Actualización en neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) afecta especialmente a grupos vulnerables, como los niños menores de 5 años, los ancianos, las personas con múltiples comorbilidades y los inmunocomprometidos. Sin embargo, con el tiempo, la epidemiología de la neumonía ha cambiado.

Los malos resultados están relacionados con la gravedad de la infección, las características del paciente y las comorbilidades, y la virulencia y las características de resistencia del patógeno. La evidencia indica que la neumonía debe considerarse una enfermedad multisistémica con potencial para causar secuelas tanto agudas como crónicas.

Aunque la NAC es causada principalmente por bacterias, la implementación de pruebas de diagnóstico molecular sugiere que virus respiratorios como la influenza, el virus sincicial respiratorio (VSR) y el SARS-CoV-2 también causan NAC con frecuencia.

A nivel mundial, la NAC sigue siendo una enfermedad infecciosa común, con una incidencia de 1,2 a 1,4 casos por cada 1000 personas al año. La epidemiología de la NAC varía según la región geográfica y está influenciada por la edad, la demografía, los factores socioeconómicos, los cambios en los patógenos y la implementación de los esquemas de vacunación.

La epidemia del VIH, la mayor carga de tuberculosis y la baja cobertura de vacunación aumentan el riesgo de neumonía, hospitalización y muerte, especialmente en poblaciones más jóvenes.

El aumento del número de personas inmunocomprometidas en las últimas dos décadas ha tenido un impacto importante en la epidemiología de la neumonía. Si bien este aumento es multifactorial, los tres factores principales son el aumento de las tasas de supervivencia al cáncer, el aumento de los receptores de trasplantes de órganos y el mayor uso de fármacos inmunosupresores.

Se han descrito diversos factores de riesgo para la neumonía en la población adulta. Poblaciones específicas, como los adultos mayores (≥ 65 años) con múltiples comorbilidades tienen un mayor riesgo de padecer NAC.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 29 estudios observacionales identificó los siguientes factores de riesgo relacionados con el huésped para la neumonía:

• Edad.
• Tabaquismo.
• Estado nutricional deficiente.
• Mala salud bucal.
• Neumonía previa.
• Uso de fármacos inmunosupresores.
• Uso de esteroides orales.
• Uso de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2. 

Las comorbilidades más frecuentemente asociadas con un mayor riesgo de neumonía incluyen enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, la enfermedad cardiovascular crónica, la enfermedad cerebrovascular, la demencia, la diabetes mellitus y el cáncer.

La inmunosupresión también influye en el riesgo de neumonía. El aumento de supervivientes de cáncer, trasplantes y el uso de fármacos inmunosupresores ha incrementado el número de personas inmunodeprimidas en la población. 

La gravedad de la enfermedad se evalúa principalmente mediante el criterio clínico, apoyado por el uso de escalas de gravedad, como el Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI por su sigla en inglés) y la puntuación CURB-65, que predicen el riesgo de mortalidad. Sin embargo, estas puntuaciones de gravedad tienen una utilidad limitada para identificar a los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

En el caso de pacientes inmunocomprometidos, la decisión debe basarse en el criterio clínico, ya que no se han definido umbrales de gravedad específicos. La gravedad de la NAC y la evolución clínica de los pacientes durante la hospitalización inicial afectan la supervivencia a corto y largo plazo.

Las recomendaciones de la guía de la Sociedad Americana de Toxicología/Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (ATS/IDSA) para el ingreso en la UCI siguen siendo el uso de los criterios diagnósticos menores y mayores propuestos en 2007 para definir a los pacientes con NAC grave. Los criterios mayores identifican a los pacientes que requieren cuidados intensivos inmediatos, mientras que los criterios menores identifican a los pacientes con mayor probabilidad de requerir cuidados intensivos y beneficiarse de una terapia más agresiva o una observación más cercana.

