Actualización en Asma

Durante el año 2005 las publicaciones sobre asma bronquial han enfocado sus actualizaciones en las diferentes poblaciones, los fenotipos que permitan identificar factores de riesgo y en la predisposición genética para el desarrollo de asma. Se han evaluado la utilidad de los marcadores, especialmente el óxido nítrico exhalado, no solo como predictor de empeoramiento del asma sino también como herramienta estratégica de tratamiento.

Los investigadores continúan explorando medios para evaluar componentes dominantes del asma como por ejemplo la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea así como la remodelación en niños muy pequeños.

Epidemiología del asma y diferentes fenotipos

Se ha explorado la asociación existente entre la función pulmonar en la niñez temprana y los diferentes fenotipos de sibilancias (ej. transitorios, persistentes y de comienzo tardío) con ciertos hallazgos que contrastan con los datos obtenidos por el grupo de Tucson (Estudio respiratorio en niños, F. Martinez).

En el estudio de Fernando Martinez los sibilantes transitorios tenían flujos aéreos más bajos (Vmax FRC) comparados con los pacientes que nunca habían sibilado permaneciendo así hasta la edad de 6 años.

Los niños sibilantes persistentes tuvieron una función pulmonar en la infancia similar a los que nunca habían sibilado, pero a la edad de 6 años habían desarrollado un mayor compromiso de la función pulmonar comparado con los que nunca habían sibilado. Los pacientes con sibilancias de comienzo tardío no mostraron alteraciones en la medición de los flujos aéreos.

Observaciones más recientes en muestras menores han revelado adicionales comprensiones a estas asociaciones. Turner y colaboradores encontraron una función pulmonar reducida en su cohorte de sibilantes persistentes, ya presente en niños de 1 mes de vida, mientras que los sibilantes transitorios de su estudio tenían flujos aéreos similares a los que nunca habían sibilado.

Del trabajo “The National Asthma Campaign Manchester Asthma and Allergy Study” tanto los sibilantes transitorios como los persistentes tenían una función pulmonar reducida a la edad de 3 años y 5 años comparado con los que nunca sibilaron, siendo los sibilantes persistentes los de peor función pulmonar comparados con otros grupos.

Entre los niños que habían sibilado a la edad de 3 años, análisis de multivarianza indicaron que el  aumento de la resistencia específica de la vía aérea y la sensibilización de los niños fueron predictores significativos de sibilancias persistentes. No se encontró asociación entre la función pulmonar a la edad de 3 años y comienzo tardío de las sibilancias en los niños.
Es confuso porque una discrepancia en las relaciones entre la función pulmonar y los fenotipos de sibilancias existe entre estudios.

Estudios recientes indican que los sibilantes persistentes presentan la función pulmonar con mayor deterioro desde la niñez temprana hasta los años preescolares.
Posibles explicaciones se basan en las propiedades de las vías aéreas o variables de coordinación de la lesión a la vía aérea, la cual puede estar relacionada a diferencias en las características de la cohorte.

Los fenotipos aportados como nunca sibilantes, sibilantes transitorios, sibilantes de comienzo tardío y sibilantes persistentes por el estudio de Tucson revelaron que menos de un cuarto de los que nunca sibilaron y sibilantes transitorios desarrollaron sibilancias en la adolescencia y que los sibilantes de comienzo tardío y los persistentes fueron más de tres veces más propensos a continuar sibilando, comparado con los que nunca sibilaron.
En la adolescencia, los sibilantes persistentes y los de comienzo tardío continuaron siendo más atópicos que los que nunca sibilaron y los sibilantes transitorios.
Con relación a los que nunca sibilaron, los sibilantes transitorios y los persistentes continuaron presentado flujos aéreos menores, pero no se detectaron deficiencias progresivas en la función pulmonar en la edad escolar.

Sin embargo un subgrupo de niños con limitación progresiva al flujo aéreo fue identificado independientemente del uso de corticosteroides inhalatorios (CI).
En forma similar la función pulmonar se deterioró en niños con asma moderada a severa hasta la adultez.

