina en supervivientes de cáncer de mama

En estos casos, el minoxidil (tópico o en dosis bajas por vía oral) es una terapia de primera línea eficaz. Con base en estudios a gran escala, la espironolactona se considera un tratamiento de bajo riesgo en supervivientes de cánceres con receptores de estrógeno positivos, mientras que los inhibidores de la 5α-reductasa y otros antiandrógenos deben evitarse en este grupo de pacientes hasta que se disponga de más datos de seguridad.

La fototerapia de baja intensidad, la microaguja, el tratamiento con láser fraccional no ablativo y los trasplantes capilares son tratamientos adicionales razonables en esta población.