La NAC grave sigue siendo la razón más importante para el ingreso en la UCI. Los pacientes de edad muy avanzada con múltiples comorbilidades tienen un mayor riesgo de neumonía grave y se ha informado que entre el 10 % y el 20 % de los pacientes con NAC presentan una condición clínica asociada a inmunosupresión.

Varios patógenos pueden causar neumonía, pero Streptococcus pneumoniae y los virus respiratorios son los más frecuentes. Estudios observacionales de Estados Unidos muestran que los virus respiratorios son la causa más frecuente de NAC, con una disminución en la incidencia de S. pneumoniae atribuida a la introducción de los esquemas de vacunación antineumocócica y a la disminución de la tasa de tabaquismo desde 2000. Por el contrario, estudios europeos siguen identificando a S. pneumoniae como el principal agente etiológico.

Los virus respiratorios se identifican en el 10-20 % de todos los adultos hospitalizados con NAC que tienen un diagnóstico microbiológico establecido. En la NAC grave, los virus respiratorios se identifican en el 15-45 % de los casos. Los virus más frecuentes identificados en la NAC son el virus de la influenza A/B, el VRS, el rinovirus, el virus de la parainfluenza, el metapneumovirus, el adenovirus y los coronavirus.

El virus de la influenza se identifica en aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados con neumonía grave que requieren ingreso en la UCI. Entre estos, hasta el 50 % puede requerir ventilación mecánica, debido al síndrome de dificultad respiratoria aguda y la tasa de mortalidad puede alcanzar el 25 %.

Otra complicación relacionada con la neumonía viral es la sepsis, que se reporta en el 19 % de los pacientes con NAC ingresados ​​en la UCI. Los eventos cardíacos son otra complicación reportada en la neumonía grave por influenza.

Patógenos resistentes a los antibióticos o patógenos PES (PES es un acrónimo de Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)) se identifican en una pequeña proporción (6 %) de los casos de NAC.

Se han desarrollado varias escalas para identificar patógenos resistentes a los antibióticos. Un ejemplo es la escala validada de Resistencia a los Fármacos en la Neumonía (DRIP por su sigla en inglés). Esto incluye el uso previo de antibióticos, la residencia en un centro de cuidados a largo plazo, la alimentación por sonda y la infección previa por un patógeno resistente a los medicamentos (en el último año) como factores de riesgo mayores (con una puntuación de 2 puntos cada uno), y la hospitalización (en los últimos 60 días), la enfermedad pulmonar crónica, el mal estado funcional, la supresión del ácido gástrico, el cuidado de heridas y la colonización por SARM (en el último año) como factores de riesgo menores (con una puntuación de 1 punto cada uno). Un paciente se considera de alto riesgo de patógenos resistentes a los medicamentos si tiene una puntuación DRIP ≥ 4 puntos.

Otra herramienta es la puntuación PES, que categoriza a los pacientes según factores de riesgo en tres categorías (≤ 1 punto, 2-4 puntos y ≥ 5 puntos), lo que indica un riesgo bajo, medio y alto de infección, respectivamente, por patógenos PES. Las puntuaciones para cada variable incluida en la puntuación PES son las siguientes: 1 punto para edad de 40 a 65 años y sexo masculino; 2 puntos para edad mayor de 65 años, uso previo de antibióticos, trastornos respiratorios crónicos y alteración del estado de conciencia; 3 puntos para insuficiencia renal crónica; y -1 punto si había fiebre al inicio.

Las guías clínicas para el manejo de la NAC recomiendan iniciar la terapia antimicrobiana empírica en función de la gravedad de la infección y la presencia de factores de riesgo para patógenos resistentes a los antibióticos.

En pacientes con neumonía grave, los estudios muestran que el uso de un β-lactámico más un macrólido puede reducir la duración de la estancia hospitalaria junto con la mortalidad intrahospitalaria, en la UCI y a largo plazo.