Nuevos factores de riesgo

Trabajos publicados han detectado nuevos factores que pueden contribuir a la aparición de asma y sibilancias especialmente en la niñez.
El aporte de vitamina E durante el embarazo se ha asociado con la aparición temprana de sibilancias en la niñez, en ausencia de resfríos y eccemas en niños de madres atópicas.
La exposición prenatal incluso en la dieta materna podría modular una susceptibilidad inmune al asma y la alergia.

El trabajo “The National Asthma Campaign Manchester Asthma and Allergy Study” encontró que ciertas variables del comportamiento psíquico en las etapas tempranas de la vida, como los problemas de atención y la hiperactividad, preceden el desarrollo de sibilancias de comienzo tardío y podrían inclusive estar ligadas a su desarrollo.
Similares relaciones fueron encontradas en pacientes adultos con asma como por ejemplo trastornos de pánico y episodios de ansiedad en la niñez temprana fueron sugeridos como predictores de futuros cuadros de asma.

La asociación entre el comportamiento y el asma no es probablemente un fenómeno puro de causa-efecto (ej. la ansiedad puede ser gatillada por la severidad del asma y por los medicamentos) pero puede ser causado tanto por correlaciones compartidas fisiológicas o inmunológicas (ej hiperventilación) o factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de cada condición (ej ansiedad en la niñez temprana, estrés, historia familiar de alergias, cigarrillo).

El estudio de sueño y salud en niños de Cleveland confirmó la alta prevalencia de sibilancias y asma en niños escolares obesos y aquellos con alteraciones respiratorias durante el sueño tienen un relativo impacto en esta asociación.
Del estudio “Dunedin multidisciplinary Health and Development” se encontró una asociación entre obesidad y asma y atopía, específica para el sexo femenino, estimando que el 28% de la incidencia de asma en mujeres mayores de 9 años podría deberse al aumento del índice de masa corporal.

La historia paterna de asma ha demostrado ser un importante determinante en la reactividad de la vía aérea, independientemente de otros factores. Su influencia sobre la reactividad de la vía aérea en niños con asma leve a moderada persiste durante el tiempo.
Aunque especulativa, esta asociación puede relacionarse a genes- reactividad de vía aérea específicos que son expresados preferentemente a través del sexo.
Si bien la hiperreactividad, la baja función pulmonar y la historia familiar/personal de atopía están asociadas con las sibilancias en la niñez tanto en varones como mujeres, hay variables que influyen en el desarrollo  de sibilancias de comienzo en la adolescencia en forma diferente entre varones y mujeres.

Mientras que hábito de fumar durante el embarazo y la atopía fueron predictores significativos de sibilancias en la adolescencia en varones, cambios en el índice de masa corporal predicen sibilancias en las mujeres adolescentes. En contraste el tener un perro desde edades tempranas protegió contra la aparición de sibilancias de comienzo en la adolescencia, pero esto sólo se vio en mujeres.

Asma y exposición medioambiental

Investigaciones sobre la asociación entre infecciones o exposición al humo del cigarrillo y asma han proporcionado provocativas observaciones.
Hay ahora buena evidencia de que la bronquiolitis severa por virus sincicial respiratorio en la infancia es un fuerte factor de riesgo no solo para presentar asma sino también para alergia, aun en la adolescencia. 

Los mecanismos involucrados en la infección por Clamidia pneumoniae y las implicancias de su hallazgo en la vía aérea de individuos con asma son también inciertos. Dos estudios pediátricos han reportado un  aumento de la prevalencia de C. pneumoniae en el tracto respiratorio bajo de niños con asma, presentando asociaciones opuestas con la atopía.
La exposición pasiva al humo del cigarrillo se ha relacionado con sibilancias y severidad de asma en la niñez.

Un estudio de niños sanos expuestos al humo del cigarrillo sugiere que las sibilancias se relacionan más a los efectos sobre el calibre de la vía aérea, que al aumento de la reactividad bronquial.

Hay evidencia creciente que la exposición al humo del cigarrillo en la niñez temprana puede estar relacionada con la enfermedad de comienzo tardío.

Del estudio “Dunedin multidisciplinary Health and Development” el fumar cigarrillos durante el embarazo estuvo asociado con sibilancias de comienzo en la adolescencia en varones.
En otro estudio aproximadamente un cuarto de los episodios de asma de comienzo en la adultez podrían estar relacionados con la exposición al humo del cigarrillo durante la niñez.
Es posible que ese umbral se alcance antes que los cambios de la vía aérea se manifiesten como síntomas o que las interacciones con otros factores genéticos o medioambientales sean requeridos. En forma similar a la exposición al humo del cigarrillo, los polutantes ambientales como dióxido nitrógeno y ozono componentes primordiales de la polución aérea, han sido asociados a un empeoramiento del asma y exacerbaciones.

Aplicaciones de marcadores biológicos en el asma pediátrica

Actualmente se encuentran estudios no sólo en adultos sino también en niños que apoyan la utilización de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) y la detección de eosinófilos en el esputo como una herramienta que permite predecir la pérdida de control del asma luego de una reducción de la dosis de los corticoides inhalatorios.
En el primer estudio pediátrico que integró la medición de FENO en el algoritmo de tratamiento, se pudo mejorar en forma importante el nivel de reactividad bronquial basados en los niveles de FENO, siendo esta medición más sensible que el manejo en base a los síntomas.

Remodelación en el asma pediátrica

La evaluación de la inflamación y el remodeling de la vía aérea en niños pequeños continúa siendo un verdadero desafío.

Los niños menores de 2  años con cuadros severos de sibilancias y/o tos y reducción de la conductancia específica de la vía aérea y reversibilidad al broncodilatador no presentaron evidencias de inflamación eosinofílica o engrosamiento de la membrana basal reticular epitelial en la biopsia que sugiriera una remodelación, comparados con los sujetos control y con sujetos con asma establecida.

Estos hallazgos sugieren que 1) los niños pequeños sintomáticos con limitación al flujo aéreo no necesariamente presentan una remodelación estructural o una inflamación eosinofílica y 2) La terapia con corticoides inhalatorios podría tener limitados beneficios dado la falta de inflamación eosinofilica de la vía aérea.

Tratamiento del asma pediátrica

No todos lo pacientes con asma van a responder en forma uniforme a los medicamentos disponibles.

El estudio “The childhood asthma Research and Educational Network” evaluó características que determinaban las diferentes respuestas de niños con asma leve a moderada frente a los corticoides inhalatorios o a los antagonistas del receptor de leucotrienos (montelukast). Más de la mitad de los niños no presentaron mejoramiento de la función pulmonar frente a ninguna de las dos drogas, mientras que el 23%, el 5% y el 17% mostraron respuestas favorables a los corticoides inhalatorios, al montelukast o a ambos, respectivamente.

Las guías clínicas han recomendado el tratamiento par niños pequeños en base a la persistencia de los síntomas y el riesgo de atopía.

Sin embargo muchos niños presentan “episodios” mucho tiempo antes de desarrollar síntomas persistentes.

Hay un grupo de niños que va a responder a los corticoides inhalatorios y un subgrupo de sibilantes recurrentes con procesos inflamatorios diferentes, que no son sensibles a los corticoides. Los niños preescolares con episodios de sibilancias intermitentes asociadas a infecciones virales podrían responder a la terapia con antagonistas del receptor de leucotrienos. Sin embargo se requieren estudios adicionales para determinar cuales niños se beneficiaran con dicha terapéutica.

En el grupo pediátrico se debería obtener una evaluación de los diferentes componentes del asma, incluyendo la hiperreactividad bronquial, la limitación al flujo aéreo y  la inflamación de la vía aérea.

La medición de la hiperreactividad bronquial en forma indirecta, utilizando el desafío con aire frío o aire seco, con medición de la resistencia específica de la vía aérea, puede ser una alternativa práctica frente a los desafíos farmacológicos en los niños pequeños.