En pacientes hospitalizados con virus de la influenza documentado, las guías actuales recomiendan el uso de un agente antigripal, como oseltamivir, independientemente de la duración de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia muestra que el beneficio de oseltamivir es mayor durante las primeras 48 horas del inicio de la infección. Por lo tanto, en pacientes con alta sospecha de influenza, se debe iniciar la terapia antiviral mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas.

El oseltamivir es el tratamiento de primera línea para la infección grave por influenza y en pacientes con riesgo de complicaciones. Es activo contra los virus de la influenza A y B, pero no contra otros virus respiratorios. Iniciar el tratamiento dentro de los 2 días posteriores al inicio de los síntomas o la hospitalización parece ser lo más eficaz, aunque aún pueden observarse beneficios cuando el tratamiento se inicia hasta 4-5 días después del inicio de los síntomas. 

Los tratamientos actuales para el SARS-CoV-2 incluyen antivirales como remdesivir, nirmatrelvir y ritonavir, y molnupiravir, así como terapia adyuvante con corticosteroides. En diciembre de 2022, la FDA aprobó el tratamiento para el SARS-CoV-2 el uso de emergencia de paxlovid, una combinación patentada de nirmatrelvir y ritonavir, para el tratamiento oral de la enfermedad COVID-19 de leve a moderada en pacientes de 12 años o más que pesaban al menos 40 kg y presentaban un alto riesgo de desarrollar COVID-19 grave. La evidencia muestra que el remdesivir es más eficaz contra la COVID-19 en pacientes con enfermedad temprana que no requieren ventilación mecánica ni oxigenación por membrana extracorpórea. La ribavirina y el palivizumab se utilizan para tratar la infección grave por VRS.

En cuanto al uso de corticosteroides en la NAC grave, la guía ATS/IDSA de 2019 desaconseja su uso rutinario, ya que la evidencia disponible de metaanálisis en el momento de su redacción no demostró de forma consistente beneficios en la mortalidad. Guías publicadas más recientemente para la NAC grave recomiendan el uso de corticosteroides en presencia de shock.

La vacunación sigue siendo la principal estrategia para prevenir la neumonía. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda la vacunación antineumocócica para adultos en riesgo de 18 años o más.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan que todas las personas mayores de 6 meses reciban la vacuna contra la influenza. Sin embargo, esta vacuna es especialmente importante para las personas con mayor riesgo de complicaciones graves, quienes viven con o cuidan a personas con mayor riesgo de complicaciones graves, y todas las personas que trabajan en el sector sanitario. En los países europeos, se recomienda la vacuna contra la influenza para los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas, los adultos mayores, las personas con comorbilidades crónicas, las personas que viven en residencias de ancianos y los trabajadores sanitarios.

El 23 de octubre de 2024, el ACIP recomendó la vacuna contra la COVID-19 para adultos de 65 años o más, y para personas de entre 6 meses y 64 años con inmunosupresión moderada o grave de al menos 2 meses de duración.

El ACIP recomienda la vacunación contra el VRS para todos los adultos de 75 años o más, así como una dosis única de la vacuna para las personas de entre 60 y 74 años con factores de riesgo para enfermedad grave. Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad grave por VSR incluyen comorbilidades crónicas, como enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y enfermedad neurológica, así como inmunosupresión, fragilidad, edad avanzada y residencia en un hogar de ancianos. 

La NAC sigue siendo la principal causa infecciosa de muerte en todo el mundo. Streptococcus pneumoniae y los virus respiratorios siguen siendo los principales patógenos identificados en la neumonía. Los patógenos resistentes a los medicamentos son poco comunes en la población general, pero se presentan con mayor frecuencia en los adultos mayores.

La neumonía por influenza tiene características clínicas diferentes y un manejo más complejo en la población mayor. La mortalidad general sigue siendo alta a pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con NAC grave, especialmente en aquellos que requieren ventilación mecánica invasiva.

Las vacunas son una herramienta importante para prevenir la neumonía.